РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР.
ПОСТНИКОВ Анатолий Александрович
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ И
МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПЛАЗМАФЕPE3A
I4.00.29 - гематология и переливание крови

Д и с с е р т а ц и я
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
научный консультант – доктор медицинских наук, профессор Л.А.Жеребцов
Москва - 1993

Автор глубоко признателен своему научному консультанту профессору Льву Аркадьевичу Жеребцову за благожелательную квалbфицированную помощь, a также всем сотрудникам Гематологического научного центра, кафедры общей хирургии ММСИ. и городской больницы № 81, прямо или косвенно способствовавшим появлению этой работы, в особенности: Александру Александровичу Божьеву, Сергею Викторовичу Моделу, Александру Викторовичу Михайлову, Вадиму Анатольевичу Атопкову, Николаю Андреевичу Гвоздеву, Александру Петровичу Шарандаку, Октаю Мусаевичу Абдуллаеву, Сергею Викторовичу Игнатову, Евгению Михайловичу Абакумову, Марине Викторовне Дойнеко, Ирине Владимировне Кубанцевой, Римме Захаровне Букаревой, Галине Евгеньевне Букаревой, Валентине Алексеевне Кравченко, Людмиле Анатольевне Гореликовой, Нине Алексеевне Дубровиной, Людмиле Леонидовне Еременко, Галие Минахмедовне Валовой, Татьяне Павловне Аникиной, Татьяне Александровне Пригожиной, Зинаиде Михайловне Лиховецкой, Екатерине Яковлевне Ким

О г л а в л е н и е
В в е д е н и е .......…………..........………………….………...………….3
Глава 1. Обзор литературы .............……………………………..9
1.1. История эксфузионных методов лечения
и место среди них плазмафереза ......………… ….………. 9
1.2. Методические подходы к количеству удаляемой
плазмы и качеству плазмозамещения .....………….……….29
1.3. Механизмы лечебной эффективности
плазмафереза при различных заболеваниях...………..39
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений
и методики применявшихся исследований ...……………...52
2.1. Общая характеристика больных и методов лечения…..….52
2.2. Методика проведения плазмафереза ......……………………60
2.3. Методы исследования у больных ....…..……………..………62
Глава 3. Зависимость эффективности лечебного
плазмафереза от количества удаляемой плазмы………….64
Глава 4. Принципы замещения удаляемой плазмы кристал-
лоидными, коллоидными и белковыми растворами …89
Глава 5. Исследование механизмов
лечебной эффективности плазмафереза ....……………..114
5.1. Детоксикационный эффект плазмафереза …………...…114
5.2. Влияние, плазмафереза на показатели иммунитета ….120
5.3. Гемореологический эффект плазмафереза ………….126
5.4. Коагулологическое воздействие плазмафереза …………….133
5.5. Диффузионный механизм воздействия плазмафереза….145
З а к л ю ч е н и е ……………………………………….…………………154
В ы в о д ы ……………………………………………………………..176
Практические рекомендации……………………………..……….178
Список литературы …………………………………….…….……….179

В В Е Д Е Н И Е
Актуальность проблемы
В наши дни плазмаферез стал одним из ведущих методов экстракорпорального очищения крови. Трудно найти область медицины, где бы он не применялся. Показаниями к его использованию служат раз-личные виды интоксикации, имунные нарушения, гипервискозный синдром, критические нарушения в системе гемостаза, избыточное содержание различных метаболитов. Такой широкий диапазон воздейст-вий на организм связан с той исключительной ролью, которую выполняет кровь, обеспечивающая гуморальную связь между всеми органами и принимающая в свой состав не только продукты нормальной жизне-деятельности, но и различные патологические агенты.
Стремительное внедрение илазмафереза в клиническую практику, разнообразие технических возможностей проведения этой лечебной процедуры и довольно большая терапевтическая широта, позволяющая получать лечебный эффект, как от больших, так и от малых объёмов удаляемой плазмы, породили множество методических приёмов и вариантов количества плазмоизвлечения, интервалов между ними и продолжительности лечебного кypca. Значительное число исследователей используют фиксированные объёмы удаляемой плазмы вне зависимости от индивидуальных особенностей пациентов, без какого-либо физиологического обоснования. Это приводит при малых объёмах удаления к необходимости частых повторных процедур (Р.А.Мокеева, 1976; В.А.Люсов и соавт., 1988; W.A.Skoog et al, I962) или к извлечению неоправданно больших количеств плазмы (R.G.Graw et al, I970; J.McCullogh et al, I973), не вызывающих пропорционального увеличения лечебного эффекта.

