Разработано и обновлено Paul Marik, MD Начальник отдела медицины легочной и реаниматологии Восточной медицинской школы Вирджинии, Норфолк, Вирджинияго 2020
Сайт EVMS COVID: https://www.evms.edu/covid-19/medical_information_resources/ SHort URL: evms.edu/covidcare

Предлагаемый подход к профилактике и лечению COVID-19

Профилактика Хотя существует очень ограниченное количество данных (и нет конкретных данных по COVID-19), следующий «коктейль» может сыграть роль в профилактике / смягчении заболевания COVID-19, особенно среди наиболее уязвимых граждан нашего сообщества; то есть те, кто старше 60 лет и те, у кого есть медицинские сопутствующие заболевания. Пока нет никаких убедительных доказательств того, что этот коктейль эффективен; это дешево, безопасно и должно быть легко доступно. Так что тут терять?

• Витамин С 500 мг два раза в день и кверцетин 250-500 мг два раза в день

• Цинк 75-100 мг / сут (ацетат, глюконат или пиколинат). Цинковые пастилки являются предпочтительными. Через 1-2 месяца дозу уменьшают до 30-50 мг / сут.

• Мелатонин (медленное высвобождение): начните с 0,3 мг и увеличьте до 1-2 мг на ночь

• Витамин D3 1000-4000 ед / сут (оптимальная доза неизвестна). Вероятно, что те, кто имеет исходно низкий уровень 25-OH витамина D и те, кто живет на 40 ° широты, получат наибольшую пользу.

Пациенты со слабой симптоматикой:

• Витамин С 500 мг два раза в день и кверцетин 250-500 мг два раза в день (если есть)

• Цинк 75-100 мг / сут

• Мелатонин 6-12 мг на ночь (оптимальная доза неизвестна)

• Витамин D3 1000-4000 ед / сут

• Эноксапарин 40-60 мг в день (если не противопоказан; доза корректируется с помощью CrCl <30 мл / мин)

• Необязательный (и при наличии): хлорохин 500 мг два раза в день в течение 5 дней или гидроксихлорохин 400 мг два дня в день, затем 200 мг два раза в день в течение 4 дней

• Соблюдайте внимательно. • N / C 2 л / мин, если требуется (макс. 4 л / мин; рассмотрите возможность раннего приема t / f в отделении интенсивной терапии для повышения качества обслуживания).

• Избегайте распыления и дыхательных процедур. Используйте «Spinhaler» или MDI и проставку, если требуется.

• Избегайте неинвазивной вентиляции

• Как можно РАНЬШЕ в отделение интенсивной терапии при увеличении респираторных признаков / симптомов.

Респираторные симптомы (SOB; гипоксия, требующая N / C ≥ 4 л, мин: госпитализация в реанимацию):

Основное лечение

1. Хлорохин 500 мг два раза в день в течение 5 дней или гидроксихлорохин 400 мг два дня в день, затем 200 мг два раза в день в течение 4 дней.

2. Аскорбиновая кислота (витамин С) 3 г в / в 6 раз в час до экстубации или в течение не менее 7 дней. Досрочное прекращение может привести к эффекту отскока (см. Рисунок ниже): также см. Корректировку дозировки и осторожность с тестом POC на глюкозу (ниже).

3. Антикоагулянты. Если не противопоказано, мы предлагаем ПОЛНУЮ антикоагуляцию (при поступлении в ОИТ) с эноксапарином, то есть 1 мг / кг / час 12 часов (дозировка корректируется с помощью Cr Cl <30 мл / мин). Рекомендуется гепарин с CrCl <15 мл / мин. страница 3из 18 | EVMS Critid Care COVID-19 Протокол управления 04-06-2020 | evms.edu/covidcare Альтернативный подход: половина дозы rTPA: 25 мг tPA в течение 2 часов с последующей инфузией 25 мг tPA, вводимой в течение последующих 22 часов, с дозой, не превышающей 0,9 мг / кг, с последующей полной антикоагуляцией. При переводе на пол подумайте о снижении эноксапарина до 40-60 мг / день.

4. Кортикостероиды: гидрокортизон 50 мг q 6 в течение 7 дней или метилпреднизолон 60 мг IV ежедневно в течение 7 дней.

