[700x260]

С докладами выступили известные специалисты гастроэнтерологи: [300x180]

• Ивашкин Владимир Трофимович – заслуженный врач РФ, академик РАМН, профессор, директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней; Университетская клиническая больница (УКБ) №2, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова); главный гастроэнтеролог Минздрава России, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации.
• Баранская Елена Константиновна – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Зайратьянц Олег Вадимович – профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (МГМСУ им. А.И. Евдокимова), председатель Московского и вице-президент Российского обществ патологоанатомов.
• Кашин Сергей Владимирович – руководитель отделения эндоскопии; Ярославская областная клиническая онкологическая больница, главный эндоскопист Ярославской области.
• Королёв Михаил Павлович – профессор, заведующий кафедрой общей хирургии; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (СПбГПМУ); председатель Российского эндоскопического общества.
• Кучерявый Юрий Александрович – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; МГМСУ им. А.И. Евдокимова. [300x180]
• Лапина Татьяна Львовна – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Маев Игорь Вениаминович – заслуженный врач РФ, д.м.н., член-корр. РАМН, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный специалист Минздрава России по медицинскому и фармацевтическому образованию.
• Пирогов Сергей Сергеевич – старший научный сотрудник отделения эндоскопии; Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена).
• Трухманов Александр Сергеевич – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный ученый секретарь Российской гастроэнтерологической ассоциации.
• Шептулин Аркадий Александрович – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Щукина Оксана Борисовна – доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова).

В рамках конференции прошли три симпозиума:

• Мастерство клинициста в диагностике и лечении редких заболеваний желудка
• Стандарты и перспективы в лечении заболеваний желудка
• От повышения качества жизни к снижению смертности – спектр задач современного гастроэнтеролога

Присутствовало более 250 врачей-гастроэнтерологов, терапевтов, эндоскопистов, которые с большим интересом слушали и конспектировали доклады. Отдельные моменты представлены ниже.

О.В. Зайратьянц в своем докладе высказал тезис, что в основе функциональных заболеваний всегда есть какие-то органические нарушения, которые не всегда удается обнаружить на современном уровне развития патоморфологических исследований. Поэтому очень важно развивать это направление диагностики. Однако на практике у нас в России это направление деградирует: нет финансирования, мало специалистов, нет востребованности от клиницистов:

• Только у 7% больных с диагнозом "гастрит" делалась биопсия, а это чисто морфологический диагноз. Без биопсии его нельзя ставить.
• Только у 1% больных с язвой желудка делается биопсия, хотя она очень важна для раннего выявления рака.
• Для качественной оценки состояния слизистой желудка биопсия должна браться из 5 стандартных точек желудка, однако таких биопсий к докладчику на заключение попадает одна в год.
• До 30% материалов, поступающих на морфологические исследования, не пригодны для работы (плохая подготовка, неправильное транспортирование).

А.С. Трухманов рассказал о важности рН-метрии и исследовании моторики в диагностике заболеваний желудка. Когда появились ингибиторы протонной помпы (ИПП) была эйфория, что теперь не будет проблем с подавление кислотности в желудке
при лечении кислотозависимых заболеваний. Однако сейчас стало ясно, что во многих случаях (до 50%) стандартные дозы ИПП не дают нужного эффекта. В таких случаях необходимо проводить 24 часовую рН-метрию желудка и подбирать индивидуальные дозы и режимы приема ИПП. Сейчас нет проблем с аппаратурой для этого исследования. Она выпускается отечественным производителем и вполне доступна для гастроэнтерологических отделений. Если в медицинской организации нет такой аппаратуры, то больных можно направлять в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

[600x280]

В качестве клинического примера А.С. Трухманов привел рН-грамму пациентки после резекции желудка, на которой видно, что в оставшейся культе желудка сохранилось интенсивное кислотообразование, на кислом фоне видны забросы щелочного содержимого из двенадцатиперстной кишки в культю желудка (отмечено эллипсом на рН-грамме).

В последние годы пациентам с кислотозависимыми заболеваниями часто рекомендуют дробное питание через каждые 3-4 часа. Однако при таком питании затормаживается мигрирующий моторный комплекс (ММК), который в норме возникает примерно через 5 часов после приема пищи. ММК необходим для очистки желудка от остатков пищи и синхронизации всех процессов в желудочно-кишечном тракта, а дробное питание может нарушить естественную моторику. Назначая дробное питание, врач должен учитывать этот фактор.

