Как психологи могут работать с телесными симптомами и расстройствами,
Как символизация помогает облегчить страдания,
Какое место занимает психологическая работа наряду с медицинской помощью,
Какую ценность обнаруживают люди в работе с психологом,- об этом разговор двух коллег – аналитических психологов.
Юлиана Пучкова: Как определяется понятие психосоматического – есть ли качественное явление, или это просто средний (количественный) диапазон, где психического и телесного влияния на состояние человека примерно поровну?
Мария Прилуцкая: Действительно, психосоматические взаимоотношения (т.е. связь и взаимовлияние души и тела) присутствует везде, в любой ситуации, в любом состоянии. И в психическом расстройстве, и в просто телесном заболевании. В разной пропорции там активны оба полюса. А есть такая особая зона, расположенная между классической соматической медициной, которая лечит болезни, связанные с реальными физическими факторами и повреждениями, и психиатрией, лечащей психические расстройства. Психосоматика вписывается в область между. А с точки зрения жалоб и запросов, в классическом варианте психолог начинает работать со взрослым пациентом, когда тот уже прошел какое-то количество медицинских обследований, которые показали, что нет тяжелой органической патологии, которая объясняла бы происходящее с его телом. Либо патология есть, но она не покрывает всего. Либо есть реальное заболевание, но оно сопровождается такими изменениями психическими, личностными, качества жизни, образа жизни, от которых человек страдает больше, чем от самого заболевания.
Например, аутоиммунное заболевание системная красная волчанка, когда человек вынужден соблюдать определенные ограничения, постоянно ложиться в больницу, и всегда есть риск прогрессирования этого расстройства, появления вторичных осложнений – собственно, чем она страшна, не самим фактом своего существования, а тем, что влечет нарушения, например, почек и других систем органов. При этом у человека сильный тревожный радикал, много страха, много бесконтрольности. Он может прийти и даже не жаловаться на болезнь как на причину обращения, не предъявлять этого, а жаловаться на психические сложности.Когда человек приходит и все-таки какое-то психосоматическое состояние предъявляет тем или иным образом, надо понимать, что оно само по себе прямо не может быть объектом работы. Потому что я не доктор, я не могу лечить болезнь, давать лекарства итд. Тогда вопрос: как можно психологически воздействовать, нужно ли и как понять эту ситуацию? Всегда мы должны иметь дело с психологическим запросом.
Например, если человек жалуется, что у него тяжелые сердечные боли, этот запрос должен быть как –то выражен психологическим языком. Что эти боли дают ему, значат для него? Например, он боится смерти, не может жить с этим страхом смерти. Или он не может ходить на работу, у него разваливается карьера и вообще построение жизненного плана. Другой пример – панические атаки, которые возникли у человека в ситуации, когда его должны резко повысить по службе. Причем очень тяжелые, приведшие его в стационар, и в сочетании с сильными телесными реакциями. И в итоге он не получает этого повышения. В такой ситуации тело с его реакциями и расстройствами выступает как инструмент, с одной стороны, для выявления этой проблемы (кризисного жизненного переживания), а с другой стороны, для оправдания того, что повышение не состоялось. Как если бы он заболел и именно из-за этого ничего не получилось, - а не по какой-то другой причине, например, из-за страха ответственности, боязни не оправдать возложенных на него надежд или ощущения своей некомпетентности.
То есть мы всегда должны перевести запрос телесный на язык психологический: что в связи с этим расстройством происходит не так в душе? Что не так с ощущением себя, мира, что человека беспокоит? А прямо сама болезнь не может быть объектом работы, особенно вначале.
Ю.П.: А бывают же и обратные ситуации, когда человек приносит психологический запрос, и только потом, на втором году терапии чуть ли не клещами из него вытягиваешь признание, что у него, оказывается, регулярные приступы удушья или кишечного расстройства. И тогда эта информация становится как бы последним звеном в работе, которое завершает картину и многое объясняет.
