Электросудорожная терапия (в сокращении)
Материал из Википедии — свободной энциклопедии
(Психиатрия - индустрия страданий и смерти - leopoliss)
Электросудорожная терапия (ЭСТ), также называемая электроконвульсивной терапией (ЭКТ), ранее известная как электрошок (ЭШ) или электрошоковая терапия (ЭШТ), является в настоящее время строго научно обоснованным, хотя и вызывающим до сих пор острые споры и противоречия как в обществе, так и среди специалистов, методом психиатрического и неврологического лечения, при котором эпилептиформный большой судорожный припадок вызывается пропусканием электрического тока через головной мозг находящегося под общей анестезией пациента, с целью достижения лечебного эффекта. На сегодняшний день ЭСТ чаще всего используется для лечения тяжёлых депрессий, при которых оказались неэффективны другие методы лечения, при кататонии, и иногда (реже) используется при лечении маниакальных состояний (чаще всего в рамках биполярного аффективного расстройства) и других состояний.[1] Электросудорожная терапия была впервые введена в практику в 1930-х годах,[2] и получила широкое распространение как метод лечения психических заболеваний в 1940-е и 1950-е годы. В начале XXI века, по оценкам специалистов, приблизительно 1 млн больных в год получают ЭСТ по поводу различных заболеваний,[3] обычно в виде короткого курса из 6-12 (реже до 20-25) сеансов, проводимых 2 или 3 раза в неделю.
[править] Способы и правила применения
Электросудорожная терапия может применяться различными способами, при этом могут варьироваться три основных параметра ЭСТ: способ наложения электродов на голову пациента, частота проведения сеансов (в некоторых странах, в частности в Великобритании, ЭСТ проводят обычно дважды в неделю, в других — дважды или трижды в неделю в зависимости от тяжести и остроты состояния и других причин), форма и параметры электрического сигнала. Может изменяться также выбор анестетика для общей анестезии, выбор миорелаксантов и премедикации. Изменения этих параметров ЭСТ, как показывают исследования, могут иметь значительные различия как в частоте и выраженности нежелательных побочных эффектов, так и в эффективности. После окончания курса ЭСТ больной обычно должен продолжать получать лекарства. Некоторым больным после окончания основного курса ЭСТ может быть рекомендована поддерживающая ЭСТ. В Великобритании и Ирландии психотропную терапию на время курса ЭСТ, как правило, не отменяют (то есть больной продолжает её получать в период ЭСТ). В некоторых других странах принято отменять психотропные препараты на время курса ЭСТ.[1] Получение информированного согласия пациента и/или его ближайших родственников либо опекунов, попечителей, законных представителей является стандартной практикой при проведении современной электросудорожной терапии.[4] Применение ЭСТ на недобровольной основе (без получения добровольного информированного согласия больного и/или его ближайших родственников либо опекунов, попечителей, законных представителей) является большой редкостью в США и странах Западной Европы. Обычно ЭСТ на недобровольной основе в США применяется лишь в экстремальных, крайне тяжёлых, ургентных (требующих немедленной врачебной помощи) ситуациях, и только когда все остальные методы терапевтического воздействия оказались исчерпаны либо неэффективны, а использование ЭСТ потенциально способно спасти больному жизнь.[5] Аналогично, общенациональные исследования по поводу частоты использования ЭСТ в Шотландии и Ирландии показали, что подавляющее большинство пациентов, получавших ЭСТ, подписывали добровольное информированное согласие.[6]
[править] Данные об эффективности
