«Советские врачи кончились. Принимайте антидепрессанты и живите с этим».
Для пациента, который услышал эту фразу после нескольких лет обследований, она прозвучала не как медицинское заключение, а как приговор.
Человек уже успел пройти десятки специалистов, собрать целую коллекцию анализов и исследований, потратить немало времени и денег — а ответа на главный вопрос так и не получил: что со мной происходит?
В какой-то момент человек оказался на приёме у гастроэнтеролога, доктора медицинских наук, Сергея Вялова.
И именно эта история заставила врача довольно жёстко высказаться о том, как меняется современная медицина.
Потому что проблема здесь гораздо шире одного пациента. Это спор не столько о советской и современной школе, сколько о двух совершенно разных подходах к больному. Один говорит: есть протокол, статистика и доказательства — будем действовать в их рамках. Другой задаёт неприятный вопрос: а что делать с тем пациентом, который в эти рамки не вписывается?
Когда статистика становится удобнее человека
За последние десятилетия медицина действительно изменилась до неузнаваемости. Врач всё меньше должен полагаться исключительно на интуицию и личный опыт и всё больше — на исследования, клинические рекомендации, статистику и доказанные методы лечения.
И в этом нет ничего плохого. Напротив, именно так медицина избавлялась от множества сомнительных методов и привычки лечить «потому что всегда так делали».
Но у этого подхода есть обратная сторона.
Представим пациента с определёнными симптомами. По статистике МРТ в подобных случаях обнаруживает серьёзную патологию, условно говоря, у одного человека из тысячи. С точки зрения системы решение кажется очевидным: исследование дорогое, вероятность находки минимальна, значит, назначать его всем подряд нецелесообразно.
Математика безупречна. Вот только пациент перед врачом — не среднее арифметическое. Он не «тысяча пациентов». Он один конкретный человек. И вполне возможно, что именно ему достался тот самый один случай из тысячи.
В этом, собственно, и заключается главный конфликт, на который обращает внимание Сергей Вялов. По его мнению, современный врач может быть совершенно прав с точки зрения статистики, но при этом проиграть в главном — в попытке разобраться именно в судьбе конкретного человека.
Сергей Вялов. Фото: соцсети
- С точки зрения сухой математики и статистической эффективности, такие врачи безусловно правы. Они прикидывают время и подсчитывают деньги, но ведь пациент - это не популяция. Это может быть один пациент из тысячи, у которого как раз тот самый случай, - объясняет Вялов.
Антидепрессант как медицинская «отмычка»
Особенно остро эта проблема проявляется там, где врачи сталкиваются с труднообъяснимыми симптомами.
Если обследования не показывают очевидной органической причины, появляется соблазн объяснить всё тревогой, стрессом, функциональными нарушениями. А дальше — знакомый рецепт: успокоиться, принимать антидепрессанты и научиться с этим жить.
Иногда такое лечение действительно необходимо и приносит человеку огромную пользу. Но превращать его в универсальный рецепт для любого сложного случая — совсем другая история.
Вялов довольно резко описывает подобную тенденцию:
- Многие молодые врачи, отрицая наследие советской медицины, вместе с эти выплескивают и здравый смысл. Но ведь никто не запрещает врачу включать голову и милосердие. Но у нас в итоге получается так, что антидепрессанты фактически становятся универсальной отмычкой ко всем болезням, а опыт советских врачей напрочь отметается как что-то давно устаревшее.
«Советская школа» тоже не была идеальной. Но полный отказ от неё, огромная ошибка.
При этом Вялов подчеркивает, что здесь не стоит скатываться в ностальгию по прошлому. Советская медицина имела огромное количество недостатков. Не было современных диагностических технологий, многие заболевания распознавали уже на поздних стадиях, а доступ к передовым методам лечения был ограничен.
Но была и сильная сторона, о которой нельзя забывать: клиническое мышление и огромная роль врачебного опыта.
Врача учили смотреть не только на отдельный показатель в анализе, но и на человека целиком: как он выглядит, что говорит, как давно появились симптомы, что изменилось в его состоянии, какие диагнозы уже исключены.