М.П.: Да, достаточно часто психологические сложности сопровождаются телесными и наоборот. Что касается моих взрослых пациентов, то на каком-то этапе работы (а иногда и все время) возникают довольно сильные телесные жалобы (заболевания или жалобы, по поводу которых они лечатся, получают помощь, вкладывают в них много энергии, - значимые явления). Я бы такую ситуацию различила на два пласта. Первый – это когда жалоба психологически очень понятна и терапевту, и клиенту. Ее довольно легко интерпретировать и вписать в какой-то контекст. Например, у женщины в ходе несчастного любовного романа возникает экзема, и проходит. В области сердца. Выглядела – по ее описанию – как если бы воском капнули, красные пятна. Они не болели, побыли и прошли. Такая зрелая метафора переживаний.
Ю.П.: Как в чудесном мифе о Психее, которая хотела при свете свечи посмотреть на возлюбленного, и от капель воска он проснулся…
М.П.: Да, вот например, через призму мифа можно было об этом говорить, - о любви, которая оставила след, шрам. И это было очень понятно. У нее даже не возникло идеи пойти к врачу, она понимала это как образ. В то же время можно задать вопрос: а зачем нужно было тело? Разве без этого она не понимала, что эти отношения выжигают в ее душе шрамы? Что так много в них боли и страданий, что они выжигают душу? Я думаю, телесное проявление здесь говорит о степени глубины аффектов, чувств. Как если бы это было что-то настолько серьезное, и не только про отношения с мужчинами, но и про отношения с самой собой. Что это было так глубоко, что даже след на теле оставило. Как если бы слова не могли выразить глубину чувств.
Ю.П.: То есть телесное проявление переживаний – не обязательно проявление инфантильности, незрелости, неспособности осознавать и осмыслять переживания, символизировать их, а наоборот, может быть таким дополнение, пиком выражения чувств?
М.П.: Все-таки я бы сказала, что здесь имеет место некая неудача символизации. Но не какая-то ненормальная, в этом нет патологии.
Ю.П.: Судя по тому, то экзема была – и прошла, это был такой этапный момент: возникло сильное чувство, было трудно его вместить, выразить, назвать (и возникла экзема), а потом эта трудность была преодолена, смысл нашелся, и экзема прошла. Пришло – и ушло.
М.П.: Да, я вообще считаю, что любой симптом (жалобу, состояние) психосоматический следует рассматривать как неудачу в коммуникации человека с другим человеком или с самим собой. Как если бы нужен был такой странный промежуточный язык, чтобы человек сам лучше и яснее понял что-то о себе самом. Как если бы без этого языка в какой-то момент нельзя было обойтись. Тогда симптом не является какой-то отдельной проблемой. И даже если она есть, человек может достаточно хорошо понимать, что от этого нельзя очень быстро избавиться, вылечить, помазать – и пройдет, а надо искать его смысл, и это приведет к облегчению. А есть другие случаи - сложные жалобы, комплексные, серьезные, которые нельзя так легко сразу объяснить, сказать «это у вас из-за этого». Эти жалобы занимают обычно больше места, и за ними стоят более серьезные сложности. Хотя на уровне самого симптома, проявления, это может быть то же самое, что в первом, более понятном случае. И подобная жалоба не проходит, когда терапевт создает интерпретацию, например, в случае той же экземы: вам очень страшно взаимодействовать с другими людьми, и нужно создавать какую-то границу и отделять себя от других. Или вы чувствуете себя очень нехорошим, и вам хочется оттолкнуть других людей через обезображенный внешний вид. И даже если это все так, и даже если клиент принимает такую интерпретацию и осмысляет ее, все равно это общее понимание порой не охватывает чего-то большего. И это большее – более глубокий уровень проблемы, возможно, уровень характера в целом.
Ю.П.: Это уже тогда не этап, не задача такая, не временное недопонимание, которое позже разъяснится, а практически основа личности.
М.П.: Да. И с этим тоже можно работать, только более медленно и серьезно. Потому что тогда можно сказать, что если у человека есть такой серьезный и более-менее стабильный симптом, то это какая-то часть его психической жизни проходит через симптом.
