ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ
И КРИМИНАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Мы все временами ведем себя импульсивно и безответст¬венно, но у большинства из нас это не приводит к прямой кри¬минальности. В противоположность этому, поведение, которое по неврологическим основаниям лишено социальных сдержек, с намного большей вероятностью может перейти эту черту. Крайние нарушения человеческих норм поведения интуитивно поражают нас как аномальные; то, что они «аномальны» по определению, является трюизмом. Не случайно мы использу¬ем слово «больной» для описания таких видов поведения. Ин¬стинктивно мы отказываемся принимать их как часть «нормального» поведения и пытаемся понять их в «клиничес¬ких» терминах. Поэтому мы читаем спекуляции о третичном сифилисе Ленина и Иди Амина, паранойе Сталина, Economo's encephalitis у Гитлера и т.д. Но расширяя понятие криминаль¬ного безумия, мы обесцениваем фундаментальные правовые и этические понятия. Надо быть очень осторожным, проводя черту между криминальностью и психической болезнью, меж¬ду моралью и биологией.
Отношение между повреждением лобных долей и преступ¬ностью является особенно интригующим и сложным. Мы уже знаем, что повреждение лобных долей вызывает ухудшение проницательности, контроля за импульсами и предвидения последствий, что часто ведет к социально неприемлемому по¬ведению. Это особенно справедливо, когда повреждение затрагивает орбитальную поверхность лобных долей. Паци¬ентов, пораженных этим «псевдопсихопатическим» синдро¬мом, отличает стремление к немедленному удовлетворению, они не ограничены ни социальными правилами, ни страхом на¬казания. Было бы логично ожидать, что некоторые из этих пациентов особенно склонны к криминальному пове¬дению. Но есть ли этому какие-нибудь доказательства? И, что более важно, есть ли доказательства того, что некото¬рые из индивидов, обвиненных, приговоренных и посаженных за преступления, на деле являются нераспознанными случая¬ми повреждения лобных долей?
Некоторые маргинальные группы в обществе демонстри¬руют своеобразную черту, перекладывая свои управляющие функции на внешние институты, где их возможности макси¬мально ограничены и власть, принимающая решения отно¬сительно них, реализуется кем-то другим. Некоторые хронические психиатрические пациенты чувствуют дискомфорт вне стен психиатрических учреждений и стремятся попасть ту¬да снова; некоторые уголовники чувствуют дискомфорт во внешнем мире и ищут способы вновь оказаться за решеткой. Это может рассматриваться как своеобразная форма самоле¬чения, как попытка компенсировать свою управленческую не¬достаточность, делающую их неспособными принимать собственные решения.На основе некоторых опубликованных исследований мож¬но заключить, что черепно-мозговые травмы среди уголовников встречаются намного чаще, чем среди населения в целом, а среди уголовников, склонных к физическому насилию, чаще, чем среди уголовников, не склонных к физическому насилию7.
В силу анатомии мозга и черепа, закрытые травмы головы осо¬бенно часто влияют на лобные доли, особенно на лобно-базальную кору. Но далее в этой книге я буду утверждать, что прямое повреждение лобных долей - отнюдь не единственный механизм тяжелой их дисфункции. Повреждение верхнего отде¬ла ствола мозга вполне может привести к подобному же эффек¬ту за счет нарушения главных проводящих путей, идущих в лобные доли. Повреждение верхнего отдела ствола мозга крайне часто встречается среди закрытых повреждений головы, даже в как будто «легких» случаях, и вполне может породить дисфункцию лобной доли, даже при отсутствии прямого по¬вреждения лобных долей. Много лет назад я описал это заболе¬вание как «синдром ретикуло-фронтального разъединения»8.
Современные исследования подкрепляют понимание оп¬ределенных синдромов лобных долей как «псевдопсихопатиче¬ских». Адриан Райн и его коллеги изучали мозг осужденных убийц с помощью позитрон но-эмиссионной томографии (PET) и обнаружили отклонения в префронтальной коре9. Райн и его коллеги также изучали мозг мужчин с синдромом асоциально¬го расстройства личности и обнаружили уменьшение количе¬ства серого вещества в их лобных долях на 11%. Причина этого уменьшения неясна, но Райн убежден, что она по край-ней мере частично является врожденной, а не вызванной фак¬торами среды, такими как жестокое обращение или плохое исполнение родительских обязанностей.
