боаво, право!

http://pankukas.livejournal.com/3322.html

http://abstract2001.livejournal.com/533508.html?mode=reply

http://art.specialradio.ru/?id=258

не лень же ему сначала все это выискивать, а потом ссылки на это рассылать...

gomza, ты это о чём?

http://art.specialradio.ru/?id=260

Автор: Аня Герасимова Другие статьи автора >>>


«УМКА и Броневик»

Аня (Умка) Герасимова


Рокешник мне хотелось играть всегда. С того самого (довольно позднего) момента, когда я впервые что-то подобное услышала. То есть когда мне было лет тринадцать, сестра моей подружки, пловчиха, ездила за рубеж и привозила оттуда, например, "Ram" Маккартни, "Captain Fantastic" Элтон Джона и "Jesus Christ Superstar". Я ко всему этому тогда сразу отнеслась с повышенным интересом, совершенно было непонятно, как же это так у них получается? Лет в семнадцать уже стала слушать сознательно и крайне хотеть, чтобы было так же. Моррисон, все такое, ну, сами знаете. Криденс там, Лед Зеппелин. Битлз, конечно, отдельным огромным куском. Но было непонятно, может ли это быть на русском языке. "Машина" как-то не считалась, хотя слушали и ее…

Но вот на Новый (1981) год мне принесли сборник питерского рока, где была "Железнодорожная вода", "Алюминиевые огурцы" и "Сладкая Н". И стало ясно, что все-таки можно. А вот – как конкретно могу и хочу это делать лично я, выяснилось только еще лет через пять.




«Свобода есть, свобода есть свобода...»


Была глубокая зима 85-86 года, я пошла с тоски потусоваться на "Яшку" – площадь Свердлова – около памятника ему же, там мерзла кучка одиноких хиппи, и кто-то негнущимися пальцами пытался что-то сыграть на гитаре, а слов уже совсем не мог изобразить. И я по дороге домой подумала: не попробовать ли мне дать этим людям возможность петь что-то на родном языке? Чтоб был и смысл, и рифма, и три аккорда, и чтоб на бульваре, в парадняке, и на кухне, и можно без хлеба. Так и подумала – довольно серьезная амбиция. (Смешно, но все началось именно с этого. Было даже ощущение (тогда осознанное с некоторой самоиронией, как гонево) некоего исторического момента в моей личной судьбе). В качестве пробы я тут же сочинила маленькую песню с приветом от лианозовской школы: "Свобода есть, свобода есть свобода..." Был еще (и есть до сих пор, но уже не поет) такой Володя по кличке Поня, очень зажигательно он свои песни под гитару исполнял – именно на новый 86-й год, когда вся "московская система" собралась в заброшенном доме где-то, кажется, на Чистых прудах. Заброшенный дом, хлам, известка, пыль, свалка бывших предметов. А в том углу, где сидел Понька с гитарой, валялось какое-то, что ли, велосипедное колесо, и он его в мою сторону катнул через комнату, и это был для меня тогда какой-то знак.

В то время у меня и в мыслях не было когда-либо попасть на сцену или издавать свою продукцию. Дальше парадняка, скамейки или костра мои амбиции не распространялись. Я ведь не музыкант, я по профессии литератор, переводчик и филолог, и это была область моего хулиганства, моей свободы, а не профессиональной деятельности.




1986 год


За 86-87 годы я записала с разными друзьями 4-5 кассет крайне херового качества, а потом оказалось, что они расползаются по всей стране и даже за границу, как тараканы. Что-то в них, видать, все-таки было эдакое, несмотря на то, что это была чистая – и злостная – самодеятельность, причем на выходе получалась уже совсем неразборчивая каша с буратинистым или, наоборот, слишком вязким от многократного переписывания голосом.

С 88-го по 95-й год я практически ничего не пела и не записывала. А в 1995-м окончательно бросила свои филологические занятия и опять стала сочинять песни, и тут вокруг меня образовалась компания молодых людей, нового уже поколения, которое, как выяснилось, "выросло" на тех моих четырех кассетах и жаждало со мной поиграть. Одному из них, юному тогда гитаристу по имени Ваня Жук, и пришло в голову название "Броневичок".

То есть, я часто цитировала тот анекдот про Ленина, в котором он говорит, что не возьмет политическую проститутку Троцкого кататься на броневичке, потому что он в прошлый раз весь броневичок забздел. И вот про людей, которые на очередном сейшене (ибо это были не концерты, а именно сейшена – где попало, бесплатно и крайне раздолбайские) самовольно вылезали со мной поиграть на чем попало и делали это из рук вон плохо, я говорила: мол, этого в следующий раз не возьмем, а то он нам броневичок забздел. Ваня и говорит тогда: «Ничего себе «группа»… «Умка и Броневичок» получается. Только я в группе с таким названием играть не буду!». Ну, в общем, через некоторое время он и перестал.

Году к 99-му, после некоторых пертурбаций, состав изменился на сто процентов и стал таким, как сейчас: на гитаре играет человек из Севастополя Боря Канунников, ритм-секция (барабанщик Боря Марков и басист Миша Трофименко, с которыми мы еще в 95 году джемовали и что-то записывали) перешла ко мне из группы "Ковчег", на гармошке стал играть Игорь Ойстрах. С нами еще много кто играл, но перечислять не буду, долго получится. Однажды во время бессонницы посчитала – вышло порядка ста человек, от безымянных уличных музыкантов до, к примеру, бывшей ритм-секции "Звуков Му", и играли они со мной от одного раза до двух-трех лет.




Концерт в Б-2


Так что можно сказать, что состав не набирался, а как-то нарос сам собой.

Некоторые считают, что мы играем RNB. А я, честно говоря, и не сказала бы, что мы играем эрэнбэ. Особенно это не RNB в том смысле, в котором сегодня эта аббревиатура
употребляется: жирная американская музычка для отдыха самодовольных взрослых людей. Если имеется в виду ритм-энд-блюз в старинном смысле, типа Роллинг Стоунз, тогда, конечно, да, потому что на этой основе стоит весь рок-н-ролл, этого никто не отменял.