Большое многоцентровое ретроспективное клиническое исследование от 2004 года, проведённое в Нью-Йорке и описываемое авторами как первое исследование, систематически документирующее и обобщающее опыт 65 лет применения ЭСТ в общественном здравоохранении Нью-Йорка, обнаружило, что процент положительного клинического ответа (response rate) у больных, получавших ЭСТ, колебался всего лишь между 30 и 47 процентами. При этом 64 процента опрошенных пациентов рецидивировали после успешного курса ЭСТ в течение ближайших 6 месяцев.[16] Однако, когда из исследования были исключены пациенты с коморбидными личностными расстройствами, страдающие алкогольной или наркотической зависимостью, а также больные с шизоаффективным расстройством и шизофренией (при которых эффективность ЭСТ значительно ниже, чем при чисто аффективных расстройствах), процент положительного клинического ответа (response rate) в «очищенной» таким образом выборке чисто аффективных пациентов повысился до 60-70 %.[16]
Острый курс ЭСТ сам по себе обычно не даёт долговременного, устойчивого положительного эффекта. Около 50 процентов больных, давших положительный ответ на острый курс ЭСТ, рецидивируют в ближайшие 6 месяцев после окончания курса ЭСТ. Процент рецидивов после окончания острого курса ЭСТ сходен с процентом рецидивов после прекращения приёма антидепрессантов и/или нормотимиков, и является скорее функцией от обычной тяжести и хроничности существовавшей до назначения курса ЭСТ болезни, чем свойством самой ЭСТ.[17] Процент рецидивов в течение первых 6 месяцев после окончания основного курса ЭСТ снижается при увеличении продолжительности основного курса (количества сеансов ЭСТ в течение основного курса), а также при использовании после окончания основного курса ЭСТ поддерживающей терапии медикаментами (антидепрессантами, нормотимиками, атипичными антипсихотиками) или дальнейшей поддерживающей ЭСТ с частотой 1-2 раза в месяц или 1 раз в неделю, но, даже несмотря на поддерживающую терапию, остаётся высоким.[18][19]
[править] Возможность долговременных когнитивных побочных явлений
Согласно одному из ведущих исследователей ЭСТ в мире, Гарольду Саккейму, «несмотря на более чем 50 лет клинического использования и продолжающиеся острые дебаты», до 2007 года «не существовало ни одного крупного, многоцентрового, проспективного исследования когнитивных побочных эффектов ЭСТ.»[34] В этом первом крупном многоцентровом исследовании (347 опрошенных), Саккейм с коллегами обнаружили, что как минимум некоторые способы проведения ЭСТ (прежде всего билатеральное наложение электродов и использование устаревшего синусоидального тока) обычно (то есть почти всегда, наиболее часто) приводит к когнитивным нарушениям, включая глобальные когнитивные нарушения и потерю памяти на некоторые события, которые могут сохраняться до 6 месяцев после лечения, что наводит на мысль о том, что некоторые из вызванных когнитивных нарушений и нарушений памяти могут быть стойкими и необратимыми[34]. Авторы исследования также предупреждают, что результаты их исследования не должны интерпретироваться в том смысле, что унилатеральная ЭСТ на недоминантное полушарие (правое у правшей, левое у левшей) и использование современных аппаратов для ЭСТ не приводит или не может привести к долговременным или необратимым когнитивным нарушениям или нарушениям памяти. Они лишь утверждают, что риск подобных нарушений в этом случае меньше, а сами нарушения менее выражены и стойки. Однако исследование Гарольда Саккейма не было методологически корректным. В частности, в исследовании не было контрольной группы нелечёных депрессивных пациентов, с которыми можно было бы сравнить динамику ухудшения памяти в течение 6 месяцев. Кроме того, опросник, использовавшийся для исследования памяти больных, получавших ЭСТ, на факты их автобиографии — Колумбийский Короткий Автобиографический Опросник (AMI-SF), не может отражать улучшение памяти — шкала, используемая при последовательных измерениях автобиографической памяти пациента, градуируется в процентах от некоей «точки отсчёта» — состояния памяти непосредственно перед началом курса ЭСТ.
