СПИННОЙ МОЗГ И СИНДРОМЫ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

Анатомия. Спинной мозг (medulla spinalis) расположен внутри позвоночного канала от верхнего края I шейного до верхнего края II поясничного позвонка. У плода до 3 месяцев он оканчивается на уровне V, у новорожденных на уровне III поясничных позвонков. Перекрест пирамид является его верхней границей. Внизу он оканчивается конусом (соnus medullaris). У детей спинной мозг спускается ниже II поясничного позвонка. Длина спинного мозга взрослого человека достигает 41—45 см, ширина от 1 до 1,5 см, вес до 30 г.
В спинном мозге различают пять частей, каждая из которых состоит из различного числа сегментов (рис. 1, 113-116):
1) шейная (segmenta cervicalia) — 8 сегментов;
2) грудная (segmenta thoracica) — 12 сегментов;
3) поясничная (segmenta lumbalia) — 5 сегментов;
4) крестцовая (segmenta sacralia) — 1—5 сегментов;
5) копчиковая (segmenta coccygea) — 1—3 сегмента.
В каждый сегмент входят два чувствительных и выходят из него два двигательных корешка.
В спинном мозге различают два веретенообразной формы утолщения: шейное (intumescentia cervicalis) и пояснично-крестцовое (intumescentia lumbosacralis). Шейное утолщение состоит из четырех нижних шейных и первого грудного сегментов (Сv — Т1), пояснично-крестцовое — из четырех нижних поясничных и двух верхних крестцовых сегментов (LII — SII).
На уровне II—III поясничных позвонков спинной мозг суживается, образуя мозговой конус (conus medullaris). От него отходит терминальная нить (filamentum terminale), являющаяся остатком редуцированной части нижнего отдела спинного мозга.
В шейной части спинного мозга сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего им позвонка, в среднем грудном — на два, а в нижнем -на три позвонка. В итоге грудной отдел спинного мозга оканчивается на уровне верхнего края X грудного позвонка. Поясничные сегменты располагаются на уровне X, XI и частично XII грудных позвонков, крестцовые — XII грудного и II поясничного позвонков. Ниже последнего в полости позвоночного канала находятся только корешки поясничной и крестцовой частей спинного мозга. Они образуют «конский хвост» (саиda еquina).
Для определения проекций сегментов спинного мозга на позвоночник необходимо знать следующие ориентиры позвонков:
СvII — наиболее высоко расположенный под кожей видимый остистый отросток выступающего позвонка;
ТIII — находится на уровне линии, соединяющей ости лопаток;
ТvII — находится на уровне линии, соединяющей нижние углы лопаток;
LIv — лежит на уровне линии, соединяющей подвздошные гребни.
Внутри спинного мозга проходит центральный канал (саnalis сеntralis), вверху переходящий в полость IV желудочка, вокруг центрального канала располагается серое вещество (substantia grisea). На поперечном разрезе оно по форме напоминает бабочку (рис. 2, 117). В сером веществе различают три пары рогов: передние, боковые и задние.
Кнаружи от серого вещества располагается белое вещество (substantia аlЬа), представляющее собою проводящие пути спинного мозга. Оно разделяется на передние, боковые и задние канатики. Передние канатики лежат между передними рогами спинного мозга и передними корешками, с одной стороны, и передней срединной щелью (fissura mediana ventralis) — с другой. Боковые канатики расположены между передней и задней латеральными бороздами. Задние канатики лежат между задней латеральной и задней срединной бороздами.
Среди проводящих путей, образующих канатики спинного мозга, различают восходящие и нисходящие (см. рис. 2, 118).
Восходящие, чувствительные (афферентные).пути:
1. Латеральный спинно-таламический путь [tr. spinothalamicus lateralis).
2. Передний спинно-таламический путь (tr. spinothalamicus anterior).
3. Спинно-покрышечный путь (tr. spinotectalis).
4. Передний спинно-мозжечковый путь (tr. spinocerebellaris (ventralis) апterior).
5. Задний спинно-мозжечковый путь (tr. spinocerebellaris (dorsalis) роsterior).
6. Тонкий пучок (fasc. gracilis).
7. Клиновидный пучок (fasc. cuneatus).
Нисходящие, или двигательные (эфферентные), пути:
1. Латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tr.corticospinalis (ругаmidalis) lateralis).
2. Передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tr.corticospinalis) (ругаmidalis) anterior).
3. Красноядерно-спинномозговой путь (tr. гиbraspinalis).
4. Покрышечно-спинномозговой путь (tr. tectospinalis).
5. Преддверно-спинномозговой путь (tr. vestibulospinalis).
6. Оливоспинномозговой путь (tr. olivospinalis).
Передние рога спинного мозга называют двигательными, так как в них залегают тела периферических двигательных нейронов (мотонейроны), отростки которых образуют передние корешки спинного мозга. Различают три типа мотонейронов: альфа-большие, альфа-малые и гамма-мотонейроны. Первые из них участвуют в осуществлении движений, вторые — в регуляции мышечного тонуса, третьи передают импульсы, обеспечивающие тоническое напряжение мышц.
Задние рога являются чувствительными, так как в них залегают чувствительные клетки. Верхушки задних рогов окаймляет студенистое вещество (substantia gelatinosa), состоящее из нейроглии и нервных клеток. Оно связывает сегменты различных частей спинного мозга. В задних рогах оканчиваются центральные отростки псевдоуниполярных клеток периферических нейронов чувствительности (болевой, температурной), тела которых залегают в спинномозговых узлах.
Спинномозговые узлы (рис. 3) образованы телами периферических нейронов всех видов чувствительности. Центральные отростки их (аксоны) идут к задним рогам, образуя задние корешки.
Оболочки.
Спинной мозг окружен тремя оболочками: твердой, паутинной и мягкой (рис. 119, 120).
Твердая оболочка спинного мозга (dига matег spinalis) является своеобразным плотным и довольно просторным чехлом, окружающим спинной мозг со всех сторон и простирающимся книзу до второго крестцового позвонка. Снаружи от нее находится пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой, пронизанное большим числом лимфатических сосудов и содержащее венозные сосуды, которые образуют густое венозное сплетение. Это пространство называется эпидуральным (саvitas ерiduralis). Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки выстлана эндотелием и отделена от прилегающей к ней паутинной оболочки капиллярным пространством, называемым субдуральным.
Паутинная оболочка спинного мозга (агасhnoidea (matег) spinalis) нежная, лишена сосудов и нервов. Она располагается между твердой и мягкой мозговыми оболочками и отделена от последней подпаутинным пространством (cavitas subarachnoidalis), в котором циркулирует спинномозговая жидкость.
Мягкая оболочка спинного мозга (pia mater spinalis) плотно прилегает к спинному мозгу и сращена с ним.
Оболочки спинного мозга окутывают передние и задние корешки до спинномозговых узлов, достигнув которых, они срастаются между собой.

Синдромы поражения.
Клиническая картина поражения спинного мозга зависит от уровня локализации патологического процесса и его протяжения по длиннику и поперечнику. Она складывается из симптомов поражения передних, задних и боковых рогов, белой спайки (сегментарные расстройства), канатиков (проводниковые расстройства) и корешков (корешковые расстройства) спинного мозга.
Поражение задних рогов. Снижение или утрата болевой и температурной чувствительности при сохранении суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности (диссоциированный тип расстройства), снижение или утрата рефлексов в зоне пораженных рогов.
Поражение белой спайки. Двусторонние расстройства болевой и температурной чувствительности при сохранности суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности (диссоциированный тип), снижение или исчезновение рефлексов в зоне поражения.
Поражение передних рогов. Периферические параличи мышц, снижение или утрата рефлексов и фибриллярные подергивания в зоне иннервации пораженных рогов.
Поражение боковых рогов. Вазомоторные и трофические расстройства на сегментарном уровне, а при поражении на уровне СvIII — ТI сегментов — синдром Горнера.
Поражение боковых канатиков. Ниже уровня поражения возникают спастический парез или паралич (на одноименной стороне) и расстройства болевой и температурной чувствительности (на противоположной). При двустороннем повреждении боковых канатиков, помимо двусторонних расстройств движений и чувствительности, нарушается деятельность тазовых
органов по центральному типу (задержка, периодическое недержание мочи).
Поражение задних канатиков. Снижение или утрата суставно-мышечного чувства, вибрационной чувствительности и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения; сенситивная атаксия, положительный симптом Ромберга.
