ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Постхолецистэктомический синдром — собирательное понятие. Под ним подразумевают заболевания, связанные пряма и косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции. Патологические изменения в организме, наблюдаемые после операции, очень разнообразны и далеко не всегда отграничиваются только билиарным трактом. Больных после операции беспокоят различные по интенсивности боли в эпигастрии, ранние или поздние рецидивы печеночной колики, желтуха, диспепсические явления и т, д. Последствия холецистэктомии (выпадение основной функции желчного пузыря) наблюдаются лишь у единичных больных. Часто причиной страдания в этих случаях являются заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы. Работами, проведенными на кафедре пропедевтики внутренних болезней ММ А им. И. М. Сеченова, показано, что желчнокаменная болезнь в 85% случаев сопровождается поражением органов гепатодуоденопанкреатической системы. Эти изменения возникают по мере развития и прегрессирования холелитиаза. Характер и степень выраженности наблюдаемых нарушений зависят от длительности предшествовавшего хронического холецистита и тяжести течения основного заболевания. Своевременная, технически и тактически грамотно выполненная холецистэктомия в большом проценте случаев приводит к улучшению функционального состояния указанных органов. При длительном и рецидивирующем течении холелитиаза в органах, анатомически и функционально связанных между собой, возникают необратимые структурные изменения. Отмеченные нарушения часто являются причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни. Однако центральное место в вопросах постхолецистэктомических состояний занимает неадекватное хирургическое вмешательство. По данным статистических исследований, неудовлетворительные результаты, обусловленные техническими и тактическими ошибками, составляют 12—20%. Желчевыводящие пути. Важную роль в развитии синдрома после холецистэктомии играет поражение внепеченочных желчных путей. В патологии желчного пузыря большое значение имеет состояние печеночного и общего желчного протоков, а также сфинктера Одди. Это в широком смысле и является основой всей проблемы. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что холецистэктомия не приводит к изменению ширины общего желчного протока. Сопоставление данных интраоперационной холангиографии с результатами внутривенной холеграфии у одних и тех же больных желчнокаменной болезнью в динамике (до операции и в течение 2 лет после холецистэктомии) свидетельствует о вариабельности диаметра общего желчного протока. Эти изменения колеблются от 5 до 9 мм (исследование проведено на кафедре пропедевтики внутренних болезней совместно с факультетской хирургической клиникой ММА им. И. М. Сеченова). Расширение холедоха наступает при возыикновении поражений в протоке, особенно в его терминальной части, преимущественно органического характера. Около 25% больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, нуждаются в коррекции проходимости желчных путей [Доценко А. П. и др., 1981]. При этом большое значение имеют стриктуры общего желчного протока. Стриктуры чаще всего развиваются вследствие повреждения желчных путей во время операции. По данным литературы, частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии многие годы остается величиной постоянной: в среднем на 400—500 холецистэктомии встречается одно повреждение протока. Немаловажную роль в развитии стриктур играет деформация у места слияния пузырного и общего желчного протоков (угловая деформация); поэтому перевязку пузырного протока рекомендуется проводить отступя 0,5 см от холедоха. Возможно возникновение Рубцовых стриктур и в результате наружного дренирования протоков. Основными клиническими признаками стриктуры общего желчного протока считают механическую желтуху и явления рецидивирующего холангита. Однако при частичной обтурации протока наблюдается синдром умеренно выраженного холестаза. Камни желчных протоков являются наиболее частой причиной рецидива болей после холецистэктомии и повторных операций в связи с этим. По данным статистики, холедохолитиаз наблюдается в среднем у 30% больных, перенесших холецистэктомию. Под истинным рецидивом понимают вновь образованные камни после холецистэктомии, под ложным рецидивом — камни, не распознанные во время операции (резидуальные). По мнению П. Малле-Ги и П. Кестенс (1973), истинные рецидивы камней встречаются наравне с достоверно установленными резидуальными камнями и составляют 47,3%. В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1972) приводят частоту повторного камнеобразования в 29,8% случаев. В. В. Виноградов и соавт, (1981) считают, что истинный рецидив камнеобразования наблюдается лишь в 4—6% случаев. В 94% случаев камни холедоха расценивают как резидуальные. Отдифференцировать истинный рецидив камнеобразования от ложного крайне трудно, так как нет четких критериев, позволяющих различить эти состояния. Большое значение придается срокам появления болей после операции: только длительный безболевой период позволяет выявить истинный рецидив. Клинические симптомы не удаленных во время операции камней проявляются обычно в течение первых 2 лет после операции. Истинный рецидив камнеобразования возможен при наличии благоприятных для этого условий, среди которых основным является холестаз, возникающий при рубцовых изменениях в терминальной части общего желчного протока. Диагностика холедохолитиаза представляет определенные трудности, так как не всегда наблюдается характерная клиническая