Автор: Александр Кислицкий
Дата: 21 мая 2003 г.


Эпидуральная анестезия применяется для обезболивания родов. Она даёт практически полное устранение боли, при том, что роженица сохраняет ясное сознание. Суть метода - в локализации обезболивающего (наркотического вещества) в спинном мозге, а точнее - в его оболочке. Именно между листками оболочек спинного мозга, в эпидуральном пространстве, проходят корешки нервов, по которым болевые импульсы поступают в спинной мозг, а оттуда - в наше сознание. Чтобы остановить этот поток, в эпидуральное пространство (в пояснице) и вводится анестетик и блокирует субдуральные нервы в сегментах с Т10 по L1. (Используются местные анестетики, наркотические и ненаркотические анальгетики, диазепам, кетамин, морфин и его производные (промедол)). У беременных наиболее широко используется лидокаин. Лидокаин метаболизируется в печени. Нередко происходит кумуляция (накопление) препарата, что в последующем проявляется нейро- и кардиотоксичностью в отношении матери и плода. Якобы считается, что повредить спинной мозг невозможно, так как на уровне поясничных позвонков в спинномозговом канале находятся только нервные корешки. Но зачастую из-за недостатка опытных анестезиологов такие повреждения все-таки случаются.
В результате отключения этих корешков женщина перестает ощущать нижнюю часть тела. Некоторым, правда, может не понравиться, что в ходе эпидуральной анестезии немеют ноги (анестезиологи часто шутят: "ножку будете вололочить"). Но это всего на несколько часов, и потом, после мучительных, болезненных схваток онемение в ногах вполне переносимо. Непосредственно перед появлением ребенка на свет эпидуральную анестезию приостанавливают, чтобы роженица могла как следует потужиться (наркотические вещества приостанавливают потуги, поэтому паралельно вводят стимуляторы: питоцин). Потуги проходят болезненно, отрывисто и резко, причём больнее, чем естественные, но это всего 10-40 минут. Минус этого метода в том, что наркотические обезболивающие негативно действуют на плод. Поэтому за 2-3 часа до его появления на свет введение этих препаратов прекращают, чтобы при рождении он был активен. Наркотическое опьянение ребёнка почти всегда к этому времени уже проходит. Существенным недостатком является то, что к морфину образуется привыкание начиная уже с первой дозы, поэтому ребёнок появляется на свет уже с некоторой наркотической зависимостью. Если после родов понадобится зашивать разрывы половых путей (а из-за резкости стимулированных потуг, разрывы бывают часто), обезболивание возобновляют.
Под эпидуральной анестезией проводят также кесарево сечение, что дает женщине возможность видеть ребенка сразу после его извлечения.
Метод этот для России и Украины новый. Естественно, у него много противников, пугающих осложнениями, которые предположительно связаны с несовершенным исполнением прокола мозговых оболочек. Среди таких осложнений называют головную боль, боль в спине, сложности с кормлением.
Эпидуральная аналгезия может являться причиной снижения маточной активности. Отмечено также увеличение продолжительности родов и понижение маточной активности во втором периоде родов при проведении эпидуральной аналгезии, что способствовало возрастанию числа оперативных родоразрешений (наложение щипцов, Кесарево сечение). Известно и об отрицательном гемодинамическом эффекте. Помимо этого отмечается гипотония мочевого пузыря, повышение температуры (гипертермия).

