Врачи: Снижает инсулинорезистентность.

Профессор Шмуэль Левит: Да, совершенно верно, а за счёт чего он это делает? Метформин идёт непосредственно в энергообразующие органеллы нашей клетки, которые называются митохондрии. Там он связывается с комплексом энзимов, нарушая цепочку аэробного окисления, или аэробного дыхания, и переводя аэробный гликолиз в анаэробный. Помните, да? Таким образом автоматически метформин является мощным антиэнергетическим препаратом, потому что перевод аэробного гликолиза в анаэробный сопровождается снижением количества АТФ (внимание!) с 38 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы при аэробном гликолизе до двух молекул АТФ при анаэробном гликолизе.

То есть почти в 18 раз снижается энергоотравление. Как только происходит отмена энергоотравления, тут же снимается инсулинорезистентность. Вот таким образом метформин воздействует на диабет II типа. У меня есть отдельная лекция по метформину. Если вы захотите, я могу прочитать вам. Потому что сегодня к метформину вообще уникальное отношение. Это прекрасный противораковый препарат, это прекрасный препарат, отменяющий метаболический синдром, это прекрасный иммуномодулирующий препарат, это прекрасный антиэйджинг, предотвращающий старение и удлиняющий, продлевающий жизнь препарат, поэтому, если вам будет интересно, я готов вам прочитать лекцию ещё на эту тему.

Итак, метформин. Если метформина недостаточно мы можем рассмотреть инкретинбазированную терапию, то есть это не только ГПП-1, но и препараты из группы глиптинов, которые я очень люблю это и «Галвус», это и «Янувия», и так далее. И всегда помнить, что возможна ремиссия, если получает человек инсулин, и мы к ней идём через снижение веса на деинтенсификации. Обратите внимание, не интенсификации, а деинтенсификации. Идём вот сюда и приходим к ремиссии.

pastedGraphic_5.png

И наконец, при морбидном ожирении мы то же самое начинаем сразу с комбинированной терапии: это инкретинбазированная терапия плюс метформин. Иногда мы можем рассмотреть добавление препаратов из группы SGLT2, то есть Jardiance и т.д., хотя их очень не люблю, у меня есть отдельная лекция на тему побочных эффектов Jardiance, которые я исследовал, и заметил очень интересные вещи, и этим я готов поделиться с вами, если захотите. Ну, и при тяжёлой форме ожирения мы всегда рассматриваем возможности бариатрических операций, и всегда, когда пациент не худеет, нам нужно остановиться и сделать переоценку лечения, то есть нам нужно добиваться того, чтобы вес пациент снижался.

Теперь наши исследования, как это работает у нас в клинике. Вам, наверное, любопытно знать, каким образом наши пациенты избавляются от лекарства, от инъекции инсулина. Я буду переводить, тут кое-что на иврите. Я привожу вам пример с пациентом 64 лет, он является сам по себе моряком, по профессии занимается всю жизнь парусным спортом, и он является судьёй международной категории по парусному спорту. Этот человек не пришёл, он просто приполз ко мне в клинику, он страдает сахарным диабетом, сахар не отрегулирован вообще. 15 лет он страдает от диабета, у него классический метаболический синдром. Посмотрите вот здесь внимательно:

pastedGraphic_6.png

Здесь по-английски инсулин (Levemir) он получает 65 единиц в сутки, плюс к этому он получает инсулиновый Рапид 35 единиц три раза в день, это короткий инсулин, плюс к этому он получает Eucrias, это Galvus Met, 852 раза в день, правда он его потом прекратил. При этом при всём у него гликированный 9,3%, он страдает от боли, он еле дышит, он не спит ночами, у него есть очень серьезный избыток массы тела, и вот в таком состоянии он приходит ко мне, относительно нестарый мужчина, 64 года. Его индекс массы тела 35,5, 127 кг при росте 184 см. И хочу сразу оговориться, я всем своим пациентам делаю диагностический CGM, то есть непрерывный мониторинг уровня глюкозы.