картина печеночной колики, сопровождающаяся желтухой, ознобом, лихорадкой. Часто выявляется лишь синдром поражения холедоха: боли в правом подреберье различной интенсивности, купирующиеся введением спазмолитиков, диспепсические явления. Длинная культя пузырного протока, желчного пузыря может быть причиной развития болевого синдрома после холецистэктомии. Причиной длинной культи чаще всего бывает неполное удаление пузырного протока в сочетании со стабильной желчной гипертензией. Возможны расширение оставленной культи, развитие на дне ее мелких неврином, инфицирование ее стенок с развитием воспалительного процесса и камнеобразования. Увеличение размеров культи пузырного протока чаще всего связано с нарушением оттока желчи, развитием желчной гипертензии и обусловлено Рубцовыми изменениями в терминальной части холедоха. Развивающиеся в культе застойные явления, воспалительный процесс сопровождаются болями и диспепсическими явлениями разной интенсивности. У небольшой части больных боли носят мучительный характер. В редких случаях причиной неудовлетворительного исхода оперативного лечения холелитиаза является киста холедоха. В мировой литературе описано более 500 случаев подобного изменения общего желчного протока [G. Klein, S- Frest, 1981 ]. Чаще всего встречается аневризматическое расширение стенок холедоха между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Значительно реже киста исходит из боковой стенки протока в виде дивертикула. Холангит является одним из грозных осложнений после холецистэктомии и наблюдается у 12,3% больных. Наиболее часто он развивается при стенозе терминального отдела холедоха, множественных камнях во внепеченочных желчных протоках. Причиной развития холангита, как правило, является нарушение эвакуации желчи, приводящее к желчной гипертензии, холестазу. Развитие холестаза способствует восходящему распространению инфекции. Инфекция является основным фактором, приводящим к холангиту при операциях на желчных путях. Удаление желчного пузыря устраняет лишь один очаг инфекции, тогда как внутрипеченочные пути могут оставаться инфицированными. Наиболее часто из желчи больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, выделяется грамотрицательная флора: эшерихии и неферментирующие грамотрицательные бактерии, причем их поли резистентные штаммы, значительно реже — стафилококк, синегнойная палочка или их микробные ассоциации. Очевидно, что такие факторы, как оперативное вмешательство, дренирование и длительная госпитализация, приводят к заселению желчных ходов госпитальными штаммами бактерий, которые, как известно, отличаются высокой степенью полирезистентности к антибиотикам. Острый септический холангит проявляется желтухой, ознобом, резким повышением температуры тела, проливным потом, жаждой. При осмотре отмечается выраженная болезненность в правом подреберье, усиливающаяся при поколачивании по реберной дуге (симптом Ортнера). Размеры печени увеличены незначительно и быстро становятся нормальными по мере улучшения состояния больного. Возможно увеличение селезенки, что указывает на паренхиматозное поражение печени или распространение инфекции. Желтуха сопровождается обесцвеченным калом и темной мочой. При лабораторном исследовании отмечают гипербилирубинемию за счет прямой фракции, увеличение активности ЩФ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево. Хроническая форма холангита не имеет ярко выраженной клинической картины. Можно отметить слабость, постоянную потливость, периодически субфебрильную температуру, легкий озноб. Характерным для этого заболевания является увеличение СОЭ. Изменения в области большого дуоденального сосочка как органического, так и функционального характера являются одним из этиологических факторов развития заболеваний гепатобилиарной системы, поджелудочной железы. С поражением большого дуоденального сосочка связано появление рецидива болей, желтухи и холангита после холецистэктомии. Дискинезия желчевыводящих путей. Начало дискуссии об изменении тонуса сфинктера после холецистэктомии положено экспериментами Одди. За период более чем 40 лет проведено множество экспериментальных и клинических исследований в этом направлении. Заслуживают внимания работы П. Малле~Ги и П. Кестенс (1973). Авторы пришли к выводу, что заболевания сфинктера Одди, во-первых, развиваются после холецистэктомии (0,1%); во-вторых, могут возникать самостоятельно и в этих случаях не рассматриваются как последствие операции. Большинство исследователей считают, что после холецистэктомии преобладает гипертонус сфинктера. Не менее веские доказательства приводятся в подтверждение гипомоторной дискинезии. Работа, проведенная на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской хирургической клиники ММА им. И. М. Сеченова, показала, что гипермоторная дискинезия сфинктера большого дуоденального сосочка при желчнокаменной болезни является самостоятельным клиническим синдромом (53,8%). Холецистэктомия сопровождается временным усилением тонуса сфинктера, которое особенно заметно выражено в первый месяц после операции (85,7%). Усиление тонуса обусловлено, по-видимому, внезапным устранением рефлекторного влияния со стороны желчного пузыря на сфинктер. В дальнейшем под действием адаптационных процессов и при отсутствии патологических изменений в органах гепатдуоденопанкреатической системы возможна нормализация его тонуса (52,3%). Клинические проявления гипермоторной дискинезии обусловлены степенью выраженности спазма сфинктера и тем сегментом папиллы, который вовлечен в этот процесс. Последнее определяется особенностями