"...Аэропорт Туношна не имеет допуска к международным пассажирским перевозкам, и данный чартерный рейс выполнялся по разовому разрешению. Перед вылетом взвешивание багажа службой организации перевозок аэропорта не проводилось. Общий вес коммерческой загрузки, указанный в сводной загрузочной ведомости (3875 кг) не соответствал фактической загрузке (примерно 5970 кг). И хотя фактический взлетный вес и центровка самолета — 53949 кг и 24,65% — не превышали ограничений, установленных в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) — 57000 кг и 18-30%, — они были близки к пороговым значениям, что при выполнении чартерных VIP-перевозок случается редко. При этом в ходе предполетной подготовки технология работы была выполнена экипажем не в полном объеме — не был выполнен расчет взлетного веса, центровки, потребной дистанции взлета и параметров взлета. Значение скорости принятия решения было названо неправильно (190 км/ч), расчетная скорость для фактических условий взлета составляла 210 км/ч.

Нельзя исключать, что результаты этих расчетов побудили бы экипаж начать взлет с торца взлетно-посадочной полосы (что добавило бы 300 м взлетной дистанции) и выполнять его не на номинальном (что допустимо), а на взлетном режиме двигателей. И тогда, вероятно, взлет прошел бы без последствий.

Фактически установленный режим работы двух двигателей из трех был ниже рекомендованного номинального примерно на 2%. То есть самолет, более тяжелый, чем ожидали пилоты, начал разбег при тяге двигателей несколько ниже минимально допустимого расчетного значения. Впоследствии ускорение самолета снизилось из-за возникновения тормозящей силы. Единственной ее причиной, как установила комиссия МАК, могло быть обжатие тормозных педалей кем-то из пилотов из-за неправильной постановки ног. Момент возникновения тормозной силы совпадает с записью на регистраторе МСРП-64 двух пиковых значений вертикальной перегрузки (величиной до 1,25g), возникших вследствие наезда самолета на неровности на ВПП (посторонних предметов на ВПП обнаружено не было). Вероятно, из-за этих толчков кто-то из пилотов непроизвольно переместил ноги. Надо подчеркнуть, что основной летный опыт у пилотов был на самолете Як-40, у которого конструкция педалей отличается от конструкции, используемой на Як-42 и на большинстве других самолетов. При этом, как отмечено в выводах комиссии МАК, процесс освоения пилотами самолета Як-42 был выполнен с нарушениями. В результате аварийном полете имел место негативный перенос навыков с самолета Як-40 на самолет Як-42 в части положения ног на педалях в процессе разбега.

Именно непреднамеренное торможение в процессе разбега было названо непосредственной причиной катастрофы. Оно привело к созданию тормозной силы на колесах основных стоек шасси, дополнительного пикирующего момента, невозможности своевременного создания взлетного угла тангажа, выкатыванию за пределы ВПП на большой скорости с фактическим отклонением руля высоты на кабрирование, которое в два раза превышало потребное при штатном выполнении взлета согласно РЛЭ. После отрыва самолета от земли на удалении около 450 м за выходным торцом ВПП это привело к выходу на закритические углы атаки, сваливанию на малой высоте, столкновению воздушного судна с землей и препятствиями, его разрушению, пожару и гибели людей.

Также в ходе расследования выявлено наличие у второго пилота проблем со здоровьем и факт принятия лекарственного препарата, запрещенного для употребления летчиками. В числе способствующих факторов названы отстутствие контроля со стороны командно-летного состава авиакомпании за фактическим уровнем подготовки экипажа и несогласованные, нескоординированные действия экипажа на заключительной фазе разбега.

Выводы и рекомендации МАК сформулированы гораздо шире, и именно на них следует обратить особое внимание. В том числе, отмечена необходимость продолжить работу по внедрению в авиакомпаниях системы управления безопасностью полетов, включив в эту систему все подразделения авиакомпании. Также рекомендовано уделить внимание взаимодействию и технологии работы членов экипажа (в мировой практике — Crew Resource Management), вынесен и ряд других рекомендаций. Случившаяся катастрофа продемонстрировала наличие глубинных проблем, связанных с обеспечением безопасности полетов в российской гражданской авиации, и у этих проблем нет простого и быстрого решения — необходима упорная и тщательная работа."http://www.ato.ru/content/katastrofa-yak-42d-rezultat-sistemnykh-problem