В современной трактовке эвтаназия (в переводе с греческого — легкая, хорошая, счастливая смерть) в основном отождествляется с понятием «убийство из милосердия», а как врачебная тактика означает сокращение, а фактически — лишение жизни (будь то через непринятие мер для ее продления или через прямые действия по прекращению) определенных категорий неизлечимо больных пациентов.

В Декларации относительно эвтаназии ВОЗ, принятой в 1987 году, она определяется как «акт преднамеренного прерывания жизни пациента»; при этом подчеркивается, что выполнение такого акта — даже по просьбе самого пациента или его ближайших родственников — является неэтичным, однако «это не освобождает врача от принятия во внимание желания пациента, чтобы естественные процессы умирания в заключительной стадии заболевания шли своим чередом».

В 1952 году в адрес ООН было направлено обращение, подписанное более чем 2,5 тыс. граждан США и Великобритании (в том числе известных врачей, ученых, деятелей культуры), где говорилось о необходимости дополнить Всеобщую декларацию прав человека пунктом о праве неизлечимо больного требовать для себя легкой смерти. Обращение было отклонено как антигуманное.

Последние годы в литературе по данному вопросу делались попытки определить отношение к эвтаназии различных групп врачей, всевозможных контингентов больных, населения в целом.

Прежде чем приступить к рассмотрению современных точек зрения как противников, так и сторонников эвтаназии, уместно вспомнить два исторических обстоятельства, имеющих большое значение в данном контексте. Первое из них — содержащийся в клятве Гиппократа принцип «святости» (неприкосновенности) человеческой жизни: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для исполнения подобного замысла» Второе — тот факт, что пионерами практики эвтаназии выступили нацистские медики. Практика эвтаназии — одно из явлений в ряду вопиющих преступлений нацистских медиков перед человечеством и против принципов врачебной профессии.

Интересно отметить, что массовая практика эвтаназии была первоначально реализована только среди немцев. В 1935 г. в Германии вышла книга врача Клингера «Милость или смерть» (Darfst oder Tod), где утверждалась целесообразность предания неизлечимо больных эвтаназии, «т. е. быстрой безболезненной смерти», на том основании, что «государству невыгодно их содержать».

Первого сентября 1939 года Гитлер на своем личном бланке подписывает секретный приказ: «Рейхслейтеру Боулеру и доктору медицины Брандту поручается под их ответственность расширить полномочия назначенных для этого поименно врачей в том направлении, чтобы из гуманных соображений неизлечимо больным в случае критической оценки их болезненного состояния обеспечивалась легкая смерть».

Вначале было запланировано умерщвление душевнобольных, затем акция «Эвтаназия» охватила всех «безнадежно больных». Был выделен особый бюджет, организованы специальные учреждения, созданы «заведения эвтаназии» (переоборудованные из больниц), разработаны методы отбора кандидатов на умерщвление. Под «безнадежно больными» подразумевались скорее «лишние рты», нежели некое медико-клиническое понятие.

Нацисты видели в эвтаназии филантропическую акцию, и вполне логично Боулер требовал ее применения «только для немцев». Умерщвление должно было быть безболезненным. Медиков обязывали проводить эту акцию так, чтобы их пациенты ничего не подозревали (3). Пытаясь уйти от ответственности за руководство программой «Эвтаназия», К. Брандт утверждал на суде, что он как врач считает эвтаназию допустимой и гуманной по отношению к безнадежно больным, «жизнь которых является бременем для них самих и расходом для их семей и для государства» (6). Но ведь программа «Эвтаназия» органично переросла в так называемую акцию «14f 13» — истребление заключенных концентрационных лагерей, где в качестве «нетерпимых элементов» наряду с «комиссарами», евреями, представителями интеллигенции, «коммунистами-фанатиками» уничтожались и «неизлечимо больные».

В фашистской Германии вся информация, связанная с акцией «Эвтаназия», была строжайшим образом засекречена. Виновному в разглашении любых сведений (а речь шла о фактах массового уничтожения неизлечимо больных и стариков) грозила смертная казнь. Это была как бы по сути вывернутая наизнанку «врачебная тайна», гуманистический смысл которой был извращен фашизмом (3).

