У рамках майбутньої медреформи доведеться скоротити кількість лікарень і вузькопрофільних фахівців. Лікарі стверджують: галузь до таких потрясінь не готова - немає коштів, мотивації і бажання.

Два десятки років від керівників вітчизняного Міністерства охорони здоров'я ми тільки й чуємо, що в Україні необхідно проводити реформи. На цей раз все виглядає по-іншому. То перший заступник глави Адміністрації Президента України і куратор реформи охорони здоров'я Ірина Акімова намагається розтлумачити суть змін, то новоспечений міністр Ілля Ємець колесить регіонами з роз'яснювальними бесідами.

Глобальний масштаб

Отже, за задумом уряду, має бути чіткий розподіл рівнів надання медичної допомоги.

Особливу увагу першому - амбулаторно-поліклінічному. "У всьому світі про медицину тієї чи іншої країни судять по тому, наскільки там якісна первинна медико-санітарна допомога, - сказав днями міністр охорони здоров'я Ілля Ємець в Дніпропетровську. - В Україні навпаки: в багатьох регіонах добре розвинені спеціалізовані медустанови, а первинна ланка запущено. І тому основні зусилля реформи будуть зосереджені на поліпшенні роботи, перш за все, "швидкої допомоги" та екстреної медицини". Також керівництво МОЗ пропонує збільшити число сімейних лікарів.

На другому рівні повинна надаватися виключно спеціалізована медична допомога, на третьому - високоспеціалізована - проводитися операції на серці, лікування онкозахворювань.

В ідеалі схема повинна працювати так: якщо людина відчуває нездужання, він не зобов'язаний ходити від одного фахівця до іншого, з недугою повинен справлятися або сам сімейний лікар, або саме він направляти до більш вузького спеціалістка. Це дозволить заощадити час і гроші.

У зв'язку з такою концепцією в проектах закладена поява госпітальних округів і скасування системи районних лікарень. Кожен з округів має охоплювати близько 120-150 тисяч населення (у густонаселених регіонах до 200 тисяч). Він буде складатися з чотирьох типів лікарень: багатопрофільної, інтенсивного лікування, для відновного лікування, для планового лікування хронічно хворих, а також одного хоспісу та одного закладу медико-соціальної допомоги для людей похилого віку.

Наприклад, якщо сьогодні є три райони і відповідно три центральних районних лікарень, то коли вони об'єднаються в госпітальний округ, залишиться тільки одна центральна лікарня, краща, в якій зосереджуються найкращі уми, найкращі руки й найкраще устаткування... Заплановано, що одна подібна багатопрофільна лікарня повинна розташовуватися в радіусі не більше ста кілометрів. Час у дорозі в лікарню, де можуть надати високоякісну невідкладну допомогу, має бути 20 хвилин у сільській місцевості і 10 хвилин - у місті (зараз "норматив" по місту 15 хвилин, по сільській місцевості - 30 хвилин).

За словами заступника начальника Донецького обласного управління охорони здоров'я Тамари Циганок, в Донецькій області передбачається створити не менше 39 госпітальних округів і 74 центру надання первинної медичної допомоги.

Поділ полягає і в тому, що всі ці рівні фінансуються теж по-різному. Зараз первинний рівень фінансується за кошторисом. А нова система передбачає подушне фінансування - на кожного жителя міста буде виділятися конкретна сума. Система стаціонарної допомоги стане фінансуватися за програмно-цільовим методом глобального бюджету. Науково-дослідні інститути (де будуть проводитися, наприклад, операції на серці) - і з державного бюджету, і з обласного.

Принцип скорочення

Факт оптимізації мережі лікарень впритул наближає нас до перспективи скорочення штатів - звільнення лікарів. В уряді схильні називати цей крок м'якше: "перепрофілювання кадрів". Більше того, посилаються на брак лікарів у країні взагалі. Але все ж пояснення такі. Україна не потребує такої кількості хірургів: якщо такий фахівець в Україні в середньому робить десять операцій на місяць, то в країнах Євросоюзу - у чотири рази більше. Найкращих з них треба запросити на роботу в лікарні округів, іншим - запропонувати... стати сімейними лікарями. Тоді й рівень первинної допомоги підвищиться, і гроші можна заощадити: чим більше операцій робиться в конкретній лікарні, тим вартість кожної менша.

