Прикорм является важнейшей составляющей рационального питания ребенка первого года жизни. В связи с этим вопросы прикорма не перестают оставаться предметом широкой дискуссии. В соответствии с современными представлениями, под прикормом понимаются все виды продуктов, кроме женского молока, его заменителей и последующих смесей, которые входят в рацион питания ребенка первого года жизни. Назначение прикорма дает возможность оптимизировать рацион по содержанию пищевых веществ (минеральных веществ, микроэлементов, витаминов и др); стимулировать развитие пищеварительной системы, ее моторики и жевательного аппарата; расширить спектр вкусовых ощущений, формировать пищевое поведение.

---

 

Вкусовые и обонятельные ощущения, получаемые от различных продуктов и их сочетаний, оказывают позитивное влияние на нервно-психическое развитие. Известно, что вкусовое разнообразие помогает ребенку легче воспринимать новые продукты и блюда, и эта способность к восприятию новых вкусов сохраняется и в последующие годы.

За последние годы в теории и практике назначения прикорма произошли значительные изменения.  Согласован оптимальный промежуток для назначения прикорма – от 4 до 6 месяцев жизни. Сделан акцент на индивидуализацию сроков введения, которые определяются не только календарным возрастом, но и особенностями [314x210]здоровья и развития ребенка [1,2,3]. Зарубежными исследователями отмечается важность именно морфо-функционального развития ребенка. В качестве критерия готовности адекватно воспринимать прикорм они рекомендуют следующие показатели: сидит с поддержкой или опираясь на поверхности; вес с рождения увеличился в 2 раза и превышает 6 килограмм; ребенок испытывает чувство голода после 8-10 кормлений грудью или после употребления 900 граммов смеси. Причем должны присутствовать все перечисленные признаки. К сожалению, эти рекомендации не позволяют учесть особенности детей, имеющих отклонения в развитии (задержку психо-моторного развития и др). 

При организации прикорма преимущество отдается продуктам и блюдам промышленного выпуска. За последние годы достигнуты значительные успехи в индустрии детского питания. Важной тенденцией является введение дополнительных ингредиентов в продукты и блюда прикорма (обогащение), способное оказывать положительное влияние на состояние здоровья детей, вносить существенный вклад в профилактику ряда алиментарнозависимых состояний (таблица 1). Широкий ассортимент позволяет учитывать индивидуальные вкусовые особенности и обеспечивает значительное вкусовое разнообразие, что, позитивно отражается на развитии ребенка.

Ассортимент основных групп продуктов прикорма промышленного производства и возможности их обогащения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Возможности обогащения продуктов прикорма

Продукты прикорма	Возможности обогащения
Продукты прикорма на зерновой и зерно-молочной основе  - каши безмолочные   - каши молочные (на основе сухого молока, детской молочной смеси,  йогурта)  - вэллинги  - печенье	витамины (А, С, Д,  группы В и др), минералы (Са, Р и др), микроэлементы (Fe, Zn, J и     др.), пре- и пробиотики
Продукты прикорма на плодово-овощной основе (соки, нектары, пюре)	витамин С, железо,  отдельные виды кальция
Продукты прикорма на мясной и рыбной  основе  Продукты прикорма на мясо-растительной основе, на растительной основе  с мясом и  рыбой	растительное масло – источник ПНЖК (соевое, рапсового и др); йодированная соль
Жидкие кисломолочные продукты для детского питания (кефир, йогурт)	пре- и  пробиотики, витамины (А, С, Д,  группы В и др), минералы (Са, Р и др),   микроэлементы (Fe, Zn, J и др
Детские травяные чаи	витамин  С, пребиотики

При этом продолжается обсуждение оптимальной последовательности назначения продуктов, организации прикорма детям с «особыми» потребностями.

Изучается роль прикорма в формировании таких «социально» значимых заболеваний как ожирение, сахарный диабет, аллергия. В некоторых исследованиях проводился анализ зависимости индекса массы тела (ИМТ) здоровых детей от сроков введения прикорма. Установлено, что раннее введение прикорма способствует увеличению ИМТ, но связь эта прослеживается до 24 месяцев жизни. В дальнейшем ИМТ определяется в первую очередь фактором двигательной активности, генетической предрасположенностью и др. При этом во все периоды детства риск избыточного веса больше всего коррелирует с ИМТ родителей (в 10 раз) [4,5].

Не установлено четкой достоверной связи между прикормом и риском возникновения сахарного диабета. Раннее введение прикорма не оказывает негативного влияния на бета-клеток поджелудочной железы [6]. В результате эпидемиологических исследований получены данные о том, что коровье молоко у детей первого года жизни может служить триггером развития инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) [7,8]. Был выявлен  высокий процент выявления [209x314]антител к 17-аминокислотному фрагменту бычьего сывороточного альбумина у детей с впервые выявленным ИЗСД. С учетом этих результатов, Американская академия педиатрии в 1994 году рекомендовала исключать из питания детей первого года жизни из группы риска по развитию ИЗСД продукты на основе цельного коровьего молока [9]. При этом рядом исследователей высокая частота выявляемости антител к бычьему сывороточному альбумину или его фрагментам расценивается как вариант индивидуальной чувствительности лиц с аутоиммунными заболеваниями к антигенам окружающей среды [6].

В большинстве европейских стран коровье молоко  используется в питании ребенка. начиная с 9-10 месяцев жизни ребенка  [10-12]. Такие рекомендации обусловлены тем, что раннее введение в питание коровьего молока способно негативно отразиться на потенциальной нагрузке на почки; вызвать диапедезные кровотечения из желудочно-кишечного тракта, провоцировать аллергию.

На сегодняшний день отсутствуют доказательные исследования, подтверждающие  значение последовательности включения тех или иных продуктов в питание здорового ребенка. В связи с этим, в качестве первого прикорма предметом выбора может служить фруктовый прикорм, каша (безглютеновая) или овощное пюре.

В настоящее время много исследований посвящено вопросам прикорма при аллергии. Показано, что у детей с отягощенным аллергоанамнезом введение прикорма может служить пусковым моментом развития аллергии. Большинство экспертов считает целесообразным несколько отдалить сроки введения прикорма детям с пищевой аллергией (и группы риска по пищевой аллергии) до 5-6 месяцам жизни [13-17]. Это обусловлено  более длительно сохраняющейся высокой проницаемостью кишечного барьера и несовершенством иммунного ответа у этих детей. Учитывая особенности нутритивного статуса у детей раннего возраста с аллергией. в качестве первого прикорма рекомендуется использовать более энергоемкий - зерновой  (безглютеновую кашу), за которым последует мясо [3, 16-18].  Важно учитывать не только  потенциальную аллергенность продуктов, но лимитировать ассортимент - до 1-2 видов зерновых, мяса, овощей и фруктов [19]. Продукты с высокой степенью аллергенности следует вводить в питание позже: коровье молоко, и глютеносодержащие  - с 12 месяцев;  яйцо – с 24 месяцев; орехи, рыбу, арахис – с 3-х лет [15-17].

Существующие диетологические подходы способны отдалить манифестацию заболевания до возраста 18-60 месяцев, однако в дальнейшем профилактический эффект этих мероприятий не отмечен [16, 20, 21].