Почему же вопрос об эвтаназии обострился в современной медицине?

Во-первых, успехи медицинской техники и клинической фармакологии расширили «пограничную» зону между жизнью и смертью.

Во-вторых, квалифицированная медицинская помощь умирающим с использованием современной медицинской техники и лекарственных препаратов требует немалых материальных затрат. Здесь же следует указать на постарение населения в экономически развитых странах и растущую актуальность связанных с этим медико-социальных проблем.

В-третьих, в эпоху продолжающейся технической и научной революции изменяется мировосприятие человека; сегодня все большее значение придается качеству жизни. Современному человеку в особенности свойственно активное жизневосприятие, и неудивительно, что он стремится глубже осмыслить последнюю фазу своей жизни — умирание.

Обсуждая проблему эвтаназии, нельзя не затронуть и понятие смерти.

По мнению видного судебного медика профессора А. П. Громова, после гибели головного мозга человек не может рассматриваться как живой, даже если с помощью приборов в организме поддерживаются функции кровообращения и дыхания: в таком случае мы имеем не что иное, как «живой труп». По формулировке В. А. Неговского, это уже не человек, не личность, а «сердечно-легочный препарат»; он уже никогда не сможет вернуться к сознательной жизни, и продление его существования принесет его родным и близким лишь бесцельные страдания.

Сегодня общим законным основанием для признания человека мертвым или для констатации наступления биологической смерти является совокупность пяти признаков: остановки сердечной деятельности (отсутствие пульса, сокращений сердца, прекращение биологической активности сердца на электрокардиограмме); прекращение дыхания; исчезновение функций центральной нервной системы (отсутствие спонтанных движений, рефлексов, биоэлектрической активности мозга на энцефалограмме); искусственная вентиляция легких и массаж сердца не дают эффекта в течение 20 минут или многократно проведенная дефибрилляция сердца не приводит к восстановлению сердечной деятельности; при проведении массажа сердца артериальное давление не поднимается выше 60 мм рт. ст., пульс на периферические сосуды не проводится, зрачки не реагируют на свет сужением, не розовеют кожные покровы.

В соответствующей литературе проводится моральное разграничение понятий «активной» (позитивной) и «пассивной» (негативной), «прямой» и «непрямой», «добровольной» и «принудительной» эвтаназии.

Активная эвтаназия

— это применение каких-либо действий, направленных на ускорение смерти страдающего пациента с безнадежным прогнозом в последней фазе его болезни, пассивная — отказ медицинских работников от принятия мер, способствующих продлению жизни такого больного.

Разграничение прямой и непрямой эвтаназии отражает преимущественно сферу мотивации профессиональных решений врача. О прямой эвтаназии говорят в случаях, когда врач имеет намерение сократить жизнь пациента, о непрямой — когда смерть больного ускоряется как косвенное (побочное) следствие действий врача, направленных к другой цели.

Добровольная эвтаназия

подразумевает исполнение соответствующей просьбы самого больного. В качестве примера можно привести обстоятельства ухода из жизни знаменитого врача и ученого, основоположника психоанализа Зигмунда Фрейда. В конце своего жизненного пути, будучи безнадежно больным (после операции по поводу рака ротовой полости), он попросил своего лечащего врача ввести ему смертельную дозу морфия.

В последние годы учение об эвтаназии получило дальнейшее развитие. Учеными и юристами предпринимаются попытки обосновать выделение, помимо активной и пассивной эвтаназии, ряда пограничных, связанных с ними понятий — дистаназии, ортоназии и ятроназии.

Дистаназия

буквально означает отрицание смерти. Практически это понятие подразумевает принятие максимально возможных (вплоть до чрезвычайных) мер для поддержания жизни каждого больного, находящегося в терминальном состоянии.