Як пропонує директор департаменту розвитку медичної допомоги Міністерства охорони здоров'я Микола Хобзей, профільні фахівці зможуть перекваліфікуватися в сімейних лікарів, працевлаштуватися в медустанови після їх реорганізації або стати на біржу праці.

Правда, поки не зовсім зрозуміло, як знеболити процес звільнення і перепрофілювання? Хто може оцінити (і за якими критеріями) ефективність роботи кожного лікаря? Цікаво, який хірург або гінеколог захоче стати просто сімейним лікарем після того, як йому вказали на двері в рідному відділенні, мотивуючи необхідність догляду невідповідністю стандартам? І як зробити так, щоб у медуніверситети йшли вчитися на сімейних лікарів, а не, скажімо, на стоматологів?

Директор Інституту дерматокосметології доктора Богомолець Ольга Богомолець каже, що ні люди, ні лікарі, ні адміністративний блок, ні сама держава не готові до реформи. "Тоді, коли два роки тому я проводила інвентаризацію закладів охорони здоров'я, я могла сказати чітко, де які операційні працюють, а де ні. Але ви б знали, який був опір, коли ми проводили перевірки! Зараз у мене є три вакансії хірургів. Пропоную роботу знайомим лікарям, після того, як вони дізнаються, скільки я збираюся платити, відмовляються - в державних клініках зараз вони отримують в три рази більше. Та й навіщо їм іти до мене, де треба цілий день працювати, вчитися весь час, тому числі знати англійську мову, тоді як в державних лікарнях нічого цього не вимагають. Більш того, у мене є шанс викладати в університеті. Так там такі студенти є, які на четвертому курсі не знають, що таке рак". За її словами, в першу чергу, треба навести порядок у галузі, а потім братися за реформування.

Але об'єктивна реальність показує інші методи. Педіатри та терапевти вже зараз говорять, що їх збирають на наради, де медикам молодше 50 років пропонують за півроку перепрофілюватися на сімейних лікарів. Опустивши "технічні" нюанси - чи легко пройти перекваліфікацію, можна погодитися, що поява кваліфікованих сімейних лікарів може бути ефективним. За якісної роботи останніх "швидку допомогу" доведеться викликати рідше.

До того ж, заступник голови Верховної Ради Микола Томенко вже звертав увагу на те, що в Україні вже почалося таємне скорочення закладів охорони здоров'я. За словами Томенка, на сьогоднішній день головними аргументами, які наводить влада для таких скорочень, є відсутність державного фінансування, зменшення витрат на охорону здоров'я в 2011-му бюджетному році та інше. За приклади віце-спікер навів пологовий будинок № 2 в Черкасах, лікарні в селищі Анненков Луганської області, центральну районну лікарню Татарбунарського району Одеської області, Бродівській районній лікарні Львівської області та інші. До речі, ці області не входять до списку тих, де заплановані пілотні проекти.

Регіональний приклад

А їх вже готові впроваджувати кілька областей України, зокрема, Вінницька, Дніпропетровська, Донецька. І хоча коштів на їх реалізацію в держбюджеті не передбачено, на них нібито наполягала сама місцева влада. Більше того, вони самі намагалися проводити реформи. "Наприклад, у Донецькій області проаналізували мережу психдиспансерів. Виявилося, що абсолютно безболісно можна скоротити 180 ліжок, при цьому залишився денний стаціонар. Це дозволило заощадити близько дев'яти мільйонів гривень. Їх направили на те, щоб на пільгових умовах надавати медпрепарати пацієнтам", - розповідає Ірина Акімова та уточнює, що в цілому Донецька область планує скоротити шість тисяч ліжок і довести показник забезпеченості ліжками до 65. Це трохи вище, ніж у країнах ЄС. (У країнах Європейського союзу налічується 55 ліжкомісць на десять тисяч населення, тоді коли в Україні - 91.)

"У цих областях вже призначені відповідальні керівники з проведення реформи, - сказала "Главреду" голова комітету Верховної Ради з охорони здоров'я Тетяна Бахтєєва. - Кожен з них вже має програму реформування галузі. Їм належить виконати величезну роботу на рівні інвентаризації та паспортизації, визначення округів для надання трьох рівнів медичної допомоги".