Стандартная техника эпидуральной аналгезии в родах
В акушерской практике используется комбинированная субдурально-эпидуральная анестезия и аналгезия. Эпидуральное пространство пунктируют эпидуральной иглой, через которую затем вводится игла для пункции субдурального пространства. После удаления субдуральной иглы катетеризируется эпидуральное пространство. Основное применение метода — введение наркотических анальгетиков для эффективного обезболивания схваток с последующим использованием постоянной инфузионной эпидуральной аналгезии с конца первого периода родов.
Для проведения эпидуральной анестезии требуется около 20 минут. Женщину просят свернуться калачиком, чтобы колени упирались в подбородок. Пункция выполняется в положении на боку или сидя. Многие анестезиологи используют для пункции положение сидя, поскольку в этом положении легче идентифицируется средняя линия спины, в чем нередко бывают определенные сложности из-за отека подкожной клетчатки поясничной области и крестца. Спину обрабатывают анестетическим раствором. После местной анестезии кожу прокалывают толстой иглой, чтобы облегчить последующее введение иглы для эпидуральной аналгезии. Эпидуральную иглу медленно продвигают в межостистую связь (врач вводит полую иглу в межпозвоночный диск). К ней присоединяют шприц. Анестезиолог вводит анестезирующее средство шприцом в поясницу. Лекарство поступает по трубочке внутри иглы по мере необходимости. Игла при этом не извлекается, что позволяет при необходимости вводить дополнительную дозу. Действие анестетика прекращается через 2 часа. Ему могут сопутствовать некоторая затрудненность движений и дрожь в руках. Некоторые женщины ощущают слабость и головную боль, а так же тяжесть в ногах, которая иногда сохраняется несколько часов, кожный зуд, задержка мочеиспускания.
Как и все методы обезболивания, такая анестезия имеет ряд побочных эффектов и осложнений. Эпидуральная анестезия концентрированными растворами местных анестетиков может увеличивать продолжительность первого и второго периода родов, и тогда возникает необходимость в окситоцине (окситоцин увеличивает сократительную способность матки) или оперативном родоразрешении.
Могут наблюдаться такие побочные явления как угнетение дыхания, боли в пояснице, временное онемение конечностей, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кожный зуд, депрессия. О неприятных ощущениях необходимо сразу же сообщить врачу! Самое опасное из осложнений — воспаление передурального пространства, которое может проявиться на 7-8 сутки. Случается это в тогда, когда плохо соблюдаются правила асептики и антисептики. Другое осложнение — гипотония (снижение артериального давления). Оно возникает в результате передозировки препарата, чтобы этого не произошло, роженице вводят лекарственные средства, повышающие тонус сосудов.
Грамотный и высококвалифицированный врач, понимая серьезность всей процедуры, объяснит женщине все «за» и «против» и без особой необходимости не сделает эпидуральную анестезию, просто потому, что его попросили. Большинство анестезиологов обсуждают с женщинами эффективность и преимущества этого метода как для матери, так и для ребенка и риск возможных осложнений. После чего женщина подписывает бумаги, в которых говорится, что она знакома со всеми "за и против" и согласна на эту процедуру. ("Желание анестезиолога получить письменное согласие — это проявление вполне естественного чувства самозащиты; акушер в своих записях должен отметить, что женщина согласна на проведение эпидуральной аналгезии, а со стороны анестезиолога было бы мудро просто подписать эту запись".) Не торопитесь при нормально протекающей беременности и нормально развивающейся родовой деятельности делать эпидуралку.

Для получения более подробной информации обращайтесь: akis@.i.com.ua

Смотрите также статью "Осложнения после кесарева под эпидуралкой" - ниже.

Copyright © 2000-2003 Александр Кислицкий.
http://materinstvo.org/articles/epidural.html



Осложнения после кесарева под эпидуралкой

Автор: Маша (ник РоМашКИ на форуме http://forum.materinstvo.ru)
Девочки, кому только еще предстоит рожать путем кесарева под эпидуралкой!
Хочу поделиться с вами своими предостережениями, поскольку сама перед плановым кесаревым такой информации не нашла НИГДЕ, а вот когда начала лечить последствия, оказалось, что невропатологи наблюдают это очень часто.
К тем, что сам рожает под эпидуралкой, это скорее всего не относится, так как доза анестезии там намного меньше.
Итак, небольшое лирическое отступление. Операция у меня прошла просто безукоризненно, хирург - один из лучших в Москве (к нему со всей России едут), анестезиолог замечательная. Правда оказалось, что сам укол в позвоночник делать все ж таки больно, но скорее всего, это моя индивидуальная особенность, я вообще, с обезболиванием не очень "дружу"...
А вот послеоперационный период пошел не так, как надо.
После операции я сутки была на пролонгированном обезболивании. Катетер в спине мне оставили, подсоединили к специальному аппарату, который дозировал лекарство. Может быть доза была неправильно подобрана дежурным анестезиологом (которому меня сдали после операции), может опять же моя индивидуальная реакция, новообщем, ногу правую я не чувствовала вообще, пошевелить соответственно тоже не могла. Поэтому и не знала, что при перекладывании меня с каталки на кровать, нога подвернулась. И получилось, что я сутки лежала с вывернутой ногой. Выяснилось это только когда сняли катетер. Имею результат - синдром длительного позиционного сдавливания. А это нарушение двигательной функции, отеки и СТРАШНЫЕ боли в пережатом нерве. Длится этот кошмар уже почти 2 месяца и врачи обещают еще как минимум столько же. Сидела на наркотических обезболивающих (уже отменили, иначе зависимость), сейчас на кетонале с анальгином (3-х кратные максимальные суточные дозы), ребенок, естесственно, на смесях - молоко сначала было, но с лекарствами кормить нельзя, да и от болей диких оно пропало очень быстро. Движения постепенно восстанавливаются, боли ослабевают, но очень-очень медленно. Невропатологи говорят, что мне крупно повезло, что подвернулась не вся нога, а только ступня, поэтому область поражения оказалась небольшой и не отказали почки и я не умерла. Летальность при синдроме длительного сдавливания составляет порядка 35%.
Я никого не хочу пугать и отговаривать от кесарева или от эпидуралки. Я сама второго рожать буду опять же кесаревым с эпидуралом. Просто обратите внимание медперсонала, чтобы они ОБЯЗАТЕЛЬНО проверили, как вы лежите. И не стесняйтесь звать медсестру каждые 2-3 часа, чтобы она вас поворачивала и перекладывала, если сами не можете пошевелиться.
А в остальном, мое кесарево было просто идеальным! Спасибо огромное хирургу Баеву Олегу Радомировичу и анестезиологу Ольге Владимировне (роддом при 7 ГКБ). Если бы не нога, я бы на 2-й день могла бы забрать ребенка из детской, по гинекологии все отлично, шов на матке зарубцевался хорошо, инфекций не было (даже антибиотики не кололи, как почти всем после кесарева).
Я еще задам в "Юридической консультации" вопрос о компенсации от больницы, но никакая компенсация не вернет мне лактацию, не прекратит мою боль и не подарит легкость и радость от общения с сыночком в первые месяцы