Если это утверждение верно, то тогда вероятно, что люди с определенными врожденными формами дисфункциимозга могут быть особенно предрасположены к антисоциальному по¬ведению. Это утверждение отнюдь не является неправдопо¬добным. Давно известно существование врожденного предрасположения к дисфункции мозга вследствие искажен¬ных типов миграции нейронных клеток и других причин. Но единственно логичным является признание того, что такая «генетическая» предрасположенность может быть весьма ши¬рокой и лишенной нейроанатомической специфичности, и что ее индивидуальные «фенотипические» выражения высоко ва¬риабельны и могут затрагивать различные части мозга у раз¬личных индивидов. Так же, как в определенных случаях такая предрасположенность может затрагивать височную долю, ведя к дислексии, в других случаях она может затрагивать префронтальную кору, порождая своего рода «социальную неспособ¬ность к обучению».
Связь между дисфункцией лобной доли и асоциальным по¬ведением поднимает важный правовой вопрос. Допустим, у уго¬ловника обнаружено структурное повреждение лобных долей с помощью магнитно-резонансной томографии (MRI) или с помощью компьютерной рентгеновской томографии {CAT); или, допустим, физиологическая дисфункция лобных долей обнаружена с помощью PET, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) или с помощью электроэн¬цефалографии (EEG). Это все распространенные и широкодо¬ступные диагностические нейровизуализационные устройства. Или, допустим, обнаружено, что уголовник особенно плохо вы-полняет нейропсихологические тесты, чувствительные к функ-ции лобных долей.
Допустим далее, что природа преступления указывает на спонтанную импульсивность и отсутствие умысла. (Очевидно, что умысел и детальное планирование будут сильно свидетель¬ствовать против серьезной дисфункции лобных долей). В юриди¬ческом смысле, «лобный» пациент может быть «вменяемым» для того, чтобы предстать перед судом, так как он может пони¬мать процедуры суда. Формально, он также может отличать правильное от неправильного, и он правильно ответит на во¬просы о том, какие действия социально допустимы, а какие нет. По всей вероятности, это знание в формальной форме было до¬ступно пациенту даже во время преступления. Поэтому защита со ссылкой на «безумие» не будет здесь легко применима. Од¬нако повреждение лобных долей будет влиять на способность человека воплотить это знание в социально приемлемый курс действий. Хотя различие между правильным и неправильным известно, это знание не может быть переведено в эффективные поведенческие тормоза.
Расхождение между формальным знанием и способностью использовать знание для целенаправленного поведения броса¬ется в глаза у пациентов с поражением лобных долей. Это мо¬жет быть очень ярко продемонстрировано простым тестом у постели больного, введенным Александром Романовичем Лурией11. Пациента сажают перед врачом и просят делать противоположное тому, что делает врач: «Когда я поднимаю палец, вы поднимаете кулак. Когда я поднимаю кулак, вы под¬нимаете палец». Эта задача особенно трудна для больных с по¬ражением лобных долей. Вместо того, чтобы делать «противоположное», они склонны впадать в прямое имитиро¬вание. Чтобы помочь пациенту при выполнении этой задачи, можно предложить ему громко говорить вслух, что требуется сделать. В этот момент часто становится поразительно очевид¬ным расхождение между формальным знанием и способностью направлять поведение на основе этого знания. Пациент часто говорит правильную вещь, но в то же самое время делает не¬правильное движение. Вместе с моими коллегами и бывшими студентами Бобом Билдером, Джуди Джегер и Кеном Поделом я разработал Executive Control Battery (ECB) — Батарею Тес¬тов Произвольного Контроля Деятельности, коллекцию тестов для выявления именно таких феноменов12.
Лобно-базальный пациент может отличать правильное от неправильного, но быть неспособным использовать это знание для регулирования своего поведения. Аналогичным образом, медиофронтальный пациент с повреждением передней цингу -лярной коры будет знать правила цивилизованного поведения, но будет неспособен следовать им. Потенциальные правовые следствия этого положения дел весьма широки, и признание этой возможности представляет новую правовую концепцию.
