Степени тяжести и принципы лечения сахарного диабета 2 типа

Различают 3 степени тяжести сахарного диабета. I степень (легкая) – компенсация достигается диетой; II степень (средней тяжести) – компенсация достигается фармакотерапией; III степень (тяжелая) – с поздними выраженными сосудистыми осложнениями: ретинопатия, нефропатия, нейропатия. Течение диабета лабильное. Идеальная компенсация углеводного обмена – это нормальное содержание глюкозы в крови натощак, отсутствие избыточного повышения уровня глюкозы после приема пищи, отсутствие гипергликемии, глюкозурии и гипогликемии. Наблюдается лишь 20% больных СД2. Для удовлетворительной нормализации обмена глюкозы характерны ликвидация клинических симптомов диабета, избыточной гипергликемии и часто возникающей гипогликемии. В случае субкомпенсации диабета содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль/л и гюкозурия не превышает 50 г/сут. Ацетонурия отсутствует. При декомпенсации заболевания количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13,9 ммоль/л, а в моче более 50 г/сут. глюкозы при наличии различной степени ацетонурии. Надо помнить, что случаи кетонурии могут наблюдаться при других патологических состояниях, кроме диабета. Это – голодание, диета с высоким содержанием жира, алкогольный кетоацидоз, инфекционные заболевания с высокой температурой.

Микроальбуминурия с увеличением экскреции альбумина от 30 до 300 мг/сут. служит признаком начальной стадии диабетической нефропатии. Экскреция альбумина свыше 300 мг/сут. (протеинурия) свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии.

Принципы лечения СД2. Терапия СД2 комплексная и включает в себя соблюдение диеты, дозированную физическую нагрузку, отказ от курения, обучение больного и самоконтроль состояния углеводного обмена, применение сахароснижающих лекарств. При выраженном ожирении применяются аноректики. Для профилактики поздних осложнений диабета необходимо поддерживать нормальную или близкую к нормальной концентрацию глюкозы в крови на протяжении длительного времени. Критериями компенсации СД2 и низкого риска сосудистых осложнений согласно Европейской группе по политике в области диабета (1998) являются уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак до 6,1 ммоль/л и в капиллярной крови – до 5,5 ммоль/л; после еды (пик) – ниже 7,5 ммоль/л, уровень HbAIc менее 6,5%, содержание общего холестерина <4,8 ммоль/л, триглицеридов менее 1,7 ммоль/л. Наряду с контролем углеводного и липидного обмена для профилактики ангиопатий необходимо поддерживать уровень АД ниже 130/80 мм рт.ст. Подход к компенсации углеводного обмена должен быть строго индивидуальным. Менее интенсивный контроль гликемии показан больным с развитием частых гипогликемических состояний.

Диетотерапия. Основными целями соблюдения диеты и изменения образа жизни являются нормализация массы тела, сохранение качества жизни и физической активности. Диета должна покрывать все энергетические затраты в зависимости от профессии больного. При этом надо учитывать, что на 1 кг идеальной массы тела больного расходуется около 130 кДж (1 ккал равна 4,3 кДж) при легкой физической работе. При умственной и физической работе средней тяжести расходуется около 200 кДж, а при тяжелой работе – до 300 кДж. Углеводы должны составлять 55–60% суточной калорийности пищи, белки – 10–20% и жиры – 25–30%.

Общие требования к диете: физиологическая по набору продуктов, субкалорийная из расчета 20–25 ккал на 1 кг массы тела или 1600–1880 ккал/сут, резкое ограничение легкоусваиваемых углеводов, достаточное содержание клетчатки, прием пищи 4–5 раз в день, около 40–50% общего количества жиров должны составлять жиры растительного происхождения, без насыщенных жирных кислот. Потребление холестерина не более 300 мг/сут. Надо исключить употребление белого хлеба, сахара, напитков, содержащих сахар, пива, спиртных напитков, соков, варенья, конфет, пирожных, печенья, бананов, винограда, фиников. Ограничиваются блюда из жирных сортов мяса, рыбы и других продуктов, богатых холестерином (желтки яиц, печень, икра, мозги). Молоко и молочные продукты с пониженным содержанием жира.