Дополнительные компоненты лечения

5. Тиамин 200 мг q 12 (ПО или IV).

6. Азитромицин 500 мг в день 1, затем 250 мг в течение 4 дней (обладает иммуномодулирующими свойствами, включая подавление IL-6; кроме того, Rx сопутствующей бактериальной пневмонии).

7. Мелатонин 6-12 мг на ночь (оптимальная доза неизвестна).

8. Цинк 75-100 мг ежедневно.

9. Магний: 2 г стат IV. Держите Mg от 2,0 до 2,4 ммоль / л. Предотвратить гипомагниемию (которая увеличивает шторм цитокинов и продлевает Qtc).

10. Антибиотики широкого спектра действия при подозрении на бактериальную пневмонию с избыточной активностью на основе уровней прокальцитонина и соотв. культура (без бронхоскопии). Коинфекция с другими вирусами, по-видимому, является редкостью, однако все еще рекомендуется полная респираторная вирусная панель. Сообщается, что перенесенная бактериальная инфекция встречается редко (однако это может быть неправильно).

11. Поддерживать EUVOLEMIA (это не некардиогенный отек легких). Из-за продолжительной «репликативной фазы» с гриппоподобными симптомами (6-8 дней) у пациентов может быть истощенный объем. Может потребоваться осторожная регидратация с помощью 500 мл болюсов лактатных рингеров, в идеале руководствуясь неинвазивным гемодинамическим мониторингом. Следует избегать диуретиков, если только у пациента нет явной перегрузки внутрисосудистого объема.

12. Ранний норадреналин при гипотонии. В то время как агонист ангиотенина II Giapreza ™ играет ограниченную роль в септическом шоке, этот препарат может быть исключительно полезным у пациентов с COVID-19 (подавляет ACE-2).

13. Необязательный: Аторвастатин 40-80 мг / сут. Из теоретической, но недоказанной выгоды. Было показано, что статины снижают смертность при фенотипе гипервоспалительного ОРДС. Статины оказывают плеотропное противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное и противовирусное действие. Кроме того, статины снижают экспрессию PAI-1.

14. Необязательный: Тоцилизумаб (если имеется) может играть роль в цитокиновом шторме (специфический ингибитор IL-6).

15. Кортикостероиды: a. Единственное исследование по применению кортикостероидов и COVID-19 (из Ухани) демонстрирует заметное снижение смертности с метилпреднизолоном (60 мг ежедневно в течение 7 дней). Похоже, что ОБА кортикостероиды И витамин С необходимы для подавления цитокиновой бури. b. На ранней стадии репликации вируса следует избегать кортикостероидов. c. Во время гипериммунной / гиперкоагулянтной фазы (6-8-й день и далее) у пациентов с гипоксией: рекомендуется гидрокортизон 50 мг IV q 6 или метилпреднизолон в течение 7 дней. d. Пациенты могут развиваться в вихревую фазу HLH / цитокин, отмеченную повышением уровня феррина, CRP, IL-6 и ухудшением оксигенации. Эти пациенты могут извлечь выгоду из высокой дозы метилпреднизолона. (доза 200-500 мг, д.12).

16. Рассмотрим обмен плазмы для цитокиновой бури / HLH картины. Также следует рассмотреть использование фильтров CVVH, которые уд

18. Мониторинг

• Ежедневно: PCT, CRP, IL-6, BNP, тропонины, соотношение ферритина, нейтрофиллимфоцитов, D-димер, Mg, CRP и ферритин являются хорошими биомаркерами и отслеживают тяжесть заболевания. Тромбоэластограмма (ТЭГ) при поступлении и повторение, как указано.

• У пациентов, получающих витамин С внутривенно, монитор глюкозы Accu-Chek ™ POC приведет к чрезмерно высоким уровням глюкозы в крови. Поэтому для подтверждения уровня глюкозы в крови рекомендуется лабораторная глюкоза.

• Мониторинг интервала QTc при использовании хлорохина / гидрохлохина и азитромицина и мониторинг Mg ++ (torsades редко встречается у пациентов с ОРИТ под наблюдением)

• Нет рутинных компьютерных томографов, следуйте CXR и УЗИ грудной клетки.

• Внимательно следите за ECHO; У пациентов развивается тяжелая кардиомиопати