Какова вероятность того, что асоциальный индивид страда¬ет какой-нибудь формой лобно-базальной или медиофронталь-ной дисфункции? При каких условиях это следует выяснять нейропсихологическими или нейровизуализационными средст¬вами? Каково правовое значение такого свидетельства? В ка¬ких случаях оно снимает уголовную ответственность? Два правовых решения основываются на когнитивном свидетельст¬ве: (1) Вменяем ли подзащитный, чтобы предстать перед су¬дом? и (2) Достаточно ли подзащитный здоров, чтобы нести уголовную ответственность за свои действия? Основываясь на стандартных критериях, применяемых в судах при таких реше¬ниях, пациент с поражением лобных долей может быть провоз¬глашен с правовой точки зрения и вменяемым, и здоровым. Но это отнюдь не значит, что эти правовые понятия адекватно отражают специфический потенциал к асоциальному поведе¬нию, связанный с поражением лобных долей. Третье примени¬мое здесь правовое понятие — это понятие «ограниченной способности». Это широкое понятие может быть применимо благодаря его расплывчатости, но по той же причине оно ли-шено точных критериев для направления правового принятия решений.
В то время, как я работаю над этой книгой, странное уго¬ловное дело развертывается в Нью-Йорке. Гинеколог выгра¬вировал свои инициалы на животе женщины после того, как сделал кесарево сечение. Согласно сообщениям прессы, когда его спросили, хирург беспечно сказал, что его операция была таким произведением искусства, что он должен быть подписать его; затем он отправился в отпуск в Париж. Как только я про¬читал об этом случае в «Нью-Йорк Таймс», я сказал себе, что это слишком странно, слишком «безумно», чтобы быть «про¬сто» криминальным. И действительно, в качестве аргумента защиты адвокат врача выдвигал то, что его подзащитный стра¬дал от повреждения лобных долей вследствие болезни Пика.
Любопытно, что пострадавшая женщина — сама врач — возражала против уголовного обвинения гинеколога, очевидно понимая, что его поведение было скорее трагичным, чем пре¬ступным. Врачу пришлось бы отбывать тюремное заключение до 25 лет, если бы он был осужден по наиболее серьезному пункту, выдвинутому обвинением: физическое нападение пер¬вой степени. Вместо этого он был осужден к пяти годам услов¬но и ему была запрещена медицинская практика в течение пяти лет. Но маловероятно, что он будет когда-нибудь снова пытаться заниматься медициной.
Может потребоваться новое правовое понятие: «неспо¬собность управлять своим поведением, несмотря на наличие необходимых знаний», чтобы учесть специфическое отноше¬ние между дисфункцией лобных долей и потенциалом преступ¬ного поведения. Исследования расстройств лобных долей стягивают в единую точку нейропсихологию, этику и право. По мере того, как юридический мир становится более просве¬щенным относительно работы мозга, может появиться «защи¬та, апеллирующая к лобным долям», как легальная стратегия, применяемая наряду с «защитой, апеллирующей к безумию».
Точные рамки такой защиты еще предстоит очертить, и должны быть установлены ее законные границы. Почти неиз¬бежно будут сделаны попытки выйти за пределы таких границ. С одной стороны, необходимо содействовать конструктивному междисциплинарному обсуждению. Возможно ли, что опреде¬ленные типы легкой дисфункции лобных долей могут сделать индивида аморальным, сохраняя его способность к планирова¬нию и временной организации (предположение далеко идущее, но интересное)? В таком случае, представляет ли это воз¬можный механизм социопатиии («моральной слепоты»)? Возможно ли, что социопатическое поведение вызывается рас¬стройством раннего развития лобных долей, так же как дислек¬сия может вызываться расстройством нейронного развития височной доли? Что происходит, когда мы разворачиваем ис¬следование в этом направлении, — тривиализуется и лишается основы понятие моральности, или же просто указывается его «биологическая основа»? Не размываем ли мы еще больше по¬нятие личной ответственности? Или же мы наконец признаем, что если моральные и уголовные кодексы находятся вне нашей головы, моральное и криминальное сознание и поведение отнюдь не отделены от нее? Это в той же степени продукт наших мозговых механизмов, нормальных или аномальных, что и про¬дукт наших социальных институтов.