Саша!
Я очень рада, что мы нашли общий язык И Вы (судя по Вашим сообщениям в форуме), и я очень твердо стоим на своих позициях относительно официальной медицины.
В моем случае показанием к кесареву послужило осложнение со стороны сетчатки. Оказалось, что она настолько слабая, что вероятность отслойки (а следовательно, и слепоты) около 50%. Это мнение многих врачей, я консультировалась в нескольких офтальмологических центрах, все они были единодушны в оценке риска. Выбор, конечно, был за мной. Но зачем моему сыну слепая мама? При таком раскладе 50% это слишком...
По поводу эпидуральной анестезии. Когда мне ее предложили, я сначала страшно испугалась, причем не возможных осложнений, а именно процесса операции - как это я все буду видеть и слышать???!!! (ну, такие вот беременные бывают неадекватные ) Но у меня было еще много времени на раздумья. Поэтому я перекопала медицинские учебники и энциклопедии (образование помогает легче ориентироваться в информации, но там ничего сложного нет, поэтому любой человек с базовой школьной подготовкой осилит учебники для 1 курса), чтобы подтвердить или опровергнуть для себя мнение, что перидуральная анестезия более щадящая, как для матери, так и для ребенка (что важнее).
Лекарства для общего наркоза очень быстро попадают в кровь, как в случае парентерального (внутривенного) введения, так и при эндотрахеальном наркозе (маска с газом). Так как требуется время, чтобы в крови матери накопилось нужное количество вещества, да и хирург не одним движением палача рассекает брюшную полость и стенку матки, то лекарство с кровотоком успевает попасть к ребенку. Для взрослого-то человека общий наркоз тяжеловат, а что уж говорить о малыше? Понятно ,что все делается максимально быстро и ребенку перепадает не очень большая доза, но если этого можно избежать, то я выбираю другой путь.
Другой путь - это перидуральная анестезия. Естественно ,что любое вещество, попавшее в организм человека любым способом, рано или поздно попадает в кровь, а следовательно, может проникнуть через плаценту к ребенку. Но тут вся суть в этом "рано или поздно". Конечно, спинномозговая жидкость, куда вводят лекарство (в случае кесарева, чаще всего лидокаин или новокаин, а они безопаснее наркотических лекарств, применяемых при общем наркозе) регулярно обновляется, и происходит это при непосредственном участии крови. Но процессы эти протекают достаточно медленно. Лекарство, введенное в перидуральное пространство, попадает в кровь матери спустя несколько часов после операции. Даже самые сложные случаи кесарева сечения длятся не более получаса до момента извлечения ребенка. Выбор, я думаю, очевиден!
В моем случае была проведена пролонгированная анестезия с целью ненаркотического обезболивания послеоперационного периода. Гораздо более щадящий вариант для матери, чем колоть промедол, от которого тошнит, голова кружится и бывают разные галлюцинации. И несмотря на все мои приключения, я всем рекомендую именно этот вариант обезболивания (хотя, он платный, мне стоил 120 у.е.).
А чем может помочь моя история будущим мамочкам? Да именно рекомендациями "на врачей и средний медицинский персонал надейся, а сам не плошай". Понятно ,что мы вряд ли сможем проконтролировать действия хирурга, но то, что нам под силу - надо не упустить. При выборе такого пролонгированного обезболивания очень важно, чтобы не нарушалось кровоснабжение ни в одном месте. При полной анестезии и обездвиженности, человек не может сам повернуться поудобней и даже почувствовать, что затекла нога. Поэтому надо просто напоминать медсестрам или анестезиологам, чтобы они проверяли, как переложили пациентку на кровать и регулярно перекладывали ноги и нижнюю часть тела. Кстати, и для сокращающейся матки это будет не лишним.
Я на самом деле находила описание подобных осложнений и до моей операции, но везде, где объяснялась их причина, она объяснялась со стороны неврологии (нерв задели). Так как саму пункцию я проконтролировать не смогу, то в этом вопросе я решила положиться на квалификацию и опыт анестезиолога. А оказывается, что дело-то вовсе в другом и такого кошмара очень легко избежать очень простым способом.
Золотое правло медицины - профилактика зачастую избавляет от лечения

С уважением, Маша и Рома (РоМашКИ)

PS Похоже, что из нашей с Вами переписки уже можно состряпать неплохую статью
http://materinstvo.org/articles/scandal_epi.html