[300x180]Ю.А. Кучерявый доложил о клиническом случае. В клинику (ЦКБ № 2 им. Н.А.Семашко ОАО "РЖД") поступила пациентка с язвой желудка, у которой было уже 4 случая кровотечения. Ранее у неё была обнаружена инфекция Helicobacter pylori и проведена успешная эрадикационная терапия, что подтверждалось анализами. Только после 4-го кровотечения пациентке провели рН-метрию, и обнаружили, что ИПП не достаточно снижают кислотность.

Анализы показали, что у пациентки постоянно высокий уровень гастрина и непрерывное кислотообразование. Гастриному в виде локальной опухоли обнаружить не удалось, но по всем клиническим признакам – это синдром Золлингера-Эллисона. В итоге была назначена высокая доза ИПП (более 100 мг/сутки). Конечно, это редкий случай, но гастроэнтеролог должен учитывать и такую возможность. По мнению Ю.А. Кучерявого, рН-метрия желудка должна была быть сделана уже после второго кровотечения.

Во многих докладах затрагивался вопрос о IV Маастрихтском соглашении по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori, а на стендах фармацевтических фирм в фойе конференции предлагались различные материалы по IV Маастрихтскому соглашению. Краткий обзор этих материалов представлен ниже.
[160x240]
В четвертой согласительной конференции, прошедшей во Флоренции в ноябре 2010 года участвовали 44 эксперта из 24 стран, в том числе от России – профессор В.А. Исаков. Итоговый текст соглашения был опубликован в журнале Gut в мае 2012 года.Опубликован перевод этой статьи (важные моменты лучше смотреть в оригинале): Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV/ Флоренция // Вестник практического врача. 2012. Спецвыпуск 1. С. 6-22.

Представитель от России В.А. Исаков опубликовал свой расширенный вариант соглашения, сопроводив его дополнительными материалами, которые использовали эксперты в своей работе:Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori:IV Маастрихтское соглашение / редактор В.А. Исаков // Best Clinical Practice. Русское издание. Сентябрь 2012. Выпуск 2. С. 4-23.

Рабочие группы рассматривали вопросы по трем основным направлениям:

• показания и противопоказания к диагностике и лечению с упором на диспепсию, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ацетилсалициловой кислоты, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и внежелудочные проявления инфекции;
• методы диагностики и лечения инфекции;
• профилактика рака желудка и других осложнений.

В Маастрихте IV, прежде всего, подчеркивается, что лечить инфекцию Helicobacter pylori следует только в случае, если она обнаружена у больного. Детально обсуждаются клинические показания к эрадикационной терапии и растущая резистентность больных к стандартным схемам лечения.

Лучшим методом диагностики геликобактерной инфекции в Маастрихте IV считается уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченой изотопом углерода ¹³C. К сожалению, в России он почти не применяется. Его даже нет в "Номенклатуре медицинских услуг", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. Поэтому этот вид диагностики пока не может быть включен в стандарты медицинской помощи больным (пункт 4 статьи 37 закона РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Соответственно, аппаратура для этого теста в России не выпускается.Относительно Helicobacter pylori и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в варианте журнала Gut сказано совсем немного:"The previous strong recommendations for H pylori eradication, such  as in patients with peptic ulcer disease, has been reconfirmed. "Соответственно, перевод в журнале Вестник практического врача: "Ранее принятые показания для эрадикации H. pylori с высоким уровнем доказательности, такие как язвенная болезнь, были вновь подтверждены".

Однако в варианте В.А. Исакова такого утверждения нет. Зная научную добросовестность и пунктуальность Василия Андреевича, трудно предположить, что он случайно забыл о переподтверждении принятых ранее решений по язвенной болезни. Скорее можно предположить, что эксперты по этому важному вопросу обсуждение не проводили или не голосовали. А вопросы есть.

Полный вариант см.: Б.В. Ракитин. Заметки с конференции "Желудок 2013. По-прежнему Terra Incognita", Москва, 21 февраля 2013 года.