ЗЛОПОЛУЧНЫЙ ГРАБИТЕЛЬ

Чарли был веселым и беззаботным малым, дружившим со всеми, ярким и отзывчивым, который бросил школу, нашел ра¬боту и получил диплом, равнозначный школьному. Его родите¬ли, простые люди-из сельской Пенсильвании, советовали ему пойти служить на флот, чтобы удержать его «на верном пути». Чарли пошел на флот, отслужил, вернулся в Пенсильванию и получил работу коммивояжера.
Затем, в возрасте 25 лет, его очень обычная жизнь была разрушена в одно мгновение. Однажды ночью, когда Чарли и его друг возвращались с вечеринки, их открытая машина врезалась в металлическую опору небольшого моста. Друг Чарли, который вел машину, погиб на месте, а Чарли был най¬ден без сознания в луже крови, на обочине дороги.
Только через два с половиной месяца сознание вернулось к Чарли, Затем последовали многие месяцы когнитивной и фи¬зической терапии в реабилитационной клинике. Многочислен¬ные сканирования CAT, проведенные вскоре после аварии, показали следы повреждения в правой височной доле и в ство¬ле мозга, общий отек (эдему) мозга и кровь в боковых желу¬дочках. Были также многочисленные трещины в черепе, включая перелом основания черепа. САТ-сканирование, про¬веденное шестью годами позже, показало существенное, но неполное выздоровление. Вероятно, была повреждена верхняя часть ствола мозга, вследствие чего последовал синд¬ром ретикуло-фронтального разобщения, который был в зна¬чительной степени ответствен за все проблемы, с которыми позднее столкнулся Чарли. Перелом основания черепа также говорил о возможности прямого повреждения лобно-базальных областей мозга, даже если этого не было видно на CAT-сканированиях.
Выписавшись из больницы, Чарли вернулся в дом матери (его родители уже некоторое время были в разводе) и впал в ле¬нивое, пустое времяпрепровождение. Он проводил дни, смотря телевизор, выпивая пиво и принимая наркотики. В конце кон¬цов, в состоянии крайнего раздражения, мать выставила его из дома. Отец Чарли взял его к себе, но ненадолго. Однажды Чар¬ли привел домой женщину с синдромом Туретта и оба устрои¬лись в кровати бабушки. Шумные тики женщины выдали любовников, и Чарли снова было сказано покинуть дом.
Чарли женился на женщине с синдромом Туретта и начал хаотическое существование. Временами он жил в доме этой женщины. Временами он начинал путешествовать по стране, находясь большую часть времени под влиянием алкоголя и наркотиков, совершая случайные мелкие кражи. Чарли вос¬становил свою физическую форму и, с точки зрения поверхно¬стного наблюдателя, также свои психические функции. Он связно разговаривал и не имел очевидных признаков не¬врологически больного пациента. Несмотря на свои дикие вы¬ходки, он был в общем добродушным малым. Но он быстро заводился и легко вступал в споры. По случаю Чарли находил простую работу, но никогда не мог сохранить ее надолго и сно¬ва оказывался на улице.
Чарли удавалось так жить до тех пор, пока у него не кон¬чились наличные и он не решил ограбить небольшой магазин. Для этой цели он подключил своего приятеля, также страда¬ющего повреждением мозга, с которым он познакомился ра¬нее в реабилитационной больнице. Направив на продавца сквозь карман брюк свою зажигалку, выглядевшую как пис¬толет, Чарли сумел заполучить двести долларов наличными. Пока шел налет, соучастник терпеливо ждал его перед вхо¬дом в магазин в машине, с номерами, выставленными на все¬общее обозрение. Чарли выследили и арестовали через два часа после ограбления, когда он устраивался, чтобы насла¬диться выпивкой и наркотиками, приобретенными на злопо¬лучные деньги.