Иногда именно совокупность мелочей позволяла опытному специалисту заподозрить то, что ещё не было очевидно по протоколу.
Именно этот навык, считает Вялов, нельзя просто взять и объявить устаревшим вместе со всем советским наследием. Он обращает внимание ещё на один важный момент: российские клинические рекомендации существуют не просто так. Их задача — учитывать отечественную практику и реальные условия, а не быть механической копией западных алгоритмов.
Проблема начинается тогда, когда молодой специалист вместе со старыми ошибками отбрасывает и всё полезное, что накоплено предыдущими поколениями. Получается странная ситуация: опыт объявляется пережитком, интуиция — чем-то ненаучным, а медицинский протокол превращается в броню, за которую врачу можно спрятаться.
Врач должен знать протокол. Но он не должен прятаться за ним
Наверное, именно здесь проходит главная граница между хорошим врачом и просто грамотным исполнителем.
Хороший врач знает современные рекомендации. Понимает доказательную медицину. Умеет работать со статистикой. Но при этом он способен задать себе вопрос: «А вдруг в данном случае всё-таки есть что-то ещё?»
Не потому, что нужно бесконечно назначать обследования каждому пациенту. И не потому, что старые методы автоматически лучше новых.
А потому, что медицина — это не только таблицы вероятностей. Это ещё и способность заметить исключение.
Вялов фактически говорит о трёх составляющих идеального специалиста: знаниях протоколов, клиническом мышлении и человеческом отношении к пациенту. Причём одного первого пункта недостаточно.
Можно прекрасно знать рекомендации и при этом не уметь увидеть человека за диагнозом. Можно иметь двадцать сертификатов и совершенно не хотеть разбираться в случае, который оказался неудобным. А можно обладать тем самым опытом, который заставляет врача остановиться и сказать: «Что-то здесь не сходится. Давайте искать дальше».
- У врача должно быть желание докопаться до сути, даже если пациент не вписывается в статистику. А у молодого поколения, увы, такое желание как правило отсутствует, - подводит неутешительный итог Вялов.
Самая опасная фраза врача — «сейчас так не лечат»
Наверное, именно она зацепила в этой истории больше всего. Потому что «сейчас так не лечат» иногда означает вполне разумное: метод устарел, доказательств его эффективности нет, появились более безопасные альтернативы.
Но иногда за этой фразой может скрываться совсем другое: «я не знаю, что с вами делать, и не хочу разбираться дальше».
Это две совершенно разные вещи. Пациенту не обязательно назначать все существующие обследования. Не обязательно искать редчайший диагноз только потому, что он теоретически возможен. Но человеку важно понимать, что врач действительно рассмотрел его ситуацию, а не просто сравнил симптомы с таблицей и поставил галочку.
И здесь возникает парадокс современной медицины.
Мы получили технологии, о которых прежние поколения врачей могли только мечтать. Получили огромные базы исследований, точнейшую диагностику, международные рекомендации и лекарства, эффективность которых проверяется в масштабных исследованиях.
Но чем больше становится алгоритмов, тем важнее способность вовремя отойти от алгоритма, когда перед тобой нестандартный случай.
Именно поэтому спор «советская медицина против доказательной» на самом деле слишком примитивен. Нам не нужно выбирать одно из двух. Нам нужен врач, который возьмёт лучшее от обоих подходов: современную науку — и способность думать собственной головой; протоколы — и клинический опыт; статистику — и понимание того, что перед ним находится не статистическая единица, а живой человек.
Такие врачи, по словам Вялова, есть. Просто они редко становятся героями соцсетей. Они не снимают рилсы, не превращают свою работу в шоу и не кричат о себе на каждом углу. Они просто работают. И, возможно, именно сегодня нам особенно нужны не врачи, которые громче всех говорят о новых методах, а те, кто в нужный момент способен нарушить удобное правило ради того, чтобы всё-таки докопаться до истины.
Потому что пациенту в конечном счёте всё равно, к какому поколению относится его врач. Ему нужно только одно: чтобы врач не перестал искать ответ тогда, когда он показался ему чересчур сложным.