взаиморасположения панкреатического и общего желчного протоков, как и при органических поражениях папиллы. Поэтому клиническая картина гипермоторной дискинезии сфинктера Одди также отличается полиморфизмом, чем и определяются общеизве-стные трудности при диагностике этого заболевания. Спазм сфинктера общего желчного протока или сфинктера собственно папиллы, уменьшающий просвет холедоха, приводит к повышению давления в системе желчных путей. Особенности клинической картины при этом обусловлены проявлениями холестаза (боль в эпигастрии, диспепсия). Если в этот процесс вовлекается проток поджелудочной железы, то повышение давления в нем может быть причиной появления симптомов, обусловленных поражением поджелудочной железы. Заболевания печени являются иногда причиной неудовлетворительного самочувствия больных после холецистэктомии. По нашим данным, основными морфологическими проявлениями при холелитиазе являются дистрофические изменения паренхимы (86,1 %), преимущественно жировой гепатоз в сочетании с фиброзом стромы (41,6%). Особое значение имеет развитие холестаза, который часто является причиной развития или прогрессирования нарушений функций печени после холецистэктомии. Экспериментальные исследования показали, что нарушение оттока желчи, даже не осложненное инфекцией желчных путей, сопровождается повреждением гепатоцитов уже на 7-й день холестаза: развивается ацидофильная и баллонная дистрофия. Ранним и постоянным признаком холестаза считают плотность митохондриальных крист. Отмеченные структурные изменения гепатоцитов могут быть следствием реакции печеночных клеток на нарушение синтеза или экскреции компонентов желчи [Iezeguel A. M. и др., 1983]. В дальнейшем происходит альтерация паренхимы печени, которая обусловлена токсичным влиянием компонентов желчи, а также механическим давлением расширенных тромбированных желчных канальцев. Застой желчи и некробиоз гепатоцитов сопровождаются воспалительной мезенхимально-клеточной реакцией (не ранее 10-го дня застоя), а затем гиперплазией ретикулиновых волокон в дольке и разрастанием соединительной ткани в портальном поле, что является началом формирования билиарного цирроза. Холестаз может возникнуть при развитии патологического процесса на любом уровне — от гепатоцита до терминального отдела общего желчного протока. Механизмы развития внутрипеченочного холестаза до конца неясны. Он может быть обусловлен как изменениями в системах, ответственных за транспорт жидкой части желчи в канальцах (например, система K-Na-АТФазы), так и повреждением микроворсинок канальцев (дисфункция микрофиламентов) [EriingerS., 1978]. Установлено, что при холестазе происходит нарушение проницаемости мембраны между синусоидальным пространством и желчными канальцами, образованными смежными гепатоцитами. Уменьшение активности K-Na-АТФазы приводит к снижению тока желчи в канальцы, при этом в большей степени нарушается секреция кислотонезависимой фракции желчи. Повреждение микрофиламентов может быть причиной развития внутрипеченочного холестаза, так как входящий в них актин влияет на проницаемость клеток. Пространство вокруг канальцев и микроворсинок богато микрофиламентами, и их повреждение приводит к расширению канальцев, исчезновению ворсинок, следствием чего является уменьшение тока желчи. Нарушение желчеоттока наступает и при первичном повреждении микроворсинок. Расширение канальцев и уменьшение микроворсинок является характерной особенностью холестаза любой этиологии. Значительна роль инфекции в возникновении как вне-, так и внутрипеченочного холестаза, особенно грамотрицательной флоры, приводящей к образованию перитюртальной лимфоидной инфильтрации. Воздействие эндотоксинов нарушает проницаемость мембран, вследствие чего уменьшается всасывание жидкой части желчи из канальцев в синусоидальное пространство с образованием застоя желчи. Первоначальное нарушение оттока желчи из канальцев приводит ко вторичному внутриклеточному холестазу. Диагностика холестаза представляет собой некоторые трудности. При выраженной обструкции внепеченочных желчных путей большую роль играют такие методы обследования, как сонография, контрастирование желчных протоков; характерны и клинические проявления заболевания, и биохимические изменения крови (повышение активности ЩФ, ГГТф, увеличение содержания конъюгированного билирубина, холеглицина). Однако дифференциация его вне- и внутрипеченочных форм затруднительна. Повышение в крови содержания общих желчных кислот, особенно первичных, является весьма чувствительным тестом, дает возможность диагностировать холестаз, однако этот тест не позволяет отдифференцировать его вне- и внутрипеченочные формы. Изменения активности ГГТФ не могут рассматриваться как специфический маркер холестаза, так как активность этого фермента повышена в 95% случаев при заболеваниях печени различного происхождения. Проведение комплексного обследования больных позволило установить, что желчнокаменная болезнь (без желтухи) характеризуется умеренно выраженным внепеченочным (79,1%) и вторичным внутрипеченочным (66,7%) холестазом. Холецистэктомия приводит к снижению как дистрофических явлений, так и вне- и внутрипеченочного холестаза. Однако улучшение показателей наблюдалось лишь у половины больных через 2 года после оперативного вмешательства. В первые полгода после холецистэктомии прослеживается увеличение внепеченочного холестаза до 90%, что можно объяснить усилением тонуса сфинктера большого дуоденального сосочка, наблюдающегося у больных в этот период. Появление нарушений в гепатобилиарной системе усиливает внепеченочный холестаз, дистрофические изменения. Желчеобразование и желчевыделение. При рассмотрении проблемы постхолецистэктомических состояний у больных желчнокаменной болезнью важным является ответ на вопрос: остается ли желчь после холецистэктомии литогенной? Состояние коллоидной стабильности желчи после удаления желчного пузыря имеет большое практическое значение, так как с этим связана возможность повторного камнеобразования и возникновения рецидива боли. Если после холецистэктомии и наступает нормализация липидного состояния желчи, то было бы рискованным считать желчный пузырь единственным этиологическим фактором в продукции перенасыщенной желчи. Установлено, что литогенность желчи после холецистэктомии остается [Мансуров X. X. и др., 1980; Лукашевич В. Д., 1983, и др.]