Провал Чарли является отличным примером «лобного пре¬ступления» именно в силу ,его нелепости. Наиболее примеча¬тельной чертой всего эпизода было полное отсутствие четкости, предвидения или планирования на случай непредусмотренной ситуации. Преступление было столь безнадежно нелепо, что вызывало больше сожаления, чем негодования.
Суд не знал о повреждении мозга у Чарли и отправил его в тюрьму. Хотя сотрудники тюрьмы также не знали о неврологи¬ческом заболевании Чарли, он воспринимался как «странный» и проводил большую часть времени в тюремной больнице, пока не был освобожден условно. К этому времени его старая мать догадалась о связи его поведения с давним повреждением мозга. Чарли был помешен в долгосрочный реабилитационный центр, которым руководила моя бывшая студентка, доктор Джудит Карман. Там я его и встретил.
Чисто и аккуратно одетый, Чарли не выглядел как невро¬логический пациент. Он вошел в кабинет доктора Карман спортивным шагом, дружески улыбаясь, и ничто в его поведе¬нии не указывало ни на историю повреждения мозга, ни на ис¬торию преступления. Внешне выглядевший приятным и общительным собеседником, он не производил впечатления больного с психическим расстройством. Он был явно доволен своей внешностью, немедленно предложив мне угадать его возраст (ему было 42, но выглядел он моложе), и спросил, нра-вится ли мне его козлиная бородка.
Чарли знал, что я был бывшим учителем директора про¬граммы, что я писал книгу и хотел включить в нее его историю. Он некоторое время ожидал нашей встречи и был готов показать себя с лучшей стороны. Он был воодушевлен тем, что о нем будет написано в книге, и разочаровался, когда узнал, что мне потребуется время, чтобы закончить ее. Он все время подстегивал меня: «Да ладно, заканчивайте ее скорее, док!» Чарли перешел к веселому пересказу истории своей жизни, с особым удовольствием касаясь ее наиболее криминальных деталей, перемежая свою речь случайным матом. Он производил поразительное впечатление напившегося подростка в теле мужчины средних лет — знаменитый лобно-базальный Witzetsucht.
— Вам нравится здесь участвовать в этой программе? —
спросил я.
— Нет.
— Почему нет?
— Потому как я горячий, док, а от этой ведьмы*(суказыва¬ет на доктора Карман с усмешкой, намекающей, что выбор слова обусловлен моим присутствием ) многого не дождешь¬ся... У вас есть дочки для меня, док? [ударяет меня по колену, подмигивает, зажигательно хохочет]... Вы не против того, что я выражаюсь свободно?
Чарли известен в центре своим ищущим взглядом и обыг¬рыванием идеи женитьбы на одной из женщин, лечащихся в центре (некоторое время назад он развелся с женой, страдав¬шей синдромом Туретта), потому что, «если ты упал с лошади, ты сразу заскакиваешь на нее обратно». Сексуальное напря¬жение Чарли принимает множество форм. Однажды он как-то достал леденцы, имеющие форму пениса, и повсюду ходил, предлагая их женщинам, работавшим в центре. Чарли охотно и со смаком рассказывал этот эпизод, со смехом вспоминая шокированных женщин и называя леденцы «сахарным х...м», нисколько не смущаясь присутствием доктора Карман.
В ходе разговора Чарли как бы невзначай положил свою ру¬ку ниже талии доктора Карман. Когда его попросили объяснить свое поведение, ответом Чарли было «она [рука] сама туда слу¬чайно залезла». Хотя это объяснение в устах неврологически нормального человека звучало отговоркой, Чарли бессозна¬тельно ухватил сущность своего заболевания.У Чарли она («it»), или, лучше сказать, оно («id»), уже не находилось под эффективным нейронным контролем лобных долей.

* В английском языке «ведьма» (witch) рифмуется «сука»(bitch), и Чарли явно подразумевал последнее. — Примеч. пер.

Однако его безукоризненное до аварии прошлое прорыва¬лось неожиданным образом. Когда один из терапевтов навел его на мысль о том, чем искони занимались мужчины в отсут¬ствие женского общества, Чарли вначале пришел в смятение от этой идеи, так она противоречила его христианскому воспи¬танию. Мне сказали, что с тех пор он усвоил более секулярный взгляд на имеющиеся у него возможности, и его жизнь в реа¬билитационном центре стала более контролируемой.