Музыка, которая мне нравится, довольно разная сама по себе, и вместе с тем, с точки зрения человека, который слушает другую музыку, она вся одинаковая. Как для меня одинаковая та музыка, которую я не слушаю – например, рэп, или техно, или неофолк, или готика, или современный псевдогараж, – как для белого человека все китайцы одинаковы, а для них, наоборот, белые. У меня отсутствует любопытство по отношению к новой музыке. В разные периоды из этой музыки, которую я слушаю, выдвигаются на первый план какие-то отдельные личности или группы, и начинается на некоторое время активная любовь. За последние лет 10 в этой роли перебывали Лу Рид с Вельветами, Дилан, The Kinks, Grateful Dead, Игги Поп, а вот сейчас, похоже, наступило время Einstuerzende Neubauten.




Броневик. Толстая броня запасных пушек…


Девочки же идут нафиг навек. Женские аспекты темы меня совершенно не интересуют. Я вообще женский рок не слушаю. Кстати, вот интересная тема: я ни разу не слышала, чтобы женщина пела своим родным голосом, как Дилан или, например, Лу Рид, или Игги Поп – они всегда наворачивают какой-то "вокал". Им без "вокала" – как без каблуков.



Особенность лично моей судьбы заключается в том, что человеческая жизнь у меня началась только тогда, когда я познакомилась, подружилась и стала жить вместе с Борей Канунниковым. (Прямо фраза из протокола какая-то получилась!) Просто дело в том, что чтобы жизнь была нормальная, у людей, которые друг с другом живут, должно быть общее дело. И тогда все будет ништяк. Если это, конечно, дело их жизни, а не просто способ зарабатывания денег.

Поскольку я не только автор и вокалист, но и директор, менеджер и так далее, – я себе иногда устраиваю некие такие встряски, которые я называю «взятием водокачек». В 1999 году мы, например, взяли в аренду кинотеатр "Улан-Батор" и устроили там большой бесплатный концерт, на который пришло больше 1000 человек. Для меня тогдашней, только что игравшей на Арбате, это было просто что-то невероятное, я впервые в жизни увидела перед собой такой огромный зал. (Очень полезный опыт). Причем надо сказать, что никакой "настоящей" рекламы не было – только подземное радио и самовольная расклейка самодельных афиш руками друзей и знакомых Кролика.


На гастролях. Россия

Мы вообще любим большие бесплатные концерты. В последнее время, правда, мы их устраиваем в основном в Севастополе – там, пока что, дешевая аренда и аппарат. Раз или два в году берем главную открытую площадку города и устраиваем себе праздник, на который уже съезжается народ из других городов. Тоже без всякой поддержки СМИ. Ощущение невероятное, особенно в последний раз, когда кода нашей предпоследней песни совпала с салютом – а салют в Севастополе любят и умеют. Чистая победа, настоящий пиздец в лучшем смысле слова!

Будучи самым старшим членом группы и вдобавок директором, я всячески стараюсь элиминировать момент капризов с чьей бы то ни было стороны. Парни молодцы, они тоже стараются. Если у нас какие-то разногласия (обычно по поводу записи новых песен), мы стараемся их как-то затоптать и засунуть свои капризы себе в задницу. Есть одно у меня качество, неприятное всем остальным: когда я сочиняю что-то новое, мне обязательно надо это немедленно записать, зафиксировать, иногда в ущерб качеству. Но я стараюсь, честно.


На гастролях. Англия

Однажды мы с Борей попали в небольшую стычку в городе Кирове, давным-давно, когда после концерта трое молодых людей пытались рассказать нам, что они парикмахеры и что нас можно бесплатно постричь. Мне вывихнули палец. Больше никаких повреждений, слава богу, не случилось. Еще однажды в Севастополе на бесплатном концерте всех достала пара пьяных панков, народ полез их бить, а я пыталась всех разнимать, и вышла свалка. Но это, наверное, единственный случай, поскольку гопники редко нас слышат. Когда слышат – прутся. Думаю, если бы те кретины в Кирове нас послушали, они с тем же рвением полезли бы дружить и совать нам свою водку или что у них там было.

Бывают и еще неожиданные радости – приезжаешь в какой-нибудь, неведомый тебе доселе город, например, Курган или Черновцы, а там – в маленький клуб набилась огромная толпа и орет от восторга, прямо Битлз в Гамбурге. Нравится мне такое. Еще я люблю после концерта сесть на краешек сцены, продавать и дарить диски и прочую фигню и со всеми разговаривать "до последнего клиента". И очень не люблю, когда после концерта начинается дискотека, но, к счастью, в последнее время такого не бывает…

Мои альбомы – как дети. Самый любимый – всегда последний, младшенький. На сегодня это "Ничего страшного". Ну и два предыдущих – "Парк Победы" и "600" – я тоже люблю.
Они втроем образовали такую как бы трилогию, их лучше слушать все вместе подряд. Или, может, мне так кажется. Но они как-то логично вытекают друг из друга, поскольку представляют собой трилогию о том, как "Броневичок" превратился в "Броневик". Мы ведь теперь уже "Броневик", а не "Броневичок" – об этом я заявила со сцены на презентации "600", потому что в голову это пришло мне именно в тот момент. Давно хотелось сменить название, но непонятно было, как это сделать, а тут вдруг осенило. И я всем объясняю, что вот выросли, обросли толстой броней, запасными пушками, только тронь! Это же и по звуку видно, и по материалу. И когда состав сыгрался, музыканты начинают слету понимать друг друга, группа звучит как один человек – это, ни с чем не сравнимый, кайф!




Единственная и неповторимая


Сегодня очень много спорят на темы, типа, что происходит с роком или почему отделы маркетинга попсовиков своё фуфло тоже стали называть «роком», говорят о равнодушии к музыке у молодого поколения и т.д. Честно говоря, я в это не лезу. Те, кто нормально работал в свое время, нормально работают и сейчас. Вон тот же Игги Поп приезжал – какая глыба! Или взять Уотерса – мы два раза на него ходили, и оба раза – молодец! Дилан последний отличный, а особенно предпоследний. А это фуфло, которое выдают за рок-ривайвл... ну это же за версту видно, что фуфло. Про публику в грандиозном смысле, т.е. народонаселение, даже говорить не хочу – она всегда велась, ведется и будет вестись на фуфло. Ничего страшного, в природе фуфла всегда было дофига.