Я занимаюсь в массе мониторированием сахара последние 20-25 лет, с тех пор, когда вообще никто и слыхом не слыхивал об этих вещах, поэтому сегодня у меня есть тысячи пациентов на CGM и десятки тысяч записей. Эти записи проанализированы, мы сделали некоторые патенты, и с помощью этих патентов я могу математически рассчитать у пациента инсулинорезистентность, резерв его поджелудочной железы, его способность производить инсулин самостоятельно. Дело в чём? Дело в том, что ему сказали, что он будет (внимание!) получать инсулин пожизненно, потому что его поджелудочная прекратила работать. Видите, в чём дело? На полном серьёзе ему был заявлен вот такой посыл. Исходя из этого CGM, я уже сейчас вам могу сказать, что его поджелудочная железа вырабатывает инсулин великолепно, и это, кстати сказать, касается подавляющего большинства больных сахарным диабетом II типа (внимание!) практически независимо от стажа диабета. Их поджелудочные железы работают.

В некоторых случаях они могут быть очень сильно повреждены длительным лечением препаратами, которые выжимают остатки из поджелудочной железы, в буквальном смысле это препараты из группы сульфонилмочевины и глинидов. Но если они не подвергались таким издевательствам, то, как правило, при II типе диабета инсулин вырабатывается отлично. Здесь я, даже не проводя никакого анализа, могу сказать, что у этого пациента имеется выраженная инсулинорезистентность, это классический диабет I типа, и его поджелудочная вырабатывает инсулин великолепно. Далее мы подводим итог после того как в 6 месяцев он проводил лечение в нашей клинике под лозунгом деинтенсификации. Его вес снизился со 127кг до 110 кг округлённо, минус 17 кг, его гликированный снизился с 9,3% до 6,7%, и вместо 170 единиц интенсивной инсулинотерапии он остался на 20 единицах «Левемира», и то я его умолял, говорил: «Давай я тебя сниму, он тебе не нужен» - «Нет-нет, мне сказали, что у меня поджелудочная не работает».

Понимаете, это называется «отформатированное сознание». «Мне сказали, у меня не работает поджелудочная. Оставь мне 20 единиц, мне будет так легче». Я говорю: «Ну хорошо, кушай на здоровье свои 20 единиц, если тебе так легче». И вместо «Эукреса» он остался на «Глюкофаже» три раза в день по 750 мг, и я ему подключил препараты из группы инкретинов. Насколько я помню, это была тогда «Виктоза», в те времена. Это его исходный CGM:

pastedGraphic_7.png

Обратите внимание, на зелёном фоне я задал целевые значения сахара здорового человека, то есть до 140, не до 180. 140:18=7,8. Верхняя граница здесь 7,8, не 10, как при этом. А вот его CGM после деинтенсификации. Первая его кривая была на интенсификации пресловутой, нтенсификции, а это на деинтенсификации:

pastedGraphic_8.png

То есть практически он полностью вошёл в зелёную зону здорового человека. Здесь кое-какие есть подъёмы небольшие. Зато у него вот здесь в конце есть даже снижение сахара ниже нормы. Когда это произошло, он работал судьёй, а работа судьёй при парусных соревнованиях – это всегда прыгать в лодку 20-30 раз за час и выскакивать из лодки, что-то нужно было постоянно кого-то притаскивать/утаскивать, то есть это огромная физическая нагрузка. Он с ней справлялся, но он уехал в гипогликемию, что лишний раз говорит о хорошей инсулиновой секреции.

Следующий пациент – 45-летний мужчина, последние 11 лет страдает II типом диабета, гликированный гемоглобин при поступлении 9,8% лечение: инсулин («Левемир») 50 единиц + «Метформин» 2500 мг в день, вот такая кривая сумасшедшая:

pastedGraphic_9.png

Причём он адвокат, он еще и имеет обыкновение есть по ночам, вот эти подскоки у него на еду, здесь у него ночные подскоки бывают, то есть у него совершенно неотрегулированный образ жизни. После проведения пятимесячной деинтенсификации он полностью сошел с инсулина, принимает только «Метформин», гликированный 6,1%, похудел с 97 кг до 82 кг. То есть мы поставили своей целью не сахар. Если бы мы поставили лечить его анализы целью, мы должны были бы дальше ему наращивать инсулин, давать ему короткий. Вместо этого мы дали цель снизить ему вес, при этом у него сахар самонормализовался, что и следовало доказать: 6,1 и так далее:

pastedGraphic_10.png

Следующий пациент: 55 лет, он врач один из ведущих врачей у нас в Израиле, гликированный гемоглобин при поступлении 9,9, индекс массы тела (обратите внимание!) 41,5 – тяжёлое морбидное ожирение, апноэ во сне у него, задыхается по ночам, страдает от гипертонии и так далее, и так далее, то есть жизни нет у него. https://sapirmedical.com/news/novyj-podhod-k-leche...rofessor-shmuelt-levit-izrail/