. При этом использовались такие методы исследования, как газожидкостная хроматография, определение зон насыщения желчи холестерином, индексов литогенности. Показано, что перенасыщение желчи холестерином наблюдается как у практически здоровых людей, так и у пациентов с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей. И это не всегда приводит к камнеобразованию. После холецистэктомии перенасыщение желчи холестерином остается и не зависит от времени, прошедшего после операции. Секреция желчных кислот после холецистэктомии остается нормальной даже при их сниженном пуле за счет ускорения энтеро-гепатической циркуляции (ЭГЦ). Учащение циклов ЭГЦ является естественным физиологическим компенсаторным механизмом холецистэктомии, обеспечивающим поддержание нормального пула желчных кислот. Однако этот компенсаторный механизм служит до определенного предела. Значительное ускорение ЭГЦ подавляет синтез желчных кислот и на определенном этапе может привести к перенасыщению желчи холестерином и обусловить нарушение ее коллоидной стабилизации. Желчевыделение — сложный физиологический механизм, непрерывно связанный с процессом желчеобразования. Деятельность сложно устроенного и тонко регулируемого механизма направлена на поддержание в желчных путях определенного уровня давления, наиболее благоприятного для секреции желчи, при этом состояние сфинктерного аппарата непрерывно связано с тонусом желчного пузыря. Естественно предположить, что удаление желчного пузыря не может не повлиять на скоординированные процессы желчевыделения. Удаление желчного пузыря сопровождается значительной перестройкой процессов желчеобразования и желчевыделения. Однако характер наблюдаемых изменений окончательно не изучен. Так, М. Е. Семендяева и соавт. (1981) отмечают количественный и качественный дефицит желчи, считая, что перестройка желчевыделения с замедлением тока желчи является неизбежной, будучи компенсаторной реакцией. Мы разделяем точку зрения В. А. Максимова (1981), считающего, что после холецистэктомии наблюдается гиперсекреторный тип печеночной секреции. Внешнесекреторная функция печени в этих случаях претерпевает изменения, которые проявляются в увеличении холсреза и дебита основных ее компонентов (85,7%). Так как синтез первичной холиевой кислоты у данной группы больных не изменен, то увеличение секреции холиевых кислот можно объяснить учащением ЭГЦ, направленным на поддержание постоянного уровня пула желчных кислот. Пропорционально увеличению секреции желчных кислот увеличиваются объем желчи и секреция ее составных частей (кислотозависимая фракция). И это можно расценивать как компенсаторный фактор. Однако обращает на себя внимание тот факт, что разброс объема секретируемой желчи при гиперсекреции значителен: от 50 до 130 мл/ч. Как можно это объяснить? Отмечено, что увеличение желчевыделения наступает уже через 2 недели после холецистэктомии. Причины этого не совсем ясны. Проведенные в этом направлении исследования свидетельствуют о том, что значительная гиперсекреция (до 100 мл/ч и более) может быть обусловлена различными поражениями желчевыводящих путей (органического или функционального характера), приводящими к развитию внепеченочного холестаза. Проведение регрессивного анализа показало существенное отличие объема кислотонезависимой фракции у больных до и после холецистэктомии, особенно в первые 5 лет. Этот вывод может в определенной степени подтвердить предположение о том, что значительное увеличение объема желчи у больных с удаленным желчным пузырем обусловлено гиперсекрецией в протоках и канальцах [Иванченкова Р. А., 1986]. Желудок и двенадцатиперстная кишка. По данным литературы, хронический гастрит наблюдается у 90—45% больных, перенесших холецистэктомию (по нашим данным, у 82,4%). Это обусловлено функционально-структурными изменениями слизистой оболочки желудка, возникающими при хронических заболеваниях желчевыводящих путей. При этом отмечается снижение кислотообразования. Работами Н. А. Агафоновой (1986) продемонстрирована зависимость снижения кислотообразующей функции желудка от длительности течения хронического холецистита. Наибольшее снижение кислотообразования автор выявила у больных, страдающих хроническим холециститом более 10 лет. Снижение кислотной продукции сочетается с морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка, чаще в антральном отделе (82,4%), преимущественно поверхностного (31,1%) и умеренно выраженного атрофического (29,4%) характера. Холецистэктомия не приводит к нормализации кислотообразования. Более того, в первые полгода после операции наблюдается значительное его угнетение, что обусловлено оперативным вмешательством и носит временный характер. В последующем прослеживается тенденция к дальнейшему снижению кислотной продукции. После удаления желчного пузыря