Сейчас народ немного оклемается от «техно-революции» 90-х, – может, что интересное и снова появится. А пока, кажется, все никак не пережуют чисто технические достижения. Никак не успокоятся. Хорошо хоть, стали понимать, что компьютер – не музыкальный инструмент и живой звук ничем не заменишь. По винилу вон затосковали. Спохватились... Кстати, о "судьбАх" мировой музыки очень хорошо написал Андрей Горохов. Очень утешительное чтение…

А кто чем чего называет – да подумаешь, жалко, что ли?! Вон, можно выйти на улицу и крикнуть: "Аня!" – и сразу столько дур и уродин оглянется. Конечно, может быть, парочка качественных девиц попадется. Но на самом деле Аня – это я. Единственная и неповторимая.

Для Специального радио. Февраль 2007

http://community.livejournal.com/namarsh_ru/33094.html

С флагом ЕС Саша Богданов

http://sasha-bogdanov.livejournal.com/

http://pietarileinen.livejournal.com/16998.html?view=89702

это не ты случайно?

http://im-foto.livejournal.com/
[600x398]

У вождя племени людоедов берут интервью. Журналисты задают массу вопросов. Вождь охотно отвечает, рассказывает...

— Ну, а теперь последний вопрос: скажите, как Вы относитесь к евреям?

— Вы знаете, я считаю антисемитизм глупейшим предрассудком. Евреи — абсолютно такие же люди, как и все другие! Я и племени своему это постоянно объясняю. Но — не едят!

сделай страничку мне здесь!

http://www.flickr.com/photos/57433732@N00/page2/

Замещение дефектов хряща на поверхности суставов.
Опубликовано: Admin на Среда, Октября 13, 2004 - 07:19 PM
Научные статьи по артрологии В настоящее время наблюдается значительный рост числа работ, посвященных регенерации суставного хряща. Для регенерации используются самые разные хирургические методы: туннелизация, микрофрактурирование, артропластика. В последнее время с этой целью начало применяться замещение дефектов хряща культурой собственных хондроцитов. Для культурирования и выращивания хрящевой ткани вне организма с целью ее последующей трансплантации применяются дорогие методики тканевой и генной инженерии. Леймотивом этих работ по созданию хряща и замещению его дефекта, является малая инвазивность самого процесса замещения. Трансплантация ткани оказывается невозможной без применения артроскопической техники. Артроскоп становится главным хирургическим инструментом для осуществления нового высокотехнологичного лечения патологии суставов.

В настоящее время для трансплантации хряща наиболее широко распространенным является взвесь культурированных собственных хондроцитов, которая назвается картицел (Carticel). Препарат и методика разработаны фирмой Джензайм (Genzymе), которая расположена в штате Массачусетс, США, (Genzyme Tissue Repair). Исследования по этому препарату проводятся одновременно в США, Швеции и Германии. По опубликованным данным, затраты на работы по замещению хряща ежегодно составляют 30 миллионов долларов. Эти цифры имеют под собой следующее обоснование. В США каждый год делаеся 500 тысяч операций на суставах. Из них в 95 тысячах случаев производится эндопротезирование коленного сустава и в 41 тысяче случаев делаются различные варианты артропластики. Если предлагаемое восстановление хряща коленного сустава на ранних стадиях его дегенерации окажется эффективным и сможет предотвратить развитие деформирующего артроза, то постепенно отпадет нужда в тотальном эндопротезировании сустава.
Традиционные принципы оперативного лечения.

До последнего времени основными принципами лечения дефектов хряща коленного сустава оставались лаваж сустава и дебридемент суставной поверхности. С момента первого применения артроскопа прочно вошла в жизнь идея очистки суставов от нежизнеспособных фрагментов хряща, свободных внутрисуставных тел и синовиальной жидкости с растворенными в ней литическими ферментами. Приблизительно у 2/3 больных после таких процедур наблюдалось улучшение состояния на протяжении 3 лет (17). У больных с деформирующим артозом в 52% случаев наблюдалось улучшение состояния, однако спустя 3 года эта цифра снижалась до 44% (5). В некоторых исследованиях хорошие результаты были отмечены у 2/3 больных через 5 лет после артроскопии (4, 23, 24). Было доказано, что по эффективности дебридемент сустава превосходил лаваж (16). При остеоартрозе, в случаях полной дегенерации хряща сустава, вплоть до обнажения субхондральной кости артроскопический лаваж и дебридемент оказались неэффективными методами лечения (19). Известно, что для замещения дефекта хряща было предложено заполненять дефект фибрином. Для этого при артроскопии производилась абразия хряща, туннелизация и микрофрактурирование субхондральной кости (4, 7, 9, 18). Во время таких процедур производился дебридемент сустава с целью очищения поверхности дефекта для лучшего контакта фибрина с подлежащей костью. Абразивная артропластика заключалась в обработке кости с помощью артроскопического бура до появления петехиального кровотечения из субхондрального слоя кости. Множественное рассверливание кости приводило к выходу на поверхность дефекта элементов костного мозга с образованием фиброзного сгустка. Аналогичные цели преследовала обработка кости с помощью специального перфоратора, в результате чего поверхность дефекта покрывалась множественными микропереломами кости (25). В основе всех этих методик лежала идея нарушение целостности кости для того, чтобы элементы костного мозга получили доступ из глубины губчатого слоя кости на поверхность дефекта. В результате при повторной артроскопии в области дефекта обнаруживалась фиброзная ткань или волокнистый хрящ (10, 18,19, 23). К сожалению, новообразованная ткань уступала по своим механическим свойствам гиалиновому хрящу и не могла выдерживать нагрузки, которые прилагаются к коленному суставу. Попытка стимулировать рост хрящевой ткани приводила к тому, что новый волокнистый хрящ не обладал достаточной прочностью и быстро изнашивался. Большое количество исследований показало ухудшение состояния больных в короткие сроки после такого вмешательства (3, 4, 10, 11, 18, 19, 23, 24). У больных старше 40 лет боль оставалась в 66% случаев и только в 12% случаев пациенты не предъявляли никаких жалоб (18). Были сообщения, что спустя 5 лет после абразивной артропластики относительно лучшие результаты наблюдались у более молодых больных (11, 24). Для результатов лечения большое значение имела методика послеоперационного ведения больных. При повторной артроскопии было отмечено, что внеший вид новообразованного хряща был лучше в той группе больных, которые занимались постоянной разработкой движений в коленном суставе по сравнению с группой больных, у которых разработка движений не носила постоянного характера (25)
Биологическое восстановление хряща с помощью собственных тканей.