Ортоназия

— понятие, близкое к пассивной эвтаназии. Этим термином обозначают тактику, при которой врач не предпринимает особых усилий для спасения больного, не вводит ему лекарственных средств, способных продлить жизнь, а ограничивается лишь принятием мер, облегчающих состояние умирающего (11).

В настоящее время в Украине принята тактика дистаназии — оказание максимально возможной помощи больному, впавшему по той или иной причине в терминальное состояние. Эвтаназия в мирных условиях — явление, неприемлемое для нашего общества. Однако жизнь иногда создает ситуации, в которых категорическое отрицание ортоназии представляется сомнительным.

Ятроназия

— понятие, которое может показаться тождественным активной эвтаназии. Однако здесь есть принципиальная разница. Она заключается в том, что врач при общении с пациентом или его родственниками отрицает возможность всякого лечения в связи с неоперабельностью больного. Есть все основания считать ятроназию одним из наиболее неэтичных, скажем прямо — аморальных явлений в медицине. Современный капиталистический мир в Украине демонстрирует нам многочисленные его примеры. Для иллюстрации приведем следующее наблюдение.

К больному П., 67 лет, страдающему хронической недостаточностью кровообращения III стадии, возникшей после нескольких инфарктов миокарда, для консультации был вызван на дом кардиолог. После осмотра и назначения соответствующего лечения один из родственников, провожая консультанта к машине, спросил: «Доктор, а есть ли необходимость во всех этих капельницах, таблетках и уколах?.. Вы только не подумайте, что мы не хотим его лечить и желаем ему смерти, но...» На что консультант ответил: «Любого больного нужно лечить до последнего вздоха, не теряя надежды на выздоровление или улучшение состояния». «Все дело в том, — объяснил родственник, — что у нас накануне вашего визита был участковый врач, и он сказал, что лечить больного нет никакого смысла, потому что он все равно умрет». Это возмутило консультанта, и он заявил, что врач такого никогда не мог сказать. Однако после выяснения обстоятельств оказалось, что слова родственника соответствуют действительноти. Таким образом, участковый врач сам, единолично, ни с кем не консультируясь, не предпринимая усилий для активной терапии, объявила пациента «безнадежным» Фактически отказав ему в лечении, она обрекла бы человека на гибель.

Остается еще много вопросов, требующих незамедлительного решения.

По мнению ряда ученых, с некоторого времени пассивную эвтаназию перестали считать эвтаназией и потому в соответствующих случаях целесообразно употреблять выражение «отказ от действий». Прекрасно понимая, что изменение терминологии не решает клинико-научных, морально-этических и юридических проблем, французский ученый Р. Вэйлон указывает на то, что прежде чем предпринимать практические шаги, следует обсудить такие вопросы, как компетентность больного, врача, родственников в принятии «критических решений». Он допускает, что возраст пациента иногда может быть основанием для применения тактики пассивной эвтаназии, ибо продление жизни старого человека нередко оказывается лишь затягиванием процесса естественного умирания.

Сторонник активной эвтаназии профессор права Сингапурского университета М. Чин считает, что «если в определенных условиях общество оправдывает самоубийство, то почему мы отказываем человеку в праве просить содействия в осуществлении этого решения»? Поддержание жизни человека против его воли, когда сам смысл жизни для него потерян и он вынужден влачить жалкое существование в состоянии медленной агонии, — бессмысленная жестокость. Положение о «святости» человеческой жизни необходимо сопоставить с такими категориями, как «свобода», «человеческое достоинство» и «сострадание».

Среди юристов есть и другие сторонники введения в медицинскую практику активной эвтаназии. Так, Н. С. Малеин апеллирует к мнению знаменитого юриста и общественного деятеля А. Ф. Кони, согласно которому активная эвтаназия «допустима с нравственной и юридической позиций, если она проводится в исключительных случаях при наличии: сознательной и устойчивой просьбы больного; невозможности облегчить страдания больного известными средствами; точной, несомненной доказанности невозможности спасти жизнь, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительного уведомления органов прокуратуры». Сам же Н. С. Малеин рассматривает эвтаназию как «исключительное право каждого человека, но не его обязанность и тем более не право врача, родственника, других третьих лиц или учреждений»

Участники дискуссии подчеркивают, что если согласиться с возможностью предоставления человеку такого ухода из жизни, то необходим правовой акт, способный регламентировать условия его реализации.