Ю.П.: И ее просто так не вернешь на уровень символизации.
М.П.: Да, потому что она более глубока, настолько, что невозможно даже фантазировать, представлять, найти одно точное слово. Как будто за этим стоит что-то такое, что требовало бы многократного выражения в языке или образе, чтобы как-то растворить, отпустить симптом.
Ю.П.: Что-то вроде слепого пятна, которое всегда присутствует в виде фона в любой момент жизни, независимо от актуального аффекта.
М.П.: Да-да. Вот пример: пациентка в течение многих лет работы часто жаловалась на тяжелейшие головные боли. Они нарастали у нее, когда нарастало какое-то напряжение внешнее – на работе или дома. Но при этом сказать «у вас болит голова, потому что вы сталкиваетесь с большим количеством напряжения вовне» было правильно, и я даже так говорила, но это не убирало боль. Как если бы в этой боли сошлось очень много неосознаваемого. Я не стала говорить этого пациентке прямо, но думала: как будто внутри головы она чувствует такое невероятное напряжение, от которого можно было бы взорваться. И это был бы не выплеск аффекта (поорать – и все прошло), а как будто тело могло реально разорваться на куски. То есть настолько сильный аффект ненависти и страха, что если его выпустить, это было бы похоже на психотический эпизод. В этом симптоме как будто собираются самые примитивные аффекты и образы, которые очень трудно выражать.
В психоаналитической традиции есть такой автор Джойс МакДугалл, она много работала с тяжелыми нарушениями в психосоматике. Ее работа показывает, что за этими тяжелыми симптомами стоят такие фантазии, которые действительно очень изощренные и странные. Как будто в процессе анализа она вместе с клиентом пытается их восстанавливать. Читать ее тексты для человека непосвященного трудно, они кажутся бредом. Они вычурно психоаналитичны, и их иногда просто невозможно читать, - но это не потому, что ей так нравится психоанализ, а потому что это непонятное слепое пятно смысла, глубинное, сплетенное из растущих из разных мест линий, структура и основа «я», - оно и правда очень странно звучит, когда его переводят на обычный язык. И нужно иметь определенную аналитическую смелость, я бы сказала, а также юмор (и для терапевта, и для клиента), чтобы двигаться по этому пути.
Один из случаев, который она описывает, - о женщине, у которой была очень сильная аллергия на морепродукты. В процессе такого психоаналитического путешествия они не то что выяснили, а прямо-таки создали – как ткань соткали, реконструировали то, что как будто для этой женщины запах морепродуктов был каким-то образом связан с запахом родительской связи, родительского секса, их половых органов. И это было настолько безумное переживание для этой девочки маленькой когда-то, таким неосознаваемым и запретным, что это все привело к тяжелейшей аллергии. А без воссоздания этой ткани, без этого процесса просто сказать, что ваша аллергия связана с вашими бессознательными фантазиями о сексуальных родителей, - это ничего не сказать. Один пациент скажет «да», другой испугается, но в обоих случаях это будет бесполезно. Поэтому процесс терапии – это процесс выстраивания такого понимания, и прежде всего это выстраивание языка: как перевести язык телесных проявлений на язык словесный. Важно, чтобы он при этом не просто головой понимал «это у меня от этого», а чтобы оба полюса собирались, чтобы он и чувствовал, и понимал в одной точке. Это довольно сложный процесс пути к этому.
А нахождение языка для любых явлений, наполнение жизни смыслом – это то, что происходит вообще в любой терапии, просто есть специалисты которые это понимают и прикладывают определенные усилия – в аналитической психологии и психоанализе это составляет основу работы, - и те, кто пользуется некими готовыми символическими системами, но в любом случае это собирание того, человек переживает, с тем, что он думает.