В 1990 году появилось сообщение о попытке восстановления хряща коленного сустава с помощью пересадки реберного аутохряща (14). Дефекты хряща 3-4 степени закрывались с помощью перихондральных трансплантатов, которые фиксировались с помощью фибринового клея. При артроскопическом исследовании через 1 год было обнаружено, что дефект хряща был заполнен на 90%, а сами больные отметили улучшение самочувствия. При исследовании через 8 лет было выявлено, что в 20% случаев наблюдалась энхондральная оссификация 20% пересаженного хряща, что вызвало ухудшение состояния у 60% пациентов (15, 21). Закрытие хрящевого дефекта с помощью надкостницы было применено вначале в эксперименте, а затем и в клинике. Надкостница укладывалась своим камбиальным слоем на поверхность кости после ее дебридемента и обработки до петехиального кровотечения. При повторном исследовании у всех больных не было хороших и отличных результатов, а только удовлетворительные и неудовлетворительные результаты (22). У молодых больных с расслаивающим остеохондритом в области мыщелков бедра через год после пластики надкостницей в 80% случаев были отмечены хорошие результаты (1). Тем не менее, спустя 8 лет у 75% больных отмечены неудовлетворительные результаты, а у 50% пациентов наблюдалось прогрессирование деформирующего артроза (2). В отдаленные сроки после процедуры при артроскопическом исследовании и биопсии не было обнаружено образования гиалинового хряща в месте пластики его дефекта надкостницей.
Пересадка костно-хрящевых трансплантатов из мест с интактным хрящом.

Согласно методике инактный хрящ брался в области межмыщелковой вырезки или в области наружного мыщелка бедренной кости (20). При артроскопическом исследовании спустя 2 года было обнаружно закрытие дефекта хряща размером 15 мм. При гистологическом исследовании было установлен факт образования соединения пересаженного хряща с хрящом в области края дефекта. В ряде работ сообщалось о 80% хороших результатах лечения (12, 27). Эта методика применялась при лечении дефектов размером менее 2 квадратных см, однако ее отдаленные результаты оставались неизвестными.
Пересадка собственных хондроцитов.

В 1987 начались клинические испытания пересадки культуры собственных хондроцитов для закрытия дефекта хряща (5, 6). Методика трансплантации культуры собственных хондроцитов, которая носит название картицел (Carticel) была предложена фирмой Джензайм. Трансплантация производится только при дефекте хряща коленного сустава. Дефект суставного хряща может быть обнаружен в разных клинических ситуациях. Он может быть выявлен во время первичной артроскопии, которая производится в связи с травмой сустава, или может быть случайной находкой при артроскопии по поводу повреждения менисков и связок сустава. При обнаружении дефекта хряща рассматриваются показания к применению картицела. При наличии показаний производится биопсия неповрежденного хряща, обычно в области верхнего края медиального или латерального мыщелка бедра или в области межмыщелковой вырезки. Хрящ может быть взят в двух - трех местах на всю его глубину. Общий вес биоптата составляет 200-300 мг. Хрящ помещается в специальный сосуд и отправляется на культурирование на фирму Джензайм. Процедура культурирования продолжается не менее 3 недель. За это время число собственных хондроцитов увеличивается в 10-12 раз, что составляет 12 миллионов клеток. Объем препарата для пересадки обычно составляет 0,2-0,3 кубических см. Для пересадки хондроцитов необходимо произвести повторную операцию - артротомию коленного сустава. Во время артротомии осуществляется дебридемент хрящевого дефекта вплоть до здорового хряща. Удаляются рубцы и освобождается субхондральная кость, которая должна быть неповрежденной и не кровоточить. Из отдельного разреза по передне-медиальной поверхности голени берется участок надкостницы большеберцовой кости, несколько большего размера, чем размер дефекта хряща. Дефект хряща покрывается надкостницей, которая обращена к дефекту своим камбиальным слоем. Надкостница подшивается к краям дефекта с помощью рассасывающихся нитей 6-0. Сверху шов покрывается фибриновым клеем, который изготавливается из тканей пациента. Остается небольшое отверстие для катетера. Взвесь хондроцитов из сосуда набирается в шприц и по катетеру вводится под надкостницу на дефект хряща. Оставшееся отверстие заклеивается фибриновым клеем. Операционная рана зашивается традиционным способом. Операция имеет шансы на успех, если соблюдается ряд требований: дефект хряща расположен в области мыщелков бедренной кости, носит локальный характер, распространяется на всю глубину хрящевого слоя, биомеханика сустава нормальная, сустав стабилен, не деформирован, амплитуда движений в суставе сохранена, надколенник находится в правильном положении. Противопоказанием к пересадке хондроцитов является воспалительный процесс в суставе, артрит, дегенерация сустава средней и тяжелой степени, деформирующий артроз.
Реабилитация после пересадки хондроцитов.

* Период I (с 1 по 6 неделю). Ходьба на костылях.
* Полная неподвижность коленного сустава при ходьбе.
* Сон в лонгете до 4 недель.
* Полное отсуствие нагрузки на ногу в течение 2 недель, наступание на носок до 4 недель, приступание на всю стопу с 5 недели.
* Пассивные движения в суставе до 90 градусов.

* Период II (с 6 по 12 неделю). Ходьба на костылях до 8 - 9 недели.
* Нагрузка на больную ногу не более половины веса тела.
* Непостоянное ношение наколенника.
* Пассивное разгибание сустава и сгибание до 125 градусов.
* Стимуляция мышц бедра и голени.

* Период III ( с 12 по 26 недели). Свободный режим ходьбы до 3 км в день, бег трусцой с 20 недели.
* Сгибание в суставе до 135 градусов.

* Период IV (с 26 по 52 недели). Движения в коленном суставе без ограничений.
* Занятия спортом: катание на коньках и роликовых коньках, езда на велосипеде с 6 месяцев, аэробика и бег с 8 месяцев, командные игровые виды спорта с 12 месяцев.