На видео, опубликованном на YouTube Гарольд Саккейм кратко обсуждает находки его исследования и почему, по его мнению, более ранние исследования не смогли найти доказательств долговременного или необратимого повреждающего воздействия ЭСТ на память и когнитивные способности больных.[35] Саккейм утверждает, что, несмотря на более чем 50 лет клинического применения ЭСТ, до 2001 года «сами специалисты, работающие в области психического здоровья, никогда до сих пор не имели возможности открыто и честно обсудить саму возможность долговременных нарушений памяти после ЭСТ, а также данные о пациентах, утверждающих, что страдают от долговременных негативных влияний ЭСТ на память», поскольку вопрос о самой возможности долговременного или необратимого негативного действия ЭСТ на память был сильно политизирован борьбой антипсихиатрического движения против самой ЭСТ как метода, и психиатрам, по его мнению, «приходилось защищаться, в том числе и греша против научной истины и объективности». В этом видеоклипе Саккейм также говорит, что, когда на Калифорнийской научной конференции, где присутствовало более 200 врачей-психиатров, практикующих ЭСТ, был поднят вопрос, считают ли они, что ЭСТ может вызывать хронические или необратимые нарушения памяти и когнитивных функций, более двух третей присутствующих подняли руки. Саккейм говорит, что столь единодушное мнение по вопросу, который столь долго замалчивался вследствие жёсткого противостояния с антипсихиатрами, отрицавшими допустимость ЭСТ как метода, было неожиданным «практически как холодный отрезвляющий душ для всех специалистов в этой области», и что это было «первое публичное консенсусное признание ведущих специалистов по ЭСТ, что необратимые когнитивные нарушения при ЭСТ могут иметь место, вопреки тому, что ранее категорически утверждалось, что такого не бывает и не может быть»[35][36]
В июле 2007 года было опубликовано другое исследование, также пришедшее к выводу о том, что ЭСТ обычно (то есть нередко) приводит к хроническим, и притом значительным, когнитивным нарушениям и нарушениям памяти. При этом находки, сделанные в этом исследовании, не ограничивались какой-либо одной разновидностью ЭСТ и были, хотя и в разной степени, применимы ко всем её разновидностям. Это исследование, проведённое под руководством Гленды МакКвин с коллегами, обнаружило, что больные, получившие билатеральную ЭСТ по поводу биполярного аффективного расстройства, проявляют выраженные когнитивные расстройства в различных доменах исследования. Согласно данным этих исследователей, «больные, получавшие ЭСТ когда-либо в прошлом, обнаруживали значительные расстройства в различных тестах на обучаемость и способность к запоминанию сравнительно с пациентами, у которых не было ЭСТ в прошлом. Такая степень нарушения памяти и когнитивных функций не может быть приписана влиянию самой болезни на момент исследования или различным стажем и тяжестью болезни в прошлом у обеих групп пациентов». Однако другие исследователи подвергли выводы МакКвин острой критике, указывая, что направление на ЭСТ, как правило, получают значительно более тяжёлые и резистентные к лекарственному лечению депрессивные больные, чем те, кто получал лишь лекарственное лечение, поэтому вывод о сравнимой тяжести состояния больных, получавших и не получавших ЭСТ, и о том, что когнитивные нарушения у больных, ранее получавших ЭСТ, объясняются исключительно влиянием ЭСТ и не может быть приписан самой болезни, неправомерен.
[править] Немодифицированная и модифицированная ЭСТ
После внедрения в 1938 году электросудорожной терапии она изначально была немодифицированной. В 1950-е годы ЭСТ подверглась модификации: сеансу ЭСТ стало предшествовать применение анестезии и мышечной релаксации. Кроме того, за 30—60 минут до сеанса подкожно вводили атропин, что сводило к минимуму риск развития аритмии (впоследствии этот препарат был заменён более легко переносимым метилскополамином).
Чтобы не достичь судорожного порога, для анестезии при модифицированной ЭСТ применяют минимальные дозы кратковременно действующих барбитуратов, например метилгекситон, тиопентон. Когда пациент приведен в бессознательное состояние, вводится мышечный релаксант саксаметоний, который представляет собой модифицирующее вещество с эффектом снятия периферических конвульсий. После введения анестетика и миорелаксанта при помощи маски подается 100-процентный кислород до и после конвульсии, подача его продолжается до восстановления спонтанного дыхания.
Хотя немодифицированная ЭСТ столь же эффективна, сколь и модифицированная, она связана со значительным риском и побочными эффектами (переломами и вывихами), а также со страданиями пациента в период, предшествующий лечению, что не наблюдается при модифицированной электросудорожной терапии. Поэтому немодифицированная ЭСТ вызывает сомнения этического характера по поводу продолжения ее использования.