Споры о праве выбирать между жизнью и смертью разделили сегодня Европу на два лагеря: консерваторы требуют запретить эвтаназию, а либералы — узаконить убийство неизлечимых больных.

Католическая Европа возмущена целой серией принятых недавно судебных решений, оправдывающих насильственную смерть измученного болезнью человека в странах, где эвтаназия запрещена законом.

Вынесенные в Италии и Франции оправдательные приговоры врачам, обвинявшимся в убийстве пациентов, спровоцировали новую волну дискуссий о праве человека умирать и об этичности медицинского умерщвления.

Официально эвтаназия разрешена только в некоторых странах Европы и нескольких штатах США. Так, в Швейцарии, Швеции, Израиле разрешена пассивная эвтаназия, а в Нидерландах, Бельгии, штате Орегон (США) — активная. Причем в Бельгии, например, в аптеке можно купить набор необходимых фармакологических препаратов для ее проведения.

«Защита человеческой жизни на всех ее стадиях, от зачатия до естественной смерти... есть обязанность верующего человека в наше время», — так звучало одно из заявлений Папы Римского Бенедикта XVI на тему эвтаназии.

Сторонники легализации эвтаназии указывают на то, что это не первый случай, когда религия вмешивается в медицинскую этику. В свое время европейцам с немалым трудом удалось превозмочь сопротивление церкви в вопросах о допустимости медицинского вскрытия и проведения вакцинации.

Но если политикам удается преодолеть религиозный барьер на пути легализации «убийства из милосердия», то останется открытым вопрос о том, насколько этично и законно участие врача в прерывании жизни другого человека.

По разным данным, идею эвтаназии поддерживают от 40 до 70% европейских медиков. «Единственный, кто в конечном итоге может решить, лечиться ему или нет, — это больной», — заявил на суде обвиненный в убийстве пациента анестезиолог Марио Риччио. В декабре 2006 года он отключил аппарат искусственного поддержания жизни, исполняя пожелание своего парализованного пациента, многие годы страдавшего мышечной дистрофией и воспринимавшего свое существование как пытку. Обвинители требовали приговорить Риччио к 15 годам тюрьмы, однако итальянский суд 6 марта 2007 года вынес ему оправдательный приговор. Судьи мотивировали свое решение тем, что врач действовал, руководствуясь конституционными правами Велби.

Неделю спустя французский суд приговорил доктора Ларанс Трамуа, обвиненную в 2003 году в отравлении пациентки, страдавшей раком поджелудочной железы, к году тюремного заключения условно. Суд присяжных не счел нужным вносить запись о судимости в досье Трамуа, позволив ей продолжать работать врачом. Между тем по законам Франции она могла бы угодить за решетку на 30 лет.

14 марта 2007 года испанские врачи отключили от аппарата искусственного дыхания парализованную Инмакуладу Эчевиррие, которая в течение 20 лет была прикована к постели прогрессирующей мышечной дистрофией. Она несколько месяцев добивалась, чтобы ей позволили уйти из жизни на основании принятого в Испании в 2002 году закона, дающего право находящемуся в сознании пациенту отказаться от лечения. «Я хочу, чтобы они помогли мне умереть, потому что всю жизнь я провела в мучениях», — говорила парализованная пациентка. В конце концов отключение аппарата искусственного дыхания было одобрено испанской комиссией по медицинской этике.

В апреле 2005-го Совет Европы отклонил проект резолюции, предлагавший узаконить эвтаназию как помощь неизлечимо больному в избавлении от страдания и боли. Не последнюю роль в этом решении сыграли сильные позиции церкви в странах Западной Европы.

Европейские лоббисты легализации эвтаназии считают, что при обсуждении вопроса о ее этичности необходимо абстрагироваться от религиозного аспекта проблемы, поскольку вера — личное дело каждого. А приведенные выше судебные прецеденты дают некоторые основания предположить, что политикам удается преодолеть позицию Ватикана.