Список литературы:

1. Angermann P., Riegels-Nielsen. Orthop. Int., 1994, 2, 425-428.
2. Angermann P. Cartilage Repair Symp., Bermuda, Aug.,1997.
3. Baumgartner M. et al. Clin. Orthop.,1990, 253,197-202.
4. Bert J., Mashka K. Arthroscopy, 1989, 5, 25-32.
5. Brittberg M. et al. N. Eng. J. Med., 1994, 331, 889-895.
6. Brittberg M., Lindahl A., Nilsson A. et al. Clin. Orthop., 1996, 326, 270-283.
7. Buckwalter J., Lohmandr S. J. Bone Joint Surg., 1994, 76-A, 1405-1418.
8. Convery R., Akeson W., Keown G. Clin. Orthop., 1991, 273, 139-145.
9. Dundy D. J. Bone Joint Surg., 1991,73-B, 877-888.
10. Dzioba R. Arthroscopy, 1988, 4, 72-80.
11. Friedman M. et al. Clin. Orthop., 1984, 182, 200-205.
12. Garrett J. Instr. Course Lect., 1993, 42, 355-358.
13. Gibson J. et al. J. Bone Joint Surg., 1992, 74-B, 534-537.
14. Homminga G et al. J. Bone Joint Surg., 1990, 72-B, 1003-1007.
15. Homminga G. Cartilage Repair Symp.,1997.
16. Hubbard M., J. Bone Joint Surg., 1996, 78-B, 217-219.
17. Jackson R et al. J. Bone Joint Surg., 1988, 70-B, 332.
18. Johnson L. Operаtive Arthroscopy, Raven Press, 1991.
19. Johnson L. Arthroscopy, 1986, 2, 54-66.
20. Matsusue I., Arthroscopy, 1993, 9, 318-321.
21. Minas T., Amer. Acad. Orthop. Surg., San Francisco, 1997.
22. ODriscoll S. Amer. Acad. Orthop. Surg., San Francisco, 1997.
23. Ogilvie-Harris D. Arthroscopy, 1991, 7, 151-159.
24. Rand J. Arthroscopy, 1991, 7, 358-363.
25. Rodrigo J et al. Am. J. Knee Surg., 1994, 7, 109-116.
26. Timoney J et al. Orthop. Rev.,1990, 19, 371-373.
27. Zukor D. et al. Am. J. Knee Surg., 1989, 2, 139-149.
28. Gillogly S., Voight M., Blackburn T. J. Orthop. Sport. Phys. Ther., 1998, 28, 4, 241-251.

Новое в биологии хрящевой ткани.

Имплантация культуры собственных хондроцитов для восстановления хряща потребовала исследований в области биохимии хрящевой ткани. В настоящее время формируется представление о том, что ключом к успешному замещению дефекта хряща является обратимость процесса выработки коллагена с помощью культуры собственных хондроцитов. Зрелые хондроциты хрящевой ткани сохраняют свою способность изменять тип вырабатываемого коллагена. При заборе ткани из донорского участка хондроциты вырабатывают коллаген II типа. Во время их культурирования происходит изменение их свойств. Если хондроциты образуют монослойную культуру, то они начинают вырабатывать коллаген I типа. После помещения этой культуры в дефект на суставной поверхности начинается вновь выработка коллагена II типа. В хондроцитах не обнаруживается коллаген X типа, который является показателем гипертрофии хондроцитов и возможного костеобразования. Это говорит, о том, что хондроциты взрослого являются зрелыми клетками, которые не могут в дальнейшем дифференцироваться в костные клетки. После имплантации хондроциты имплантированной культуры располагаются по периферии дефекта хряща и слипаются, а затем и полностью интегрируются с хрящом хозяина. Из хондроцтов, которые метятся бета-галактозидазой в течение 6 месяцев происходит образование хрящевого покрытия, которое, в некоторых случаях, имеет вид гиалинового хряща. В настоящее время это наиболее эффективная методика замещения дефектов хрящевой поверхности суставных концов костей. (Barone L. Genzyme Tissue Repair, Cambige, Massachusetts Cultured autologous chondrocyte implantation for cartilage repair. July, 1997).

Brittberg M. с соавторами были одними из первых, кто применил методику пересадки хондроцитов у больных и поделился первыми клиническими результатами. Авторы имели богатый опыт по туннелизации субхондрального слоя кости, абразии и спонгизации. После этих операций образовывался хрящ с неорганизованной структурой, в котором имелись волокна коллагена I типа. Биомеханические свойства нового хряща были явно недостаточны для того, чтобы выдержать нагрузку, которая прилагается к суставу в естественных условиях. Пересадка периостальных и перихондральных трансплантатов давала непостоянные результаты. Это послужило основанием для разработки новых подходов в лечении дефектов хряща на основе культурирования хондроцитов.

В авторском изложении технология лечения приобрела следующие очертания. Во время артроскопии пораженного сустава берется участок интактного хряща весом 300-500 мг, с ненагружаемой области в области медиального мыщелка. Хрящ переносится в специальный сосуд с хлористым натрием. В течение от 2 до 5 часов присходит отделение клеток. Хрящ размельчается и подвергается трехкратному промыванию буфером HEPAS с гентамицином, амфотерициином, аскорбиновой кислотой. Измельченный хрящ переносится в сосуд с клостридиальной коллагеназой и дезоксирибонуклеазой. Клетки отфильтровываются с помощью нейлоновго фильтра с порами 25 микрон, отмываются и смешиваются с сывороткой крови больного. Производится подсчет клеток, после чего они переносятся на питательную среду Costar, на которой идет их выращивание. Смена среды с обязательным бактериологическим контролем производится дважды в неделю. Взвесь хондроцитов подвергается воздействию трипсина, а затем проходит трехкратное отмывание в сыворотке собственной крови. После последнего цетрифугирования образуется взвесь объемом от 50 до 100 микролитров, которая содержит от 2 до 5 миллионов клеток. Суспензия хондроцитов готова для закрытия дефекта хряща спустя 2-3 недели после забора хряща.