Как бы ни хотелось Чарли говорить о. сексе, я сменил те¬му, спросив его: «Чувствуете ли вы, что выздоровели после аварии?»
«Никто не выздоравливает на 100%, но, скажем, на 99,9%», - сказал он.
Но затем последовало поразительно красноречивое откро¬вение, демонстрирующее большее понимание им своих обсто¬ятельств, чем можно было предполагать на основе его бравады:
«Травма головы — словно вечная весна юности. Она оста¬навливает ваш рост. Она случилась, когда мне было 25, и я до сих пор чувствую себя на 25... 42-летний мог бы иметь больше здравого смысла...»
Но оказалось, что Чарли рад «вечной весне юности» и его понимание было поверхностным: «Автомобильная авария бы¬ла благословением...»
По окончании этого сюрреалистического разговора Чарли предложил мне экскурсию в его комнату, с фотографиями чле¬нов его семьи и двумя аквариумами с экзотическими рыбками. Я продолжал думать, каким теплым и дружелюбным челове¬ком он был, без какого-либо следа злости или фальши, подро¬стком в теле взрослого мужчины, - и что, несмотря на грубости, у него были определенный шарм и невинность, и что он мне нравился. Мы пожали друг другу руки и он шлепнул ме¬ня по спине, напомнив прислать ему книгу.
В то время как пишется эта книга, Чарли продолжает жить в реабилитационном центре и работать для общины. Работа для него находится благодаря программе по трудоустройству, организованной в этом центре. Большую часть времени Чарли работает добросовестно и хорошо, занимаясь ремонтом и чи¬сткой вещей. Однако ему случается попадать в сложное поло¬жение с работодателями из-за того, что он быстро заводится, и из-за несдержанного языка. Его несдержанное поведение привело его к увольнению с прежнего места работы и теперь он уборщик в магазине. Сейчас, как и раньше, Чарли «зано¬сит»: однажды, например, он украл машину центра и поехал покататься (действующих водительских прав у него нет).
Большую часть времени Чарли — приятный парень и не имеет намерения причинить вред кому-нибудь. Он обычно ве¬сел и дружелюбен. Но в соответствии с лобно-базальным син¬дромом у Чарли неустойчивый темперамент, из-за которого он имеет склонность шарахаться из одной крайности в другую. Если кто-нибудь оказывается на его пути, случается, что он поворачивается и бьет этого человека без предупреждения и не задумываясь. И так как Чарли физически поправился по¬сле своего ранения и сейчас поднимает тяжести, занимаясь спортом в центре, он способен нанести реальное повреждение. Немного нужно, чтобы спровоцировать действия Чарли. Когда другой человек, живущий в центре, по ошибке взял его моро¬женое, кулаки Чарли яростно замелькали, и потребовались че¬тыре человека, чтобы усмирить его.
При таких обстоятельствах выздоровление Чарли было весьма примечательным. Он атлетичен и выразителен, не вы¬казывает явного ухудшения памяти. Сегодня большинство лю¬дей будут думать о Чарли как о «странном», «незрелом», «вспыльчивом», «несносном» или «вульгарном». Но очень не¬многие люди понимают, что Чарли страдает повреждением моз¬га. Я подозреваю, что многие психологи и врачи также могут не заметить этого. Неврологическое тестирование, проводившее¬ся неоднократно в течение нескольких лет после аварии, свиде-тельствует о среднем интеллекте (IQ примерно 90 по новой версии теста Векслера на оценку интеллекта взрослых) и памяти в нижне-средней области (80 с чем-то по новой версии тес¬та памяти Векслера)13. Выполнение Чарли языковых тестов также в пределах нормы. Все результаты тестов вероятно ниже, чем они могли бы быть, если бы не было аварии, но ничто в них не напоминает о тяжести ранений Чарли. Но существо Чарли исчезло, так же как его самоконтроль. Случай Чарли демонст¬рирует суть синдрома лобных долей: конкретные навыки сохра-нились, но внутреннее руководство ушло.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ
и ОБЩЕСТВЕННАЯ СЛЕПОТА

История Чарли показательна во многих отношениях. Года¬ми Чарли переходил от одной подработки к другой, жил то с од¬ними, то с другими людьми, и никто не подозревал, что странности Чарли имели неврологическую причину. И это не¬смотря на то, что многие люди вокруг Чарли знали об автомо¬бильной аварии, в которую он попал.