Противники эвтаназии считают, что проявлением человечности по отношению к безнадежно больному можно считать только паллиативный уход — облегчение боли с помощью фармакологических средств. Все остальное они квалифицируют как убийство. Легализация эвтаназии, по их мнению, приведет к обесцениванию человеческой жизни и создаст поле для злоупотреблений. Они напоминают, что в 2005 году был представлен отчет о 22 случаях злоупотреблений в области эвтаназии. В ответ на это лоббисты предлагают урегулировать юридическую сторону вопроса, четко разграничив понятие убийства и медицинской помощи и введя процедуру рассмотрения каждого отдельного случая безнадежного пациента (7).

«С принятием такого закона исчезнет неопределенность, которая существовала как для врачей, так и для самих пациентов. У врачей остается право отказать, а у пациентов будет право выбрать легкую смерть», — говорит Элси Борет, министр здравоохранения Голландии, подчеркивая, что врачу самому придется положить на одну чашу весов сочувствие к человеку, испытывающему страдания, а на другую — абстрактные догмы, заставляющие переступить через это страдание и вновь и вновь продлевать его.

Интересно отметить, что еще в 1976 году Верховный суд штата Калифорния (США), а затем суды еще девяти штатов (Арканзас, Айдахо, Невада, Нью-Мексико, Северная Каролина, Орегон, Техас, Канзас) и Вашингтона (округ Колумбия) вынесли решение, которым устанавливается право на смерть. Согласно этим решениям, каждый больной волен заблаговременно сделать заявление о том, что если он по какой-либо причине впадет в критическое состояние, врачи должны решить вопрос об эвтаназии. Разработан конкретный текст заявления, предусмотрено, что оно должно быть подписано заявителем и двумя свидетелями. При этом наличие заявления еще не означает, что оно при оговоренных условиях обязательно будет реализовано на практике. Врачи имеют право бороться за жизнь заявителя до последнего его вздоха, несмотря на наличие заявления. Тем не менее оно ограждает врачей от возможности некомпетентных суждений окружающих в отношении их деятельности в подобных ситуациях.

Отношение общества и американских врачей к данному документу и связанным с ним действиям двойственно. Имеются высказывания как за документ, так и против. Представители некоторых конфессий (75% протестантов, 75% иудеев и 70% католиков) в большинстве своем считают правомерным как само заявление, так и его последствия.

Ряд врачей и юристов признают за больным право отказаться от врачебной помощи, направленной на продление жизни. Более того, оспариваются правомерность и гуманность действий врачей и судебных постановлений, не разрешающих эвтаназию.

В то же время Американская медицинская ассоциация выступила со следующим заявлением:

1. Преднамеренное укорочение жизни противоречит общественным институтам и медицинским традициям.

2. Героические усилия врачей не нужны лишь в том случае, когда действительно «биологическая смерть неизбежна», но и в этом случае должно быть получено согласие больного (или), его семьи (или), юридических лиц, представляющих интересы больного.

3. В любом случае решение врача должно быть согласовано со всеми вышеуказанными лицами.

4. Ни врач, ни здоровые лица, ни явно, ни тайно не должны давать больному человеку советы по решению этого вопроса. Окончательное решение остается за больным, и его мнение не должно быть ограждено от чьего бы то ни было влияния.

В ряде стран как активная, так и пассивная эвтаназия уголовно наказуема. Так, в Германии введение врачом больному, находящемуся в терминальном состоянии, большой дозы обезболивающего средства, из-за чего последовала смерть, влечет за собой привлечение к уголовной ответственности по одной из двух статей: если он предвидел смертельный исход — как за умышленное убийство, а если не предвидел — как за непредумышленное убийство. То, что данный больной, возможно, все равно бы умер через короткое время, не оправдывает подобных действий врача.

Нельзя, по-видимому пройти мимо некоторых фактов, представленных сторонниками законов о праве на смерть. В одной из клиник США была изучена документация 40 больных, умерших от рака. Установлено, что в 70% случаев по существу применялась тактика пассивной эвтаназии.