На здійснення експерименту передбачено два роки, ще рік - на підведення підсумків і відповідне коригування.

Фінансова складова

Планується змінити систему фінансування охорони здоров'я. Сьогодні відомо, що в Україні на охорону здоров'я йде близько 4% від ВВП, тоді коли у Європі більше 7%. Але до європейських показників ми поки не прагнемо - збільшення коштів на медицину поки не передбачено. Планується лише їх перерозподіл.

Українські лікарні поки отримують фінансування залежно від кількості ліжкомісць. На думку Ірини Акімової, цей принцип не дає стимулів для надання більш якісних послуг пацієнту і не дозволяє зосередити бюджетні кошти в певному місці. "Україна - вже давно країна з ринковою економікою, а медицина в нас залишилася пострадянської, - каже і міністр Ємець. - І реформа покликана зробити не таким болісним перехід від пострадянської до нової форми фінансування медицини. Пора вже нам перестати фінансувати койкомісце, замість цього будемо фінансувати медичні послуги".

Тому передбачено перехід до програмно-цільового методу виділення коштів. Тобто в майбутньому у лікарні буде тільки дві статті витрат: зарплата і все інше. У менеджерів лікарень нібито має з'явитися шанс розпоряджатися отриманими коштами на свій розсуд: закуповувати медичні препарати, оплачувати комунальні послуги або ж стимулювати працю лікарів. І саме директора медичних установ будуть нести відповідальність і за витрати, і за підвищення якості надання послуг.

Зарплату лікарів теж хочуть переглянути. У майбутньому вона повинна буде складатися з двох частин: ставки і доплат за якість. Для визначення нових "премій" стануть використовуватися відповідні коефіцієнти, які МОЗ ще тільки належить затвердити.

Якщо вірити чиновникам, мова про страхову медицину поки не йде. Але заплановане реформування - всього лише перехідний період. "Це однозначно. Ми сьогодні розуміємо, що без такого кроку медицина не може існувати. Страхування - додаткове джерело фінансування. Але сьогодні ми просто так не можемо сказати, що треба раптом платити гроші в одну скарбничку. Такий крок не буде ефективним", - говорить Бахтєєва. Так що поки, точно до 2014 року, система обов'язкової страхової медицини в Україні вводитися не буде. А після Бахтєєва не виключає, що запрацює основний принцип страхової медицини: "Багатий платить за бідного, здоровий - за хворого". Але при цьому Тетяна Дмитрівна обіцяє, що в Україні державна і приватна медицина будуть співіснувати.

"Українці живуть на 12-14 років менше, ніж в інших країнах. До державної медицині дуже багато питань. Це обумовлено тим, що у нас не проводилися реформи. За статистикою, в Україну з шести тисяч приватних установ чотири тисячі - стоматологічні клініки. Приватна медицина в Україні тільки там, де є вигода, а не там, де є основні проблеми", - говорить Бахтєєва.

Ще один пункт, на який повинні звернути увагу - вдосконалення системи контролю якості надаваних послуг. Чіткі критерії повинні бути прописані у відповідних змінах до закону про основи охорони здоров'я. А поки можна говорити про такі, як тривалість життя, зменшення захворюваності, випадки інвалідності.

"Повинні бути розроблені стандарти лікування, - говорить Тетяна Бахтєєва. - Сьогодні хтось просить використати для лікування нікого захворювання ті чи інші медикаменти, лікар і використовує. Такого бути не повинно. Зараз хоч стандарти лікування і є, але останні вісім-десять років вони не виконуються".

Щоб приступити до реформи, уряду не вистачає законів. За словами Бахтєєвої, базовий законопроект - про основи охорони здоров'я. Також потрібні закони про особливості діяльності установ охорони здоров'я і про пілотні проекти, на основі яких і буде вводитися програмно-цільовий метод фінансування. Але жоден з цих документів ще не готовий - всі вони на стадії розробки, і про конкретні терміни затвердження поки не йдеться.

Але які можуть бути реформи без зміни ставлення до лікаря. Як зробити так, щоб його праця була престижним і високооплачуваним? На це питання відповідь поки не знаходиться...

Тетяна Катриченко