Продукты можно употреблять в вареном, жареном или тушеном виде. Рекомендуется свежая зелень и овощи. Фрукты и ягоды, в составе которых много углеводов (клубника, чернослив и др.) включать в рацион питания с учетом суточного количества углеводов в диете. При наличии артериальной гипертензии ограничить прием поваренной соли до 6 г в сутки. Показаны продукты с замедленной скоростью всасывания глюкозы из кишечника, что снижает уровень глюкозы после приема пищи. Это – зерновой хлеб, хлеб с отрубями, овсяные хлопья, гречневая каша, макароны из муки твердых сортов пшеницы грубого помола, фасоль, горох, чечевица, кефир, йогурт и другие кисломолочные продукты, свежие фрукты, горький шоколад, соя, овощи (морковь, капуста, помидоры, огурцы, репа, редька, кабачки и др.), грибы, лимон. Можно принимать продукты, приготовленные на кукурузной муке или кукурузе (хлопья и др.).

Дополнительно больным назначаются отруби в суточной дозе 20–25 г, растворимые волокна – гуарем для больных с сопутствующим ожирением по 15–30 г/сут, пищевая микроцеллюлоза «Анкир–5» и микроцеллюлоза МКЦ–229 до 20–30 таблеток в сутки. Легкоусваиваемые углеводы надо заменять подсластителями, которые не обладают калорийностью и имеют одинаковый с сахарозой сладкий вкус, но не влияют на уровень глюкозы в крови и секрецию инсулина. Фруктоза, ксилит и сорбит исключены из списка подсластителей и относятся к заменителям сахара. Применяются интенсивные подсластители, которые в 30–3000 раз слаще сахара: ацесульфам калия, сахарин, аспартам, цукли (сахарин с цикломатом), неогесперидин ДС, сукралоза, тауматин.

Эффективность лекарственной терапии СД2 у больных с ожирением зависит от степени снижения массы тела. Потеря более 1 кг массы тела за неделю нежелательна, так как это сопровождается усилением катаболизма белков. В каждом случае диету составляет лечащий врач вместе с больным в зависимости от особенностей течения диабета, характера работы, с учетом вкусовых привычек пациента и членов его семьи. В случае, когда масса тела не снижается с помощью диетотерапии и физической нагрузки, назначаются аноректики. Препаратом выбора является меридиа (сибутрамин) в дозе 10 мг 1 раз в день. Если потеря массы тела за 1 мес. составляет менее 3–5 кг, дозу препарата надо увеличить до 15 мг 1 раз в день. Больным СД2 с избыточной массой тела и депрессией назначается антидепрессант флюоксетин по 10 или 20 мг в сутки максимум до 60 мг. Показан также ксеникал в дозе 120 мг 3 раза в день.

Больным СД2 надо рекомендовать прекратить курение и употребление спиртных напитков. Курение является независимым фактором риска развития микро- и макроангиопатий, ухудшает течение диабета, повышая инсулинорезистентность у пациентов. Прием алкоголя может привести к развитию гипогликемии, опасной для жизни больного, способствует возникновению кетоацидоза. Алкоголь оказывает также гипергликемическое действие в зависимости от дозы и принятой вместе с напитком пищи. Алкоголь обладает высокой калорийностью. 100 г водки эквивалентны 70 г сахара или 39 г сливочного масла. Алкоголь нельзя принимать больным с избыточной массой тела. Американская диабетическая ассоциация допускает употребление 1–2 стандартных доз алкоголя больным с достаточной компенсацией диабета и с нормальной массой тела. За одну стандартную дозу принимается 30 г алкоголя, что соответствует 50 мл водки, виски или 150 мл сухого красного вина, или 350 мл пива. Мужчинам рекомендуется до 30 г алкоголя в день, женщинам – до 15 г. Периодически, особенно в весенне-зимний период назначаются витаминные комплексы, содержащие микроэлементы: Компливит, Алфавит, Витрум и др.

Показания для физической реабилитации больных СД2: компенсированность процесса, достаточный уровень физической работоспособности, физиологическая реакция при проведении велоэргометрии и отсутствие выраженных ангиопатий. Для больных СД2 с ожирением показана аэробная физическая нагрузка – прогулки, плавание, велосипед, лыжи, коньки и другие не очень интенсивные нагрузки на протяжении продолжительного времени, 3–5 раз в неделю под контролем уровня гликемии. Для предупреждения гипогликемии во время физической нагрузки больным, получающим инсулинотерапию или пероральные сахароснижающие препараты, необходимо снизить дозу инсулина короткого действия на 30–50% до начала нагрузки и уменьшить дозировку пероральных средств в зависимости от показателей гликемии.