наблюдается параллелизм в прогрессировании функциональных и морфологических изменений желудка. Снижение кислотообразования после холецистэктомии, по-видимому, обусловлено, с одной стороны, поражением антрального отдела желудка, являющегося гормально-активной зоной, с другой — имеющимися функциональными и морфологическими изменениями двенадцатиперстной кишки, которые после операции остаются, а нередко и усугубляются. Данные литературы свидетельствуют о том, что хронический дуоденит встречается у 14,1—84% больных, перенесших холецистэктомию (по нашим данным, у 67,4%). Холецистэктомия у больных с дуоденостазом не только не приносит облегчения, но и усугубляет состояние больного. После операции отмечается усиление дискинетических расстройств преимущественно за счет гипермоторных проявлений (63,6%), которые наблюдаются уже в первый год после холецистэктомии. Следствием этого является учащение развития дуоденогастрального рефлюкса. Частое возникновение этого рефлюкса у больных с атрофическими изменениями антрального отдела желудка позволяет говорить о возможном его влиянии на прогрессирование морфологических изменений желудка после удаления желчного пузыря. Поджелудочная железа. Заболевания желчевыводящих путей часто осложняются развитием острого или хронического панкреатита. Связь между холециститом и панкреатитом настолько тесна, что привела к широкому распространению термина холецистопанкреатит. Высокий процент (70—40) поражения поджелудочной железы при желчнокаменной болезни обусловлен тем, что именно при этом заболевании имеется большое количество факторов, приводящих к поражению не только желчевыводящих путей, но и других органов. Важным моментом в развитии билиарного панкреатита являются функциональные и органические изменения терминального отдела общего желчного протока, в частности сфинктера большого дуоденального сосочка, дискинсзии двенадцатиперстной кишки, нарушения нейрогуморальной регуляции. Хронический панкреатит привлекает пристальное внимание исследователей, изучающих вопросы постхолецистэктомических состояний, поэтому особый интерес вызывают работы, посвященные влиянию холецистэктомии на функциональное состояние поджелудочной железы. Одной из причин неудовлетворительных исходов оперативного лечения желчнокаменной болезни считают стойкие нарушения ферментообразующей функции железы после холецистэктомии. Описаны случаи развития острого панкреатита после удаления желчного пузыря. Экспериментальные исследования свидетельствуют о морфофункциональных изменениях в поджелудочной железе, которые проявляются незначительным уменьшением количества ацинусов в течение 1-й недели после холецистэктомии. Эти изменения обусловлены приспособительными реакциями организма и завершаются к 6-му месяцу эксперимента [КахианиС. Н. и др., 1982]. Во всех случаях своевременная и технически правильно выполненная холецистэктомия не приводит к патологическим изменениям в организме. Более того, устранение обтурации протоков железы и восстановление оттока панкреатического сока приводят к регенерации и повышению функциональной активности панкреацитов, постепенной нормализации секреторного эпителия. В эксперименте при восстановлении проходимости протоков через 10 дней после их перевязки наблюдается нормализация структуры железы и ее функции. Регенерация первоначально происходит в строме и характеризуется обратным развитием соединительной ткани, а затем переключается на паренхиму, где начинаются процессы восстановления на клеточном и субклеточном уровнях. Однако при длительном течении патологического процесса полной регенерации разрушенных тканей не наступает. При дальнейшей обтурации протоков отмечаются явления фиброза, дистрофии и атрофии ацинусов на периферии долек. Изменения нарастают в центрипитальном направлении, тяжесть поражений коррелирует с длительностью обструкции протока. Холецистэктомия способствует улучшению или нормализации показателей внешнесекреторной функции железы у 62,5% больных желчнокаменной болезнью. В первую очередь восстанавливается секреция трипсина (к 6-му месяцу), тогда как нормализация показателей активности амилазы — только через 2 года. При длительном анамнезе и тяжелом течении холелитиаза выявленные изменения носят необратимый характер и после холецистэктомии могут прогрессировать, особенно при развитии осложнений. Лечение. Разрабатывая вопросы лечения и диспансерного наблюдения больных, перенесших холецистэктомию, необходимо учитывать, что в 85% случаев хронические заболевания желчевыводящих путей сопровождаются поражением органов гепатодуоденопанкреатической системы. После операции эти изменения остаются, а иногда и прогрессируют. Диетотерапия. Необходимо ограничение жиров до 60— 70 г/сут. Однако к ограничению жиров целесообразно подходить дифференцированно. Следует учитывать, что резкое ограничение жиров приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Углеводы при сохраненной амилолитической активности поджелудочной железы должны составлять в суточном рационе не менее 400—450 г. Рекомендуется применение большого количества клетчатки, что уменьшает литогенность желчи. Особенности клинических проявлений после холецистэктомии обусловлены органическими и функциональными поражениями вне-печеночных желчных путей. Проводимые лечебные мероприятия при этом зависят от характера поражения желчевыводящих путей. Мы коснемся кратко лечебных мероприятий, получающих все более широкое распространение при тяжелых формах постхолецистэк томического синдрома, — эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). ЭПСТ проводится по поводу стенозирующего дуоденального папиллита при отсутствии камней. В бескаменных случаях дуоденального папиллита показанием к ЭПСТ служат в основном проявления холестаза (включая рецидивирующую желтуху) и упорный болевой синдром. Существенно реже используется рентгенобилиарная терапия с помощью чреспеченочной катетеризации желчных протоков. В части подобных случаев находит применение эндопротезирование желчных путей, главным образом при невозможности устранить препятствие желчеоттоку. Принципы диспансеризации. При диспансерном наблюдении за больными, перенесшими холецистэктомию, врачу необходимо решить следующие задачи: своевременно диагностировать заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы (хронический гепатит, гастрит, поражение поджелудочной железы, рецидив холедо-холитиаза и т.