Авторы осуществили пересадку аутохондроцитов у 23 больных с изолированным поражением хряща коленного сустава, наступившего в результате травмы или расслаивающего остеохондрита. Через 3 года были обследованы 16 больных, у которых в 14 случаях отмечено восстановление функции сустава. У этих больных в суставе образовался новый гиалиновый хрящ. Неудовлетворительные результаты можно объяснить нестабильностью сустава из-за недостаточности связочного аппарата. Из 7 больных с дефектом хряща надколенника в 5 случаях было улучшение состояия до удовлетворительного, но только в 2 случаях состояние было хорошее. По-видимому, это связано с тем, что дефекты надколенника были вызваны его дисконгруентностью по отношению к мыщелкам бедренной кости. Для того, чтобы избежать инфицирования и реакции тканевой несовместмости, культивирование хондроцитов производилось в собственной сыворотке крови. Количество хондроцитов при их культурировании возрастает в 10-20 раз. В настоящее время механизм восстановления собственного хряща в области дефекта остается неизвестным. При гистологическом исследовании было установлено. что новообразованный хрящ образуется близко к подлежащей кости, но отличается от собственного хрящевого покрытия. Возможно три объяснения процесса восстановления хряща. 1) Клетки, пересаженные в область дефекта, продуцируют новый хрящевой матрикс. 2) Надкостница стимулирует образование новых хондроцитов. 3) Надкостница и пересаженные клетки стимулируют хондроциты из окружающих тканей к росту и закрытию дефекта. Заключение: В результате пересадки хондроцитов в дефект хряща, расположенный на мыщелках бедра, происходит формирование нового гиалиноподобного хряща, который содержит коллаген II типа, что позволяет восстановить функцию коленного сустава. (Brittberg M., Lindahl A., Nilsson A.,et al. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N. Eng. J. Med.,1994, 331, 889-895).

В настоящее время накапливается опыт трансплантации хряща в разных возрастных группах. Этим опытом поделился Minas T. По данным автора первичный или идиопатический остеоартроз одного сустава встречается у 5% людей моложе 25 лет и у 80% людей старше 75 лет. Рентгенологические изменения, характерные для остеоартроза средней и тяжелой степени встречаются у лиц моложе 45 лет менее, чем в 5% случаев, и более, чем в 40% случаев у лиц, старше 75 лет. У лиц молодого возраста повреждение хряща сустава, чаще всего связано с занятиями спортом. Не смотря на то, что повреждение хряща на всю его толщину рассматривется, как причина его дегенерации и развития остеоартроза, еще не разработаны критери, которые позволяют судить о тяжести его повреждения и прогнозировать прогрессирование процесса. При анализе 31516 артроскопий, произведенных за 4 года было обнаружено, что у 19827 пациентов было 53569 случаев повреждения гиалинового хряща. Из них, в 5% случаев артроскопий у лиц, моложе 40 лет была обнаружен дефект хряща 4 стадии по Оутербриджу. То есть, у этих больных было повреждение хрящевого покрытия на всю глубину, что представляет собой показания к пересадке хряща для того, чтобы предотвратить прогрессирование его дегенерации. При повреждении хряща 4 степени со временем появляются рентгенологические признаки остеоартроза. Если дефект хрящевого покрытия коленного сустава превышает 1 квадратный см, то у 50% больных наблюдается сужение суставной щели. Этим больным в качестве лечебной процедуры был проведен дебридемент сустава. При наличии остеофитов и склероза субхондральной кости у 57% больных со временем происходило прогрессирование процесса. У больных с сужением суставной щели наполовину, в 61% случаев наблюдалось прогрессирование процесса и в 39% случаев прогрессирования процесса не было. Это говорит о том, что по мере усиления степени дегенерации, склонность процесса к прогрессированию оказалась выраженной относительно сильнее. (Minas T. Nonarthroplasty management of knee arthritis in the young individual. Curr. Opin. Orthop., 1998, 9, 46-54).

Самый большой опыт примения картицела имеет шведский ортопед L. Peterson. По данным автора в Швеции опыт пересадки собственных хондроцитов больным с патологией коленного сустава превысил 500 человек, однако на начало 1998 года отдаленные результаты от 2 до 10 лет были проанализированы только у 219 человек. Состояние этих больных в отдаленные сроки было оценено с помощью различных методов: клинического (по шкалам Лизхолма, Тегнера-Валгрена, Цинциннати, визуальной аналоговой шкале), артроскопического, биомеханического, гистологического. У пациентов были следующие виды патологии: изолированный дефект мыщелков бедренной кости, дефект мыщелков вместе с повреждением передней крестообразной связки, расслаивающий остеохондрит, повреждение хряща надколенника, дефект межмыщелковой области, множественные дефекты.
Результаты лечения больных в разных группах были следующими: (указаны средние цифры исследуемых параметров):

* Изолированный дефект мыщелков бедра. Возраст больных 39 лет, величина дефекта 4,2 квадратных см, границы от 1,3 до 12 квадратных см, средний скрок 4 года. Оценка до операции 2,4 балла, после операции 8,4 балла.
* Дефект мыщелков бедра и повреждение передней крестообразной связки. Возраст 30 лет, размер дефекта 3,9 квадратных см, границы от 1,5 до 14 квадратных см, срок 4,3 года. Оценка до операции 2,2, после операции 7,0 баллов. Относительно худшие результаты были у больных с нестабильностью сустава, при отсроченной реконструкции связки.
* Расслаивающий остеохондрит. Возраст 25 лет, размер дефекта 5,3 квадратных см, границы от 1,5 до 16,0 квадратных см, срок 3,9 года. Оценка до операции 1,9, после операции 7,9 балла.
* Артроскопия. Повторное исследование сустава сделано 46 больным. Оценивалась степень закрытия дефекта новообразованным хрящом, состояние хрящевого покрытия, макроскопическая картина пересаженного хряща.
* Биомеханические исследования. Твердость хряща оперделялась во время артроскопии с помощью электронного датчика (Kiviranta I). Твердость в норме составляла от 3,6 до 6,1 Н, гиалиноподобного хряща 2,7, волокнистого 1,2 Н. Механические свойства коррелировали с гистологической картиной.
* Гистологическое исследование. Производилась игольчатая биопсия 2 мм ткани. Градация хряща производилась по 4 типам: гиалиноподобный, гиалиноподобный с волокнистым покрытием, комбинация гиалинового и волокнистого хряща, волокнистый хрящ. Гистологическая картина коррелировала с клинической оценкой.

Заключение:

* В сроки от 2 лет и более после трансплантации хряща улучшение состояния отмечено у 80% больных. Пересадка хряща может быть применена как у пациентов с изолированными дефектами хрящевого покрытия, так и при комбинированных поражениях хряща и крестообразных связок, а также при расслаивающем остеохондрите. При нарушении целостности хрящевого покрытия надколенника хорошие результаты достигаются относительно реже. После пересадки хондроцитов происходит интеграция новообразованного хряща с хрящом в области края дефекта. Существует прямая связь между типом восстановленного хряща и оценкой клинического состояния больного. В течение 10 лет полученный результат сохранялся. Пересадка собственных хондроцитов является безопасной процедурой, которая может быть применена для замещения дефектов хряща. (Peterson L. Autologous chondrocyte transplantation: 2-10 year follow-up in 219 patients. Amer. Acad. Orthop. Surg., 1998 Annual Meeting, New Orleans).