Целью работы явилось изучение путей оптимизации и механизмов лечебной эффективности плазмафереза при различных заболеваниях. Конкретными задачами исследования были:
- разработка критериев для определения оптимальных количеств удаляемой плазмы при лечебном плазмаферезе;
- обоснование принципов замещения удаляемой плазмы кристаллоидными. коллоидными и белковыми растворами;
- выявление значения различных механизмов лечебного действия плазмафереза;
- создание методических рекомендаций, в проведении лечебного плазмафереза на отечественном фракционаторе крови ПФ-0,5.

Научная новизна и практическая значимость
Разработана математическая модель зависимости остаточной концентрации компонентов плазмы крови от количества удалённой плазмы, что сделало возможным планирование оптимального объёма плазмафереза. Создана программа индивидуального расчёта количества удаляемой плазмы в зависимости от пола, возраста, массы тела, гематокрита и объёма вводимого раствора антикоагулянта. Это позволило добиться стандартизации воздействия плазмафереэа на организм больного и получения сравнимых между собой результатов. Для коррекции расчёта объёма циркулирующей плазмы и количества удаляемой плазмы у больных парапротеинемическими гемобластозами предложен коэффициент на гиперпротеинемию, позволяющий прогнозировать уровень снижения общего белка сыворотки после плазмафереза.
Предложена количественная классификация плазмафереза в зависимости от объёма удаляемой плазмы, позволяющая анализировать сопоставимые между собой. результаты вмешательства.
Разработаны принципы замещения удаляемой плазмы плазмозамещающими растворами, согласно которым использование кристаллоидных расторов рекомендуется при удалении до 30-40% объёма циркулирующей. плазмы у больных с анафилактоидной или аллергической сенсибилизацией. Сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет замещать 50-60% ОЦП у больных с нормальным уровнем общего белка сыворотки. Удаление более 60% ОЦП или исходная гипопротеинемия служат показанием к использованию для плазмозамещения белковых препаратов. Выдвинута концепция комплексного воздействия на организм пяти основных механизмов плазмафереза: детоксикационного, иммунного, реологического, коагулологического и диффузионного. Лечебный эффект плазмафереза определен суммарным влиянием всех механизмов с преобладанием некоторых из них при различных заболеваниях. Разработаны рекомендации в проведении лечебного плазмафереза на отечественном фракционаторе крови ПФ-0,5.

Внедрение в практику
Научные разработки диссертации внедрены в клиническую практику ГНЦ РАМН, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, больниц им. С.П.Боткина, № 81 и № 36. Изданы методические рекомендации: "Гравитационный плазмаферез на аппарате ПФ-0,5" (1985), "Гравитационный непрерывный плазмаферез у больных диабетическими ангиопатиями нижних конечностей" (1989), "Плазмозамещение декстрановыми растворами у больных ишемической болезнью сердца" (1990), "Лечебный плазмаферез у больных хроническими диффузными заболеваниями печени" (1991). Внедрены рационализаторские предложения: "Магистрали для аппарата ПФ-0,5 из одноразовых систем для переливания крови" (1985), "Использование микродозатора гепарина в аппарате ПФ-0,5" (1985), "Магистрали к фракционатору крови РК-0,5 для про¬ведения плазмафереза с непосредственной подачей крови из вены больного" (1986), "Усовершенствование фракционатора крови РК-0,5 для проведения непрерывнопоточного плазмафереза" (1989), "Способ обменного лечебного плазмафереза при различных патологических состояниях на аппарате "Аутоферезис - С", предназначенном для плаз-мафереза у доноров" (1990). Демонстрирован стенд на ВДНХ СССР "Лечение больных ишемической болезнью сердца гравихирургическим методом" (1984). Проведена подготовка 15 специалистов на рабочем месте на базе больницы № 81 в 1988-93 гг с передачей опыта проведения лечебного плазмафереза на аппарате ПФ-0,5. Проведен цикл лекций специалистам из различных больниц России на базе СКБ БФА в 1991-92 гг.

По результатам исследований опубликовано 44 печатных работы.

Продолжение см. Вложение: 13411195_dissertaciya_anatoliya__postnikova_lechebnuyy_plazmaferez.doc