Это подводит нас к широкой проблеме понимания общест¬вом психической болезни. Хотя формально образованная пуб¬лика понимает сегодня, что познавательная деятельность является функцией мозга, это абстрактное знание часто не со¬относится с конкретными ситуациями реальной жизни. В ре¬зультате, картезианский дуализм жив и процветает, когда речь идет о повседневных столкновениях с людьми, страдающими повреждениями мозга. Этот наивный дуализм очевиден даже на уровне проведения политики в области здравоохранения и медицинского страхования: если к физическому здоровью от¬носятся серьезно, то «психическому» здоровью уделено очень мало места.
Житейские установки проводят резкое различие между «физическими» и «нефизическими» симптомами и между «физическими» и «нефизическими» органами тела. Проблемы со зрением и слухом, хромота, односторонний парез тела неиз¬менно воспринимаются как физические, вызывают участие и готовность помочь. Телесная природа этих симптомов улавливается немедленно, но, что любопытно, большинство неспе¬циалистов не будут спешить соотнести их с мозгам.
В противоположность этому, пациентам с познавательны¬ми расстройствами часто отказывают в участии, которого удо¬стаиваются люди с физическими заболеваниями, вместо этого к ним обращаются с моралистических, почти пуританских по¬зиций. Оставим незадачливого уголовника Чарли. Рассмотрим весьма обычную ситуацию старушки, страдающей деменцией, вся жизнь которой была примером гражданской ответственно¬сти и морального достоинства. Теперь она состарилась и стала забывчивой. Диагностировав раннюю деменцию, я пытаюсь объяснить последствия моей находки озабоченным членам се¬мьи. Я говорю им, что их мать страдает амнезией, что ее забыв-чивость вызвана атрофией мозга, что она ничего не может с этим поделать, что вероятно ситуация будет ухудшаться и что они должны быть терпеливыми с любимым человеком. Члены семьи внимательно слушают. Они кивают. Кажется, что они понимают, — и вдруг следует раздраженная реплика: «Но как же это получается, я даю ей утром завтрак, а она приходит об¬ратно, прося свой завтрак опять!» Когда я сталкиваюсь с та¬ким отсутствием понимания, мне хочется поблагодарить моего друга Оливера Сакса, который сделал больше, чем кто-либо другой, для просвещения широкой публики о воздействиях не¬врологических повреждений на познавательную деятельность. Я настоятельно рекомендую прочесть его книгу «Человек, ко¬торый спутал свою жену со шляпой»14.
Но если неврологическая природа ухудшившейся памяти, восприятия или речи обычно может быть осознана широкой публикой, то дефицит управления, вызванный повреждением лобных долей, почти никогда не осознается. Если указывают на импульсивность пациента, его капризность, безразличие, отсутствие инициативы, то распространенной реакцией будет: «Дело не в его мозге, дело в его личности!» Это полный воз¬врат на три с половиной века назад, обратно к картезианскому дуализму, как если бы «личность» была в высшей степени внечерепным феноменом. И понятие «личности», разумеется, яв¬ляется чем-то таким, что наряду с яблочным пирогом и водой из горного источника имеет моралистические, пуританские коннотации. Если вы родились в честной семье и пошли в хо¬рошую школу, то как же вы тогда смеете не иметь достойной личности!
Я надеюсь, что эта книга поможет широкой публике поме¬стить «личность» и связанные с ней проявления психики туда, где они и находятся, - в мозг. Помогая достичь этого, книга по¬может исправить непреднамеренную бесчувственность, а ино¬гда и прямую жестокость общества по отношению к наиболее разрушительному из всех повреждений мозга - повреждению лобных долей.