Имеются публикации, в которых эффективность трансплантации была оценена на основании большого количества клинических наблюдений. Mandelbaum B. с соавторами в 1998 году подвели итоги результатов международного исследования аутотрансплантации хондроцитов.

Отдаленные результаты аутотрансплантации хондроцтов были оценены в двух группах больных. В первой группе из 249 больных срок наблюдения составил 12 месяцев. Во второй группе из 50 больных срок наблюдения достиг 24 месяцев. Согласно данным регистра на декабрь 1997 года в мире всего была произведена 891 операция трансплантации собственных хондроцитов. Эти операции были выполнены 410 хирургами. Возраст больных колебался от 15 до 55 лет, составив, в среднем, 36 лет. Мужчин было 67,2%, женщин было 32,8%.Острая травма сустава была в анамнезе у 67,2% больных. Размер дефекта хрящевого покрытия, в среднем, составил 4, 4 квадратных см. Дефект хряща медиального мыщелка бедра наблюдался в 60,8%, латерального мыщелка бедра 18,2%, в остальных случаях были дефекты надколенника и плато большеберцовой кости. В 27,6% случаев травма была связана с занятием спортом. У 76% больных в анамнезе была, как минимум одна лечебная процедура. Оценка клинического состояния больных производилась по шкале Цинциннати. Установлено, что после трансплантации у 779 больных (87,4%) произошло уменьшение боли, отека сустава и ощущения хруста в суставе при движении. У них не было осложнений процедуры. У 112 пациентов, что составило 12,6% наблюдались 132 случая жалоб. Из них у 101 больного (11,3%) при клиническом исследовании были обнаружены осложнения. У 11 больных (1,2%) имелись жалобы, которые были отклонены, как не имеющие никакого клинического значения. У 47 больных (5,3%) осложнения были признаны клинически значимыми и, возможно, связанными с процедурой имплантации хондроцитов. Нарушение методики процесса имплантации был установлено у 18 больных, что составило 2%. Повторная операция была произведена 88 больным, что составило 9,9%. В 58 случаях (6,5%) производился артроскопический дебридемент сустава, шейвирование, лаваж и хондропалстика. В 21 случае (2,4%) было произведено разъединение спаек, в 14 случаях (1,6%) артропластика надколенника. Из осложнений в 28 случаях (3,1%) встретились спайки и фиброз сустава, в 21 случае (2,4%) гипертрофия ткани в месте дефекта и в 16 случаях (1,8%) расслоение и разволокнение хрящевого покрытия. Анализ результатов трансплантации хондроцитов позволил авторам сделать слудующее заключение: Пересадка хондроцитов является наиболее эффективной процедурой при дефекте хряща в области мыщелков бедренной кости, менее эффективной процедурой - на надколеннике и наименее эффективным вмешательством - на плато большеберцовой кости. Через 24 месяца после процедуры больные демонстрировали значительное улучшение состояния. Пересадка хондроцитов представляет собой безопасную манипуляцию.
Авторы работы определили основные положения, которые должны приниматься во внимание при пересадке хряща.

* При травме сустава в суставной жидкости появляются цитокины и фермент стромелизин, которые в большей стпени способствуют дегенерации хряща, чем его восстановлению.
* Частичное повреждения хряща не излечивается. Частичное повреждение в течение долгого времени может находиться в неизменном состоянии, т.к. не действует механизм запуска регенерации.
* Повреждение хряща на всю его толщину замещается волокнистым хрящом, у которого механические свойства не достаточны для того, чтобы выдержать нормальные нагрузки на сустав.
* Дефект хряща размером меньше 2 квадратных см может протекать бессимптомно и не прогрессировать. Такой дефект имеет наиболее благоприятный проноз.
* Дефект хряща размером больше 2 квадратных см имеет плохой прогноз и способен к прогрессированию с развитием синовита, боли и потери функции сустава.
* Неправильное соотношение сегментов, образующих сустав или нестабильность сустава должны быть исправлены одновременно с процедурой замещения дефекта хряща.
* Замещение суставного хряща должно быть эффективной и безопасной процедурой. Эффективность заключается в том, что в результате процедуры должны произойти следующие изменения: а) дефект замещается гиалиновым, а не волокнистым хрящом, б) у пациента прекращаются боли, синовит и нарушение движения, в) у больного восстанавливается физическая активность. Безопасность состоит в уменьшении числа возможных осложнений, которые связаны как с самим хирургическим вмешательством (повреждение хряща, воспаление, тромбоз и т.д.), так и с общим воздействием на организм (аллергическая реакция). (Mandelbaum B., Browne J., Fu F., et al. Articular cartilage lesions of the knee. Am. J. Sport. Med., 1998, 26, 6, 853-860).

Междунородное общество по восстановлению суставного хряща разработало программу и предложило документ под названием "Единый стандартный подход к оценке восстановления суставного хряща". В стандарт включены 12 основных позиций. В каждой позиции имеется разъясняющая часть и несколько вопросов, на которые должен дать ответ врач, проводящий трансплантацию хондроцитов.

