1. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОЛСТОЙ И ТОНКОЙ КИШКИ

ТОНКАЯ КИШКА
Тонкая кишка (intestinum tenue) является непосредственным продолжением желудка. Она имеет длину 5-6 м (у трупа 6-8 м) и образует по своему ходу большое количество петель. Диаметр тонкой кишки равен в среднем 3-3,5 см. Функциональное назначение тонкой кишки состоит в расщеплении и всасывании питательных веществ (белков, жиров, углеводов и др.).
Тонкая кишка делится на три отдела: 1) двенадцатиперстная кишка (duodenum), имеющая длину 25-30 см и являющаяся продолжением привратниковой части желудка; 2) тощая кишка (jejunum), на которую приходится 2/5 части тонкой кишки, исключая двенадцатиперстную, и 3) подвздошная кишка (ileum) - оставшиеся 3/5 части. Это условное разграничение принято потому, что нет выраженной анатомической границы между ними.
Двенадцатиперстная кишка (рис. 19) расположена справа от позвоночного столба на уровне от XII грудного - I поясничного до II-III поясничного позвонков. Она имеет вид подковы и охватывает головку поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке различают: верхнюю, нисходящую, нижнюю (горизонтальную) и восходящую части.
Стенка тонкой кишки (рис. 20) состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка (внутренняя) на всем протяжении тонкой кишки собрана в многочисленные циркулярные (круговые) складки (рис. 21), которые благодаря наличию подслизистого слоя не расправляются при растяжении кишки. На всем протяжении двенадцатиперстной кишки и в начальных отделах тощей кишки складки высокие и густые. Далее они располагаются ниже и реже, а к концу подвздошной кишки вообще исчезают.
Слизистая оболочка тонкой кишки имеет матовый бархатистый вид, благодаря кишечным ворсинкам (рис. 22), представляющим собой выросты слизистой оболочки высотой около 1 мм. Они значительно увеличивают всасывательную поверхность кишки. На 1 мм2 их приходится от 30 до 40. Ворсинки покрыты цилиндрическим эпителием и играют большую роль в процессе всасывания питательных веществ (белков, жиров, углеводов). В толще каждой такой ворсинки имеются кровеносные (артериола и венула) сосуды и лимфатические капилляры. Лимфатические капилляры слепо начинаются, обладают большим диаметром; в них всасываются продукты расщепления жиров. Белки и углеводы, расщепленные действием кишечного сока, всасываются в венозную кровь и далее попадают в печень (через воротную вену). Артериальные сосуды обеспечивают питание самой стенки кишки.
В 1965 году ленинградский профессор А. М. Уголев открыл пристеночное пищеварение. На поверхности ворсинок под микроскопом он обнаружил цилиндрические выросты - микроворсинки, густо покрывающие кишечные клетки. Эти выросты образуют так называемую щеточную кайму. Высота каждой микроворсинки около 1 мкм, толщина - 0,1 мкм. На 1 мм2 внутренней поверхности кишки имеется от 50 до 200 миллионов микроворсинок, что увеличивает всасывательную поверхность приблизительно в 30 раз. В порах щеточной каймы между микроворсинками находятся ферменты, которые расщепляют питательные вещества. Поры щеточной каймы настолько малы, что туда не может проникнуть ни один микроб, поэтому процесс пристеночного пищеварения осуществляется стерильно.
Кроме циркулярных складок на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется продольная складка. Она расположена на медиальной стенке нисходящей части, на которой имеется большой сосочек, где открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Несколько выше расположен второй сосочек (поменьше), где открывается добавочный проток поджелудочной железы. В слизистой оболочке тонкой кишки заложено большое количество скоплений лимфоидной ткани в виде одиночных и групповых узелков, выполняющих защитную функцию, которая заключается в биологическом переваривании микробов. Количество и размер узелков по направлению к толстой кишке увеличиваются.
Мышечная оболочка тонкой кишки состоит из двух слоев гладких мышечных клеток: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного), расположенных по всей длине кишки равномерно.
Серозная оболочка (брюшина) своим висцеральным листком покрывает тонкую кишку в различных ее отделах по-разному. Так, большая часть двенадцатиперстной кишки покрыта брюшиной только спереди (находится экстраперитонеально). Тощую и подвздошную кишки брюшина покрывает со всех сторон (они расположены интраперитонеально) и образует брыжейку, состоящую из двух листков, между которыми к кишке подходят нервы и сосуды.