Ю.П.: А есть в теме психосоматики принципиальная разница между все-таки разными языками – например, если терапевт использует метафору объектных отношений (раз речь идет об основе характера, то дело во многом в отношениях с ранним значимым объектом, родителем) – или юнгианским подходом (в котором мы работаем), где нет акцента на ранних отношениях, а больше внимания к образам коллективного бессознательного и так далее?
М.П.: Это важно, но это скорее зависит от запроса клиента и его готовности говорить на том или ином языке. Может быть ему легче говорить про маму и чужды разговоры о сценариях и сновидениях. Он может чувствовать, что это для него не наполнено интересом, а наполнены для него детские истории, когда мама доставляла доедать невкусную еду.
Ю.П.: Понятно, что следует ориентироваться на клиента. Но я имею в виду вопрос, существует ли некий объективный критерий, что какой-то из подходов эффективнее именно в психосоматических расстройствах, лучше ухватывает их суть?
М.П.: В юнгианском подходе есть возможность очень по-разному посмотреть на симптом, увидеть разные его плоскости. И даже если вы начинаете смотреть с одной, то задача терапевта увидеть сразу несколько плоскостей того, что на самом деле происходит. Это идет от обыденного вопроса. Человек приходит, жалуется, говорит о своем страдании, - за этим стоит один вопрос: что со мной происходит? Я хочу это понять и изменить, улучшить. И дальше могут быть самые разные варианты направления, в которых ищется ответ. Например, «с вами происходит актуализация ваших ранних детских травм» (так напрямую не говорят, но делается предположение, гипотеза, которое исследуется и проверяется). То есть, как я уже сказала, на симптом надо посмотреть как на неудачу в коммуникации с собой и другими. Поэтому неизбежно возникает вопрос про себя: через тело говорят уже не остатки интроецированных образов других людей (тех же родителей), а сам человек. Мое тело говорит о том, как я сам сейчас живу и что со мной происходит. Возможно, болезненный симптом – это сигнал о том, что я как-то не так живу по отношению к моей собственной душе. То есть симптом выполняет какую-то опосредующую функцию между мной и мной. И я задаю себе вопрос: что не так, почему и, главное, для чего этот симптом появился, что он несет.
Ю.П.: И в этом смысле юнгианский подход позволяет увидеть больше разнообразных подходов к одному явлению – по сравнению с другими подходами, которые специализируются на одном взгляде.
М.П.: Да, и кроме того, мы в дополнение ко всему разнообразию теоретических подходов, которые доступны другим школам, еще опираемся и на то, на что другие не обращают внимания, - на образы коллективной психики, которые помогают понимать смысл происходящего с клиентом в контексте его симптома. Если вернуться к истории женщины с экземой в начале нашего разговора: ты сама сказала, что она как Психея из мифа. Разворачивая эту метафору, мы можем подумать, что в этих отношениях есть некая неудача, оплошность, поспешность в любовных отношениях, ведущая к страданиям. И тогда мы как аналитические, юнгианские психологи можем сделать вывод, что задача клиентки – научиться выстраивать иные отношения с мужчинами. А с другой стороны можно сказать, что раз переживания оставляют такой глубокий след даже на теле, то наверняка речь идет о раннем опыте и поэтому неплохо было бы разобраться в отношениях с мамой и папой, что из детства вкладывается и разыгрывается в сегодняшних отношениях. Но если мы говорим все-таки про Психею, то это ведь история фактически про душу, которая должна была найти свое место и обрести себя через отношения с Эросом, Амуром. При этом есть благополучная часть истории, где он ее спасает и находится с ней. И есть вторая часть, где ей нужно страдать, выполнять определенные испытания, получить неудачу, не выполнив последнее испытание, и только милостью богов получить то, что у нее вообще-то уже было. Не что-то особенное, награду, а то, что у нее было. То есть как будто тогда это получается история по женскую душу, отношения с собой и другими вообще. Юнгианский контекст позволяет увидеть эти смыслы, которые впереди стоят, - какая жизненная задача стоит перед человеком, что предстоит выстрадать, к чему прийти. ... Продолжение беседы - см. здесь.