д.); определить характер поражения органа (функциональное, органическое, нарушение эндокринной или экзокринной функций поджелудочной железы, частота обострений и т.д.), оценить роль измененных внепеченочных желчных путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний; определить комплекс адекватной терапии, в том числе необходимость повторного хирургического лечения. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Если удален желчный пузырь Насколько меняется жизнь человека после удаления желчного пузыря? Об этом наш корреспондент беседует с кандидатом медицинских наук, гастроэнтерологом Национального медико-хирургического центра МЗ РФ Е.В. Хаммад. — Екатерина Викторовна, как следует питаться после операции по удалению желчного пузыря? — Основной принцип диетического питания после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) состоит в исключении горячей, острой, жареной и очень жирной пищи. Питание должно быть частым и дробным. В случае проведения лапароскопической операции ограничения сохраняются в течение 2—3 недель, в случае полостной — более длительный срок. Если больной чувствует себя хорошо, диета постепенно отменяется и ему разрешается переходить к обычной пище, конечно, при условии, что у него нет других заболеваний органов пищеварительной системы; в таком случае диету корректируют в соответствии с ними. — После рекомендации есть чаще встает вопрос ночного перерыва в еде. Надо ли есть ночью? — Это исключено. Когда организм спит, ферментативная активность желудочно-кишечного тракта тоже затихает. Не стоит пробуждать ее и вводить организм в стрессовое состояние, питаясь ночью. — Нужно ли принимать желчегонные? — Часто у больных, как до, так и после операции, возникают боли в правой части живота, связанные с застойными явлениями в желчевыводящих путях. В таком случае профилактический прием желчегонных препаратов помогает восстановить нормальное желчеотделение и устранить неприятные ощущения. В этой ситуации хорошо подходят не только желчегонные препараты в таблетках, но и отвар кукурузных рылец, а также другие желчегонные фиточаи. — Что делать, если у больного есть сопутствующие заболевания? — Болевые ощущения у пациентов, перенесших холецистэктомию, могут быть связаны и с другими болезнями органов пищеварительной системы: билиарным панкреатитом, который часто развивается до операции, дисфункцией сфинктера Одди (кольцевой мышцы, регулирующей поступление в двенадцатиперстную кишку панкреатического секрета и желчи), синдромом раздраженного кишечника или с заболеваниями желудка. Раньше эти заболевания объединяли в одну группу под названием «постхолецистэктомический синдром». Сейчас лечение больным, перенесшим операцию, назначается индивидуально и зависит от характера послеоперационных осложнений. Например, при нарушениях, связанных с дисфункцией сфинктера Одди, показан прием спазмолитиков (но-шпа или аллохол, который, помимо спазмолитического, обладает еще и желчегонным действием). Хорошо зарекомендовали себя и препараты нового поколения: дицетел и дюспаталин, уменьшающие спазм сфинктера Одди и дающие возможность желчи легко поступать в двенадцатиперстную кишку. При сопутствующем панкреатите показаны ферментные препараты (например, креон), а также средства, снижающие желудочную секрецию. — Как долго следует воздерживаться от физических нагрузок после операции? Существуют ли особые ограничения? — Если проведена лапароскопическая операция, восстановление происходит на третьи-четвертые сутки. Уже через месяц человек может возвращаться к обычному образу жизни, трудовой деятельности и даже заниматься спортом. В случае полостной операции, которая показана, в основном, при осложнениях (перитонитах или перфорации желчного пузыря), послеоперационный период длится дольше — от двух недель до месяца. В течение трех месяцев следует избегать подъема тяжестей (более 5—7 кг). После удаления желчного пузыря: - После 1,5 месяцев в диету можно включать: щи вегетарианские, целое яйцо 1 раз в неделю, каши рассыпчатые, вареную курицу, мясо, вареную колбасу, молоко. - Через 3 месяца при хорошем самочувствии показано санаторно-курортное лечение в городах Ессентуки, Миргород, Боржоми. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Как жить без желчного пузыря? В структуре заболеваний 13.7% являются желчнокаменные болезни. Как правило, это заболевание приводит к операции по удалению камней. Очень редко удается избавиться от камешка с помощью травок. Конечно, если болезнь не запущена, камешки не большие, то с помощью очищения можно от них избавиться. Но на первых порах мы считаем, что это не очень опасно, упорно не меняем образ жизни, не меняем питание, многие свои привычки и наступает период, когда операция неизбежна, удаляют желчный пузырь. Как жить без желчного пузыря? Удаление желчного пузыря – это еще не избавление от желчнокаменной болезни и не решение зашлакованности печени. С удаления желчного пузыря шлаки продолжают в печени накапливаться. Ваша задача на ближайшее время после операции – помочь желчным протокам печени взять функции желчного пузыря. И в этот период, да и в последующие годы жизни народные методы лечения требуют соблюдения четырех главных условий: Соблюдение диеты; Соблюдение режима питания; Прием лекарств по назначению врачей; Лечебная физкультура. Какие же диетические рекомендации при заболевании печени, желчного пузыря, желчных путей после операции холецистэктомии? 1. Соблюдение диеты. Хлеб и хлебобулочные изделия: можно - пшеничный и ржаной хлеб (вчерашний). - сдобное тесто, жареные пирожки, чебуреки. Крупяные и макаронные изделия: каши любые, особенно овсяная и гречневая, макароны, вермишель. Мясо: можно – мясо нежирное, говядина, курица, индейка, кролик в вареном виде, запеченное или приготовленное на пару, фрикадельки, кнели, паровые котлеты. Нельзя - жирные сорта мяса – свинина, баранина, птица гусь, утка. Рыба: Можно рыбу нежирную в отварном виде. Нельзя жареную рыбу. Супы: можно супы крупяные, фруктовые, молочные, некрепкие бульоны (мясные и рыбные), борщи, щи вегетарианские. Нельзя - рыбные и грибные и крепкие мясные бульоны. Лучше всего, готовьте супы на втором бульоне. Что это значит? Мясо сначала отварите в одной воде, а затем чуть проварите его в основном супе. При таком способе варки не зашлаковываются сосуды, хорошо работают почки, печени легче заниматься очистительными функциями. Молочные продукты: можно творог, кефир, молочнокислые продукты, сыр неострый (в т.ч. плавленый). Жиры: можно масло сливочное в ограниченном количестве; растительное масло - оливковое, подсолнечное, кукурузное – 20-30 граммов в день. Нельзя - животные жиры. Овощи и фрукты – овощи любые в отварном, печеном и сыром виде; фрукты и ягоды, кроме кислых в сыром и вареном виде. Нельзя: шпинат, лук, редис, редька, клюква. Кондитерские изделия: можно - сухое печенье; нельзя – торты, крем, мороженое, газированные напитки, шоколад, алкогольные напитки; Закуски, консервированные продукты: все острые закуски, жареное, копчености лучше всего исключить из употребления. Напитки: можно – соки овощные, фруктовые, компоты, кисели, отвар или настой шиповника. Нельзя - алкогольные напитки, крепкий чай, крепкий кофе. Минеральные воды: Ессентуки № 4, 17, Славяновская, Смирновская, сульфатный Нарзан по 100-200 мл в теплом виде (40-45) по 3 раза в день за 30-60 минут до еды. Особо хочу остановиться на сладостях, как видите, в рекомендациях нет сахара. Что доктора забыли? Думаю, что нет. Его не исключили, но и не внесли в список. 2.Соблюдение режима питания. Печень любит сладкое, но если мы хотим целенаправленно влиять на обмен веществ, лучше исключите и употребляйте вместо сахара мед, в тех объемах, которые рекомендуются, (не более 80-100 граммов). Улучшается со временем обмен веществ, снимается нагрузка с поджелудочной железы, так как печень и поджелудочная общий узел, и от правильной работы одного органа из них зависит самочувствие другого. А в дальнейшей перспективе и здоровье. Имейте это в виду. Хочу остановиться на такой мысли, неумеренное употребление холестеринсодержащих продуктов, приводит к атеросклерозу, т.е. забитости кровеносного русла хлопьями холестерина и другими проблемами с сосудами, который должен выводиться печенью, но печень не справляется, холестерин выпадает в осадок в печени. Если сюда добавить стрессы, появляется застойные явления в желчевыводящих путях, а если еще добавить инфекцию, например, при простуде, при инфекции от воспаленного зуба и т.д. появляется холецистит и камушки. Поэтому, если мы хотим после операции жить, ну если не абсолютно здоровыми, а хотя бы в работоспособном состоянии, то следить за питанием нужно на всю обставшую жизнь. Отсутствие желчного пузыря очень большая проблема. Пищу нужно употреблять 4-5 раз в день, не большими порциями, тщательно пережевывая каждый кусочек пищи, чтобы то переваривание, которое должно быть переварено на уровне ротовой полости должно быть переварено, тем самым вы наладите пищеварение. Всю пищу, какая бы она ни была, жевать до тех пор, пока она не превратится во рту в жидкость! Только потом глотать. Во-первых, человек быстрее наедается. Во-вторых, желудку не придётся работать на измор, как это бывает после глотания непережёванных кусков. В-третьих, это избавит от запоров, которые являются первой причиной сотен болезней, особенно сахарного диабета. Это исключит засорение организма шлаками, отравление печени токсинами от большого скопления каловых масс. Всегда перед едой есть салаты. После окончания приёма твёрдой пищи никогда не принимать пищу жидкую чай, соки, кефир. Только по прошествии хотя бы одного часа. Всегда начинать трапезу с жидкой пищи, заканчивать твёрдой! Заставляйте себя долго жевать пищу! Меня часто спрашивают, какая же из всех заповедей самая важная для больного. Я считаю именно эту - пережевывание пищи до состояния жидкости! Самое главное при восстановлении работы функции печени это добиться ежедневного устойчивого стула, сколько вам на это понадобится время, полгода, год, а может быть больше, все зависит от состояния зашлакованности вашего организма. Останавливать не следует, если вы удалили желчный пузырь, то отступать-то дальше не куда. Меняйте образ жизни во всех его проявлениях – питание, свою психологию, мировоззрение, ведь по данным наших эскулапов, дискинезия желчных путей, то есть спазмы, это, прежде всего неврологические проблемы, затем неправильное питание, и уже болезнь, которую надо лечить. 