ТОЛСТАЯ КИШКА
Толстая кишка (intestinum crassum, рис. 23). В правой подвздошной области осуществляется переход тонкой кишки в толстую; при этом конечный отдел тонкой кишки впадает в бок толстой, формируя таким образом начальную часть толстой кишки - слепую кишку (саесиm) с червеобразным отростком (аррепdix vermiformis, рис. 24). В месте впадения тонкой кишки в толстую образуется подвздошно-слепокишечная, или Баугиниева, заслонка. Она состоит из двух полулунных складок, образовавшихся из-за вворачивания стенок тонкой кишки в просвет толстой. В основании заслонки имеется сфинктер, который вместе с заслонкой регулирует продвижение пищевой кашицы из тонкой кишки в толстую и препятствует ее обратному попаданию.
Следующий отдел толстой кишки называется ободочная кишка, а за ней следует прямая кишка (гестum). Ободочная кишка, в свою очередь, подразделяется на восходящую ободочную кишку (соlon аsсепdens), поперечную ободочную (соlоп transversum), нисходящую ободочную (соlоп descendens) и сигмовидную ободочную (8-образную) (соlоп sigmoideum) кишки. Общая длина толстой кишки достигает 1,0-1,5 м. Диаметр толстой кишки колеблется от 4 до 7 см, в среднем он составляет 5,0—5,5 см. Наиболее широкой частью является слепая кишка.
Функциональное назначение толстой кишки состоит во всасывании воды, формировании каловых масс и выведении их из организма.
Стенка толстой кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной.
Слизистая оболочка толстой кишки не имеет ворсинок и отличается гладкостью. Имеющиеся полулунные складки образованы всеми оболочками стенки и при растяжении кишки не распрямляются.
Мышечная оболочка толстой кишки состоит из наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного) слоев, причем циркулярный слой распределен равномерно по всей длине кишки, а продольный слой представлен только в трех местах стенки кишки в виде лент: свободной, брыжеечной и сальниковой (рис. 25). Длина этих лент короче (на 1/6), чем длина всей кишки, что и обусловливает образование выпячиваний, вздутий на стенке кишки. Это так называемые гаустры (haustrae соli).
Толстая кишка по всей своей длине имеет хорошо видимые выпячивания серозной оболочки, заполненные жировой тканью, - сальниковые отростки. Их длина - 4-5 см, степень выраженности зависит от тучности субъекта.
Червеобразный отросток может иметь разную длину и положение. Длина его в среднем равна 8-8,5 см, он располагается в правой подвздошной ямке книзу от слепой кишки. Аппендикс имеет тонкий просвет, слизистая оболочка его богата лимфоидной тканью, которая задерживает и уничтожает микроорганизмы. Это основная функция червеобразного отростка, из-за которой он получил название «кишечная» миндалина, что объясняет частоту случаев аппендицита.
В прямой кишке продольные волокна мышечного слоя распределяются по всей стенке кишки равномерно, как и циркулярный слой. Циркулярные мышечные клетки в области анального канала утолщаются и образуют внутренний мышечный сфинктер (рис. 26). Сразу под кожей в области анального отверстия имеется наружный мышечный сфинктер из поперечно-полосатых мышечных волокон, входящий в состав мышц промежности.
Отличия толстой кишки от тонкой:
1. В тонкой кишке происходит дальнейшее переваривание пищи и всасывание питательных веществ; в толстой кишке осуществляется всасывание воды и формирование каловых масс с последующей их эвакуацией из организма.
2. Длина толстой кишки - 1,0-1,5 м, тонкой кишки - 6-8 м.
3. Поперечник толстой кишки - 5,0-5,5 см, тонкой кишки - 3,0-3,5 см.
4. Слизистая оболочка толстой кишки гладкая, ровная, с полулунными складками; в тонкой кишке имеются циркулярные складки и ворсинки, предназначенные для всасывания белков, жиров и углеводов.
5. Продольные клетки мышечного слоя толстой кишки образуют три ленты: свободную, брыжеечную и сальниковую; в тонкой кишке циркулярные и продольные мышечные клетки распределены равномерно по всей длине кишки.
6. Длина лент продольного слоя толстой кишки короче, чем длина всей кишки; в результате этого образуются выпячивания (гаустры).
7. На наружной поверхности толстой кишки имеются сальниковые отростки.


2. ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА
Кишечник — экологическая ниша с наиболее высокой плотностью микробной обсемененности, где на площади 200 м2 обитает ассоциация микроорганизмов численностью 10 в 14 степени (далее 10х14) бактериальных клеток. Биомасса микробов, заселяющих кишечник человека, составляет 5% от общего веса. Вся микрофлора биотопа подразделяется на три части: облигатную (главная микрофлора), факультативную (условнопатогенную и сапрофитную микрофлору), транзиторную (случайные микроорганизмы).
Облигатная флора у взрослых составляет 90% всей кишечной флоры; факультативная — 10%. Облигатная флора у детей составляет 95-99%, факультативная — 1-5% всей кишечной флоры.
Облигатная микрофлора в норме:
1. Бифидобактерии составляют не менее 10х8 КОЕ/г фекалий. У грудных детей — 10х9-10х10 КОЕ/г фекалий. У детей старшего возраста и у взрослых — 10х8-10х9 КОЕ/г фекалий. Бифидобактерии у детей составляют 90-98% всех микроорганизмов кишечника.
2. Лактобактерии составляют не менее 10х6 КОЕ/г фекалий. В зависимости от возраста их количество колеблется от 10хб до 10х8 КОЕ/г фекалий.
3. Кишечная палочка составляет не менее 10х6 КОЕ/г фекалий, но не более 10х8 КОЕ/г фекалий на протяжении всей жизни. Только в первые дни после рождения эшерихии обнаруживаются в количестве 10х7-10х8 КОЕ/г фекалий.
4. Энтерококки определяются в количестве 10х5-10х8 КОЕ/г фекалий. Они не должны превышать общего количества кишечной палочки.
5. Бактероиды составляют 10х7-10х11 КОЕ/г фекалий. Они не регистрируются в бактериальных картах фекалий у детей первых 6 месяцев жизни. Содержание бактероидов у детей раннего возраста не превышает 10х8 КОЕ/г фекалий. Факультативная (условнопатогенная) флора.
К этой группе микроорганизмов относятся стафилококки, дрожжеподобные грибы, клостридии. Количество каждого из них не должно превышать 10х2-10х3 КОЕ/г фекалий.
Нормальная микрофлора состоит в основном из анаэробных видов бактерий. Это бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды, а также дрожжеподобные грибы, клостридии. Причем первые три составляют 96-99%. К аэробной флоре относятся кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк. Причем первые составляют 1-4%.
Транзиторная микрофлора — неферментирующие грам-отрицательные палочки. Бактерии данной группы относятся к свободно живущим и легко попадают в кишечник из окружающей среды.
Интерпретация:
Количественные и качественные изменения кишечной флоры называется дисбиозом (дисбактериозом). При этом отмечается:
1. Снижение или исчезновение бифидобактерии и лактобактерии. Основной критерий — уровень бифидобактерии.
2. Уменьшение или увеличение количества эшерихий. Появление атипичных штаммов кишечной палочки (гемолизирующей и с измененными ферментативными свойствами).
3. Увеличение количества условнопатогенных микроорганизмов: протея, стафилококка, дрожжеподобных грибов, клостридии (более 10x3 КОЕ/г фекалий).
4. Распространение кишечной флоры из толстого кишечника за пределы баугиневой заслонки (контаминация тонкого кишечника).
Выделяют три степени дисбактериоза.
Первая степень дисбактериоза характеризуется снижением количества бифидобактерии, лактобактерии или тех и других вместе на 1-2 порядка. Возможно снижение (менее 10б КОЕ/г фекалий) или повышение содержания кишечных палочек (более 10x8 КОЕ/г фекалий) с появлением небольших титров измененных их форм (более 15%).
Вторая степень дисбактериоза характеризуется наличием одного вида условнопатогенных микроорганизмов в концентрации не выше 10 КОЕ/г фекалий или обнаружение ассоциаций условнопатогенных бактерий в небольших титрах (10x3-10x4 КОЕ/г фекалий). Характерны высокие титры лактозо-отрицательных эшерихий (более 10x4 КОЕ/г фекалий) или кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами (не способных гидролизовать лактозу).
Третья степень дисбактериоза регистрируется при выявлении в анализе кала условнопатогенных микроорганизмов в высоких титрах как одного вида, так и в ассоциации.
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяются три степени дисбиоза.
Первая степень — компенсированная. Вторая степень — субкомпенсированная. Третья степень — Некомпенсированная.
Клиническая картина дисбактериоза включает три синдрома:
1. Синдром гипермоторики кишечника.
2. Синдром спастического запора.
3. Синдром неустойчивого стула.
Прямой корреляции между клинической и микробиологической картиной нет.
Дисбактериоз компенсированный: клиники нет + дисбактериоз 1-2-й степени.
Дисбактериоз субкомпенсированный: есть клиника + нарушение микрофлоры (дисбактериоз 1-2-й
степени).
Дисбактериоз декомпенсированный: есть клиника + дисбактериоз 3-й степени.


[593x699]

[334x699]


[480x699]