Больные СД2 проходят обучение в «школах диабета» по специальной программе. Для самоконтроля уровня глюкозы в крови используются портативные глюкометры. Диета применяется, как самостоятельный метод лечения, если при этом поддерживается нормогликемия, аглюкозурия и нормальная масса тела. При неэффективности диеты и лечебной физкультуры назначается пероральная фармакотерапия.

Тактика лечения СД2 пероральными противодиабетическими препаратами

Начало медикаментозного лечения СД2 зависит от наличия сопутствующего ожирения. Если немедикаментозные методы лечения оказываются неэффективными, то больным без ожирения назначаются производные сульфанилмочевины (ПСМ) или регуляторы гликемии после приема пищи (Ново Норм); проводится коррекция дислипидемии. В случае, когда не удается достичь компенсации углеводного обмена, надо добавить бигуаниды (метформин). Больным СД2 с ожирением, подагрой начинать фармакотерапию следует с бигуанида, а при отсутствии компенсации добавляются ПСМ или прандиальные регуляторы гликемии.

Пероральные сахароснижающие средства утрачивают нередко эффективность через несколько лет применения. Вторичная резистентность к пероральным препаратам связана со снижением остаточной секреции инсулина и выявляется у 4–5% больных через 1 год от начала терапии, а через 3 года лечения – у 10–11% (2).

Начинать лечение следует с минимальной дозы, повышая ее каждые 1–2 недели до нормализации уровня глюкозы в крови или до достижения максимальной суточной дозы. Разовые и суточные дозы надо подбирать индивидуально при ежедневном исследовании содержания глюкозы в крови и моче. Максимальный эффект ПСМ проявляется примерно на 7 день приема лекарства. Достижение нормогликемии к концу первой недели лечения при хорошей переносимости препарата свидетельствует о правильном выборе лекарства.

Если больные СД2 сначала по каким-то причинам получали инсулинотерапию, то при суточной дозе инсулина не выше 20 ЕД, можно сразу перевести на лечение ПСМ, назначая при этом 2 таблетки в день (кроме препаратов длительного действия: амарил, глибинез ретард). В случае достижения компенсации углеводного обмена инсулином в дозе 40–60 ЕД/сут, сначала переходят на комбинированную терапию. Доза инсулина снижается на 1/3 каждые 5–7 дней и увеличивается при этом доза ПСМ. Через 14 дней больного переводят полностью на лечение ПСМ. Показания к назначению, противопоказания и побочные эффекты пероральных противодиабетических средств представлены в таблице 3.

Недостатки ПСМ. Препараты сульфанилмочевины не позволяют во всех случаях добиться стойкой нормализации показателей углеводного обмена на протяжении суток, так как пик действия любого ПСМ не совпадает по времени с гипергликемией после приема пищи. В результате уровень глюкозы в крови снижается недостаточно и возможна также гипогликемия после еды, особенно в случае малого количества пищи или пропуска приема ее. Гипогликемия встречается чаще у пожилых больных СД2, которые нередко забывают принять лекарство из-за снижения памяти. Для лечения этих пациентов следует выбирать ПСМ более короткой продолжительности действия и не назначать два препарата сульфанилмочевины одновременно.

Длительное применение ПСМ может вести к истощению функции и снижению секреторной способности β-клеток поджелудочной железы, увеличению гипергликемии, развитию резистентности к ПСМ и необходимости раннейинсулинотерапии для компенсации диабета. В случае недостаточного эффекта ПСМ не стоит увеличивать чрезмерно суточную дозу препарата, а целесообразно заменить ПСМ лекарством другого поколения. Если и после замены не удается добиться компенсации диабета, показана комбинированная терапия ПСМ и бигуанидами, которые усиливают эффект ПСМ и позволяют избежать токсического действия высоких доз при монотерапии ПСМ. В случае недостаточной эффективности комбинированной пероральной фармакотерапии сахарного диабета, показано дополнительное назначение инсулина.

вверх^ к полной версии понравилось! в evernote

Вы сейчас не можете прокомментировать это сообщение.

Дневник Без заголовка | Валентина_из_ЛК - Дневник Валентина_из_ЛК | Лента друзей Валентина_из_ЛК / Полная версия Добавить в друзья Страницы: раньше»