Завідувачу поліклініки № ____________________ (або на ім’я районного педіатра + таке ж на ім’я директора школи чи садочку) п. (П.І.Б. завідувача) ________________________ Від батьків (П.І.Б. дитини) ________________________ (П.І.Б. батька) ________________________ (П.І.Б. мами) ________________________ Заява Я, …………………………………………<П.І.Б. батька>, заявляю про відмову від усіх профілактичних щеплень, а також проби Манту, флюорографії та інших процедур, пов’язаних із введенням в організм сторонніх речовин або іонізуючих випромінювань моїй дитині ……………………………………..……<П.І.Б. дитини>. 1)Відмовляюся від подальших вакцинацій, ревакцинацій та біопроб (Манту, р.Пирке) через наявність у їхньому складі одного (у деяких випадках - декількох відразу) з токсичних компонентів: солей ртуті, солей алюмінію, формальдегіду, фенолу. За результатами міжнародних досліджень ці речовини є причинами розвитку Аутизму, хвороби Альцгеймера, раку, Синдрому Раптової Дитячої Смерті. 2) Відмовляюся від можливої вакцинації краснухи, Гепатиту B, вітрянки з етичних міркувань через використання у виробництві вакцин диплоїдних клітин тканин абортованих плодів людини. 3) Дана відмова є обміркованим та зваженим рішенням, прийнятим на підставі детального і всебічного вивчення питань, пов'язаних з вакцинацією, особистого досвіду і цілком відповідає нормам діючого законодавства, у тому числі: а) ст. 19 Загальної Декларації Прав Людини (Кожна людина має право на свободу переконань); б) ст. 26 Загальної Декларації Прав Людини і ст. 43 Конституції України (про право на освіту, в тому числі дошкільну); в) ст. 3, ч. 1 Закону України про освіту (про можливості одержання освіти громадянами України незалежно від стану здоров’я, переконань та інших обставин); г) ст. 43 (про згоду на медичне втручання) Основ законодавства України про охорону здоров’я; д) ст. 2, п.1 Конвенції про права дитини ( Держави-учасниці… забезпечують усі… права… без якої-небудь дискримінації, незалежно від стану здоров’я… дитини); е) ст. 1, п.1(а) Конвенції про боротьбу з дискримінацією в області освіти; є) ст. 12 Закон України „Про захист населення від інфекційних хвороб” (про щеплення за згодою після надання об’єктивної інформації); Ознайомлений зі змістом Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб", лікарем проінформований про можливі наслідки відсутності щеплень. Також хочу звернути Вашу увагу, що вакцинопрофілактична діяльність Вашого медичного закладу суперечить законодавству України, оскільки внаслідок такої діяльності здоров'ю пацієнта може бути завдано шкоди через поствакцинальні ускладнення (Додаток 1 до Інструкції з Наказу МОЗ №48 від 03.02.2006), що заборонено статтею 42 Закону України „Основи законодавства України про охорону здоров'я”. У разі відкриття карної справи за фактом спричинення вказаної шкоди комусь із пацієнтів, ця заява може служити обставиною, що обтяжує Вашу провину, - бо є попередженням про факт порушення законодавства України. Нагадую Вам, що інформація про факт цієї заяви стосується стану здоров’я громадянина, тому є лікарською таємницею і не підлягає розголошенню, згідно законодавства України. Дата „ ___ ” ___________ 20 р. Підпис __________ /