Ни для кого не секрет, что реанимационные мероприятия стоят баснословно дорого. И не каждому жителю Украины, даже среднего достатка, они по карману. Поэтому сегодня мы никак не можем сказать, что у нас решены все проблемы ведения больных, находящихся в безнадежном состоянии.

Первого июня 2007 года после восьмилетнего заключения вышел на свободу апологет эвтаназии 79-летний американский врач Джек Геворкян, осужденный за убийство своего пациента, совершенное в 1989 году. Геворкян утверждал, что избавил больного от страданий, и пытался доказать, что помог больному уйти из жизни, руководствуясь милосердием. Врач заявил, что это был далеко не первый случай в его практике. «Доктор Смерть» — так окрестила его западная пресса.

Известный американский журналист Ларри Кинг задал Геворкяну вопрос: «И вы не жалеете ни об одном пациенте, которому помогли? Сколько их было — 130?» «Немного больше! Но каждый из этих людей был неизлечим», — ответил тот. В заключение Кинг сообщил своему собеседнику следующую информацию: «В день, когда вы вышли из тюрьмы, CNN провела опрос общественного мнения. Мы спрашивали у наших респондентов, следует ли узаконить эвтаназию? Джек, слушайте внимательно! 92% американцев ответили положительно — и только 8% высказались против».

Наше законодательство исключает решение об эвтаназии, вслед за ООН, считая это противоречащим требованиям гуманности (ст. 52 Законодательства Украины об охране здоровья), запрещает эвтаназию.

И все же, по данным некоторых социологических опросов, 47,7% граждан Украины воспринимают эвтаназию положительно.

И все-таки любая форма эвтаназии, с нашей точки зрения, недопустима в силу следующих причин:

1. Эта практика неизбежно чревата диагностическими ошибками. В медицинской практике известны исключительно редкие, но реальные случаи, когда безнадежные с точки зрения каких-то медицинских стандартов больные выздоравливают. Иными словами, имеется известный процент ошибок, связанный с ограниченностью возможностей медико-биологической науки.

2. Нельзя не учитывать опасности умышленных злоупотреблений.

3. Эвтаназия как форма медицинской практики может оказать деморализующее и ятрогенное действие (невиданных до сих пор масштабов и мощности) на огромное количество больных.

4. Эвтаназия — это врачебная капитуляция, и она может оказать отрицательное влияние на медицинский персонал.

Жизнь человека несет в себе множество противоречий, и неудивительно, что на пороге его смерти все эти противоречия сплетаются в столь сложный, запутанный узел. Эвтаназия не является принципиальным разрешением этих проблем, ибо она лишь насильственно устраняет их. Это не согласуется ни с диалектикой, ни с нашим пониманием врачебного гуманизма. Если что-то здесь и имеет положительное значение, то это все более расширяющееся обсуждение проблемы эвтаназии, которое способствует обострению внимания научной медицины, подлинно гуманных врачей к умирающему человеку,

Поиск альтернативы эвтаназии привел к тому, что в последнее время во многих странах, в том числе и в Украине, создаются специализированные учреждения, обеспечивающие уход за умирающими, — хосписы. Имеется такой хоспис и в Луганске, при областном онкодиспансере. В состав персонала подобных больниц обязательно входят и высококвалифицированные психологи.

Девиз хосписов: «у нас еще есть время». Даже если осталось три дня — время есть!

Нет, не с помощью эвтаназии мы решим проблемы умирающего человека! Их правильное решение связано с обеспечением терминальных и неоперабельных больных квалифицированной медицинской, психологической и социальной помощью. Достойный цивилизованных людей подход должен ориентироваться на то, что философы называют «культурой умирания».

Е. Э. ЧЕРНИКОВ, М. М. ЗАРЕЦКИЙ, Н. М. ЧЕРНИКОВА, Национальная юридическая академия Украины им. Ярослава Мудрого, Луганский государственный медицинский университет