1. Этиология процесса. Является ли дефект хряща острым или хроническим? Развился ли дефект хряща в результате острой травмы или в результате хронической перегрузки? Как правило, для образования дефекта хряща характерно действие суммы факторов.
2. Глубина дефекта. Какова глубина дефекта хрящевого покрытия? Наиболее приемлемым методом для определения глубины дефекта хряща является классификация Оутербриджа, которая включает в себя четыре степени поражения. 0) нормальный хрящ, 1) размягчение хряща, 2) складчатость хряща, 3) неполная трещина хряща, 4) полное нарушение хрящевого покрытия и обнажение кости. Стадии 1 и 2 рассматриваются, как частичное поражение, а стадии 3 и 4, как полное. Для оценки степени поражения следует учитывать наличие асептического некроза подлежащей кости или инфаркта костной ткани.
3. Размер дефекта. Размер дефекта измеряется в квадратных сантиметрах, обычно с помощью артроскопического зонда. Дефект размером до 2 квадратных см считается малым, от 2 до 10 квадратных см считается средним и размером более 10 квадратных см определяется, как большой.
4. Степень устойчивости краев дефекта. Устойчивы края хрящевого дефекта или нет? Правильно очерченный дефект с плотными краями способен выдерживать нагрузку. Если края хряща разволокнены или истончены, то дефект способен к распространнию и прогрессированию. В таком случае на рентгенограмме определяется сужение суставной щели.
5. Локализация дефекта. Где расположен дефект хряща? Имеется ли одиночный дефект или дефекты носят множественный характер? Данные о локализации оказывают влияние на прогноз заболевания.
6. Состояние связок сустава. Сохранена ли целостность крестообразных связок или имеется их частичное, либо полное повреждение? Какова стабильность коленного сустава? Была ли в анамнезе операция по стабилизации сустава?
7. Состояние менисков. Сохранена ли целостность менисков? Была ли частичная, или субтотальная резекция менисков, либо восстановление менисков путем их сшивания?
8. Соотношение бедра и голени. Расположены ли бедро и голень на одной оси? Если между ними есть угол, то это варусная или вальгусная деформация? Какова величина угла? Была ли в анамнезе операция корригирующая остеотомия? Если да, то какая? Следует обратить внимание на состояние пателло-феморального сочленения. Есть ли необходимость в исправлении положения надколенника?
9. Предшествующее лечение. Было ли в анамнезе оперативное или консервативное лечение? Если да, то какое? Дебридемент, туннелизация, трансплантация и т.д.?
10. Данные рентгенологического исследования. Необходима рентгенограмма сустава в передне-задней проекции под нагрузкой. Основными признаками являются степень сужения суставной щели, наличие остеофитов и костных кист.
11. Данные магнитно-резонансной томографии. Определение состояния хрящевого покрытия и субхондральной кости. Оценка глубины дефекта, обнажения кости, наличие расслаивающего остеохондрита или асептического некроза кости.
12. Анамнез жизни, семейный анамнез. а) Исключение специфического ревматоидного процесса, артрита, системной красной волчанки, положительной реакции на антиген HLA В-27. б) Состояние эндокринной системы, патология щитовидной железы, диабет, ожирение. в) Наличие семейных формы остеоартроза, наследственной патологии коллагена, типа синдрома Элерса-Данлоса или Марфана. (International Cartilage Repair Society Documentation and Classification System. Freiburg, Switzerland, Newsletter 1, March, 1998, 5-8).

Библиография по пересадке собственных хондроцитов.

1. Britteberg M., Lindahl A., Nilsson A., et al. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte implantation. New Engl. J. Med., 1994, 331, 889-895.
2. Chesterman P.J., et al. Homotransplantation of articular cartilage and isolated chondrocytes. J. Bone Joint Surg., 1968, 50-B, 184-197.
3. Gillogly S., Daren M., Acevedo J et al. Treatment of full thickness chondral defects of the knee with autologous chondrocite implantation. Presentation abstract: Am. Orthop. Soc. Sports Med. Ann. Meet., July 1998, Vancouver, Canada.
4. Gillogly S., Voight M., Blackburn T. Treatment of articular cartilage defects of the knee with autologous chondrocite implantation. J. Orthopaed. Sports Phys. Ther., 1998, 28, 241-251.
5. Grande D.A. The repair of experimentally produced defects in rabbit articular cartilage by autologous chondrocite transplantation. J. Orthopaed. Res., 1989, 7, 208-218.
6. Haugegaard M., Lundsgaard C., Vibe-Hansen H. Treatment of cartilage defects with autologous chondrocite implantation. Danish Orthoped. Soc. Bull., 1998, 3, 54.
7. Mandelbaum B.R. et al. Articular cartilage lesions of the knee. Am. J. Sports Med., 1998, 26, 853-861.
8. Mayhew T., et al. Validation of a quality assurance program for autologous cultured chondrocyte implantation. Tiss. Engineering, 1998, 4, 325-334.
9. Menche D., Vangsness C., Pitman M., et al. The treatment of isolated articular cartilage lesions in the young individual. In: Instruction Course Lectures, Vol. 47, Ch. 55. Am. Acad. Orthopaed. Surg., 1998.
10. Miller M., Atlas of chondral injury treatment. Operative Tech. Orthopaed., 1997, 7, 289.
11. Minas T. Chondrocyte implantation in the repair of chondral lesions of the knee: economics and quality of life. Am. J. Orthopaed., 1998, 27 (11), 739-744.
12. Minas T. Management of the arthritic knee without total joint replacement: what works, what doesnt work, what the future holds. Presentation Abstr.: Am. Ac. Orthopaed. Surg. Ann. Meet., March 1998, N. Orleans, Louisiana, USA.
13. Minas T. Nonarthroplasty management of knee arthritis in the young individual. Curr. Opin. Orthopaed., 1998, 9, 46-52.
14. Minas T. Treatment of chondral defects in the knee. Orthopedic, Special Edition, 1997, Summer, 69-74.
15. Minas T., Nehrer S. Current concepts in the treatment of articular cartilage defects. Orthopedics, 1997, 20, 525-538.
16. Minas T., Peterson L. Chondrocyte transplantation. Oper. Tech. Orthopaed., 1997, 7, 323-333.
17. Minas T., Peterson L. Advanced techniques in autologous chondrocyte transplantation. Clin. Sport. Med., 1999, 18, 13-44.
18. Ochi M., Uchio Y. Cartilage repair - a new surgical procedure of cultured chondrocyte transplantation. In: Controversies in Orthopaedic Sports Med. Chan K., et al. eds. Williams & Wilkins. 1998.
19. Peterson L. Autologous chondrocyte transplantation: 2-10 year follow-up in 219 patients. Presentation Abstr.: Am. Ac. Orthop. Surg. Ann. Meet., March 1998, N. Orleans, Louisiana, USA.
20. Peterson L et al. Articular cartilage injuries treated with autologous chondrocyte tra nsplantation in the human knee. Acta Orthop. Belg., 1996, 62, Suppl. 1.
21. Peterson L et al. Chondrocyte transplantation - an experimental model in the rabbit. In: Transactions from the 30-th Ann. Orthop. Res. Soc., Atlanta, February 7-9, 1984, Palatine, III. Orthopaed. Res.Soc., 1984, 218.
22. Thornhill T. Evolving technologies: new answers or new problems. Cartilage resurfacing: facts, fictions and facets. Orthopaed., 1997, 20, 819-820.

Д.м.н. В.А.Мицкевич

+