3. Рекомендациями лечащего врача пренебрегать не следует, так как они следят не только за состоянием печени, но поджелудочной железы, желудка, кишечника. Но и надеется только на одни таблетки тоже не стоит. Нужно повышать свои знания в области здоровья. 4. Лечебная гимнастика. Физическая культура: физические упражнения имеют большое значение для нормального функционирования печени. Прежде всего, следите за состоянием позвоночника, от работы позвоночника, его нервных окончаний зависит работа всех внутренних органов, поэтому весь комплекс по приведению позвоночника в нормальное состояния нужно выполнять ежедневно. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Желчный пузырь: жизнь после удаления Насколько строга диета после удаления желчного пузыря? Диета после операции по удалению желчного пузыря строится на исключении из рациона очень жирной, жареной и острой пищи. Особенно важно соблюдать диету в первые месяцы. В дальнейшем можно постепенно смягчать эти ограничения, если пациент чувствует себя хорошо. Уже примерно через год можно питаться, как обычно. Людям без желчного пузыря противопоказаны обильные и редкие приемы пищи, питание должно быть регулярным и достаточно частым. Как удаление желчного пузыря влияет на поджелудочную железу? Бытует мнение, что после удаления желчного пузыря его функция перекладывается на поджелудочную железу, что влияет на нее не лучших образом. Конечно, это не так, эти органы не взаимозаменяемы. А вот воспаление желчного пузыря может приводить к воспалению поджелудочной железы. Одной из частых причин хронического панкреатита являются как раз нарушения желчевыделения при желчнокаменной болезни. Поэтому удаление желчного пузыря скорее всего приведет не к ухудшению функционирования поджелудочной железы, а к затуханию симптомов панкреатита. Возможны ли осложнения после удаления желчного пузыря? Иногда людей, перенесших операцию по удалению желчного пузыря, беспокоят болевые ощущения. Но обычно они связаны с другими нарушениями в пищеварительной системе. Это может быть панкреатит, дисфункция желчевыводящих путей или проблемы с желудком. Еще недавно эти заболевания объединялись в один постхолецистэктомический синдром. Сейчас пациентам с удаленным желчным пузырем лечение назначается в зависимости от характера проблемы. Если диагностируется дисфункция желчевыводящих путей, помогают спазмолитики, например, но-шпа, мебеверин, которые улучшают поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. При панкреатите требуются ферментные препараты и средства, снижающие желудочную секрецию. Бывает, что после удаления желчного пузыря появляются ноющие боли в животе или метеоризм, стул становится неоформленным, возникают то поносы, то запоры. Чаще всего это связано с тем, что желчь не может выполнять свою бактерицидную функцию в полном объеме. При нормально функционирующем желчном пузыре после еды желчь выбрасывается сразу большой порцией, и все микробы, которые находятся в двенадцатиперстной кишке, гибнут. При удаленном желчном пузыре поступление желчи становится постепенным, и ее бактерицидные свойства не проявляются в полной мере. Это приводит к тому, что в двенадцатиперстной кишке размножаются микробы, которых в норме должно быть очень мало. Этот синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке стали диагностировать совсем недавно. Для его лечения применяют курсы антибиотиков и препаратов, восстанавливающих кишечную микрофлору. Такое лечение требуется далеко не всем пациентам, перенесшим операцию по удалению желчного пузыря. Для определения необходимости в таком лечении проводят специальное исследование. У пациента во время зондирования забирают содержимое двенадцатиперстной кишки и делают посев. В зависимости от того, какой микроб преобладает, и подбирают антибиотики. В лечении синдрома избыточного бактериального роста используют особые антибиотики – кишечные антисептики. Эти препараты плохо всасываются и действуют местно, то есть практически исключительно в кишечнике. Нарушения микрофлоры в тонком кишечнике может влиять и на работу желудка. Нарушается переваривание, всасывание пищи, пищеварительные ферменты начинают работать вполсилы. Плохо обработанная пища поступает в другие отделы кишечника, где тоже возможны нарушения. Усиливается брожение, появляются вздутие живота, болевые ощущения. Сильнее всего подавляется активность лактазы, фермента, перерабатывающего молочный сахар. Из-за этого больные без желчного пузыря часто жалуются на возникшую непереносимость молока. При «синдроме избыточного бактериального роста» малоэффективны препараты, содержащие пищеварительные ферменты. Поэтому, если пациент жалуется, что ферменты ему не помогают, врачи изучают состояние микрофлоры в верхних отделах кишечника и назначают курс лечения антибиотиками. Обычно курс антибиотиков длится 5–7 дней. Затем обязательно следует курс препаратов, восстанавливающих нормальную микрофлору, и поливитамины. Например, один из обычно назначаемых курсов: две недели принимается препарат хилак-форте и три недели – бифиформ. Бифиформ является источником молочнокислых бактерий, а хилак-форте создает благоприятные условия для их размножения и стимулирует восстановление слизистой оболочки кишечника. Эти средства продаются без рецепта, но рекомендовать их должен только врач. Возможно, что человеку больше подходят другие лекарственные препараты. По материалам сайта www.wh-lady.ru -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------