Физические повреждения при немодифицированной электросудорожной терапии обусловлены неконтролируемыми конвульсивными движениями пациента, которые могут приводить к переломам грудных позвонков и вывихам, в частности вывихам челюсти, что наблюдали некоторые исследователи у 30% пациентов. Риск такого повреждения особенно велик у мужчин — как у молодых, так и у пожилых.[46]
По разным источникам, частота переломов позвоночника при немодифицированной ЭСТ составляет 20—40%.[47]
Частым осложнением немодифицированной ЭСТ являются также задержки дыхания после припадка; они вызывают постприпадочную гипоксию, которая во многом обусловливала развитие нарушений памяти.[47]
При немодифицированной электросудорожной терапии возможно возникновение у пациентов патологического страха перед ЭСТ: «Страх постепенно нарастает от припадка к припадку», «К концу курса ЭСТ страх припадка в той или иной степени наблюдается у большинства больных» (В.Л. Деглин с соавторами, 1987).[47]
После введения модифицированной ЭСТ она сделалась обычной практикой в Западной Европе, Северной Америке и Австралии. Тем не менее, как подчёркивалось в материалах 2009 года Всемирной психиатрической ассоциации, немодифицированная ЭСТ по-прежнему используется в России, Японии, Китае, Индии, Таиланде и многих других странах с низким и средним уровнем доходов.[46]
Национальное исследование о применении ЭСТ в Российской Федерации (2005 год) выявило, что менее чем в 20% случаев применения этого метода лечения электросудорожная терапия была модифицирована анестезией. Анестезия и мышечные релаксанты никогда не использовались в 31 из 42 проверенных учреждений, причём в 21% учреждений модифицированная ЭШТ применялась по крайне мере иногда.[46]
Исследование 2005 года, выполненное в Японии, обнаружило применение немодифицированной ЭСТ в 60 учреждениях. К причинам применения немодифицированной ЭСТ относят неотложные ситуации, нехватку анестезиологов или соответствующего оборудования, мнение о том, что такой метод «безопаснее, чем модифицированная ЭСТ». В исследовании отмечалось, что в результате применения немодифицированной ЭСТ у пациентов наблюдали повреждения зубов, аритмию, переломы и вывихи, хотя о летальных случаях сообщений не было.[46]
Исследование практики применения ЭСТ в 188 учебных и психиатрических клиниках Индии продемонстрировало, что более чем в 70% случаев электросудорожную терапию применяли в психиатрических клиниках и приблизительно половина всех случаев приходилась на немодифицированную ЭСТ (Chanpattana et al., 2005).[46]
Применение немодифицированной ЭСТ многократно описывалось как варварское, бесчеловечное и неэтичное[46][47]; именно так оно воспринимается мировым профессиональным сообществом.[47]
Европейская комиссия по предотвращению пыток, а также негуманных или унизительных видов лечения или наказания в своём документе от 1998 года подчёркивает недопустимость применения ЭСТ без анестезии и миорелаксантов.[47]
В книге «Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии» А.И. Нельсон отмечает:
…Странными и прискорбными выглядят бездумные попытки в ряде российских психиатрических учреждений проводить ЭСТ «на живую», без наркоза и релаксации. <…> Особенно удивительно, когда пытаются еще и объявлять о таком лечении во всеуслышание — в публичных докладах или научных статьях. Достаточно автору «засветиться» с такой информацией — и ему гарантировано презрение коллег во всем мире и брезгливое исключение из сообщества психиатров и специалистов по ЭСТ.[47]
[править] Негативные отзывы
Американский писатель Эрнест Хемингуэй в 1961 г. кончил жизнь самоубийством после лечения ЭСТ в клинике Мейо. Он сказал своему биографу: «Какой смысл в разрушении моей головы и стирании моей памяти, которые составляют всё моё богатство и лишают моего таланта. Это отличное средство лечения, но больной от него умирает…»[48] В интервью журналу Houston Chronicle в 1996 г. Мелисса Холидей, актриса в известном сериале Спасатели Малибу и модель для журнала «Плейбой», отметила, что это лечение, которое она получила в 1995 г., «разрушило её жизнь. Я пережила изнасилование, но электрошоковая терапия хуже. Если вы это не испытали, я не смогу вам этого объяснить»[49].
[править] Изображение ЭСТ в литературе, кино и телевидении
•В романе Кена Кизи (1962) «Пролетая над гнездом кукушки» («Полёт над гнездом кукушки», «Над кукушкиным гнездом», англ. One Flew Over the Cuckoo’s Nest) и в снятом по нему фильме электрошок используется как средство наказания пациентов психиатрической лечебницы.
[править] Ссылки
•MIND по поводу ЭСТ — Информация об ЭСТ от MIND — ведущей психиатрической организации в Англии и Уэльсе.
•Об ЭСТ — статья в журнале «Psychiatric Times» о неверном изображении ЭСТ в фильмах Голливуда.
•Электросудорожная терапия — Электросудорожная терапия (авторы статьи Ч. Пирлмен, Р. Шейдер)
•Справочник по психиатрии (1985) / Электросудорожная терапия
•Использование ЭСТ для коррекции аффективных расстройств у больных алкоголизмом с целью стабилизации ремиссии
•Игорь Воеводин «Свидание с розеткой» // Евгений Додолев «Новый Взгляд» : газета. — Москва, 1992. — № 02. — С. 02.