Поражение половины поперечника спинного мозга (синдром Броун — Секара) (рис. 4). Центральный паралич, расстройство суставно-мышечного чувства, вибрационной и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения. Расстройство болевой, температурной и частично тактильной чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения. В зоне пораженных сегментов на стороне поражения развиваются сегментарные расстройства чувствительности, периферические парезы или параличи мышц, исчезают рефлексы.
Поражение задних корешков. Боли (стреляющие, опоясывающие, стягивающие), расстройства всех видов чувствительности (повышение, понижение, утрата), понижение или утрата рефлексов в зоне пораженных корешков. Болезненность паравертебральных точек, напряженность мышц, ограничение движения позвоночника в области поражения. Усиление болей при кашле, натуживании и сгибании головы.
Поражение передних корешков. Периферический паралич и атрофия мышц, снижение или утрата рефлексов, фасцикулярные подергивания в мышцах в зоне иннервации поврежденных корешков.
Поражение спинномозговых узлов. Боли (опоясывающие, стягивающие, стреляющие), расстройства всех видов чувствительности, снижение или исчезновение рефлексов, болезненность паравертебральных точек. Особенно характерно появление herpes zoster в зоне иннервации пораженных узлов.
Поражение верхнего шейного отдела (CI — CIV) . Паралич дыхательных мышц, в том числе и диафрагмы, тетраплегия или тетрапарез с расстройством всех видов чувствительности (по проводниковому типу) книзу от уровня поражения с соответствующими изменениями рефлексов, характерными для центральных параличей и парезов, расстройства функции тазовых органов (задержка, периодическое недержание мочи и кала). В случаях остро развивающегося поражения этого отдела наблюдается вялая тетраплегия с мышечной гипотонией, арефлексией, обусловленная диашизом (спинальный шок) . Однако она преходящая и спустя несколько дней или недель сменяется спастической тетраплегией.
Поражение нижнего шейного отдела (Сv — ТI). Спастические параличи ног и атрофические параличи рук. Расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения по проводниковому типу, задержка мочеиспускания и дефекации, синдром Горнера.
Поражение верхнегрудного отдела (ТII — ТIV). Нижняя параплегия, отсутствие брюшных рефлексов, патологические рефлексы и расстройства чувствительности книзу от уровня поражения, расстройства функции тазовых органов (задержка мочи и кала).
Поражение нижнегрудного отдела (ТVIII — ТXII). Аналогичные изменения, однако уровень расстройства ниже. При поражении ТVIII — ТIX сегментов исчезают нижние, средние и снижаются верхние брюшные рефлексы. Поражение спинного мозга на уровне ТXI—ТXII сегментов вызывает исчезновение нижних брюшных рефлексов.
Поражение поясничного отдела (LI — LV). Вялые параличи мышц проксимальных отделов ног, исчезновение коленных и повышение ахилловых рефлексов, появление патологических симптомов (Бабинского, Россолимо и др.) и расстройства чувствительности книзу от паховых складок.
Поражение эпиконуса (81 — 5ц сегментов). Атро-фические параличи мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп), выпадение ахилловых рефлексов, расстройства всех видов чувствительности по наружным поверхностям голеней и бедер и в области промежности.
Поражение мозгового конуса (SI — SII сегментов). Выпадение чувствительности в области промежности и нижнезадних отделов ягодиц, нарушение мочеиспускания и дефекации (истинное недержание мочи), утрата анального рефлекса, трофические расстройства, чаще в виде пролежней в области крестца.
Поражение «конского хвоста». Боли в области пораженных корешков (в заднем проходе, промежности, крестце, ягодицах, ногах), расстройства всех видов чувствительности в зоне их иннервации, периферические параличи мышц ног и промежности, снижение или утрата рефлексов (коленных, ахилловых, подошвенных, анальных), свисающие или болтающиеся стопы, расстройство походки (паретическая, степпаж), нарушение мочеиспускания и дефекации (недержание мочи и кала). Характерна асимметрия указанных симптомов, отсутствие расстройств трофики и меньшая выраженность тазовых расстройств по сравнению с таковыми при поражении мозгового конуса.
[700x512]
[417x698]
[455x699]
[411x699]
[638x699]
[700x462]
[700x565]
[546x699]
[697x699]
[396x699]
[700x609]
[230x697]