Звонила в ЖЭС, паспортистка будет только после обеда. Сами они не знают, как именно надо оформлять заявление, но если брать твою форму - то на имя и.о. начальника ЖЭС 10 Черненко Е.М. (Екатерины Михайловны, если полностью). Может, делай так (в смысле с фамилией) - все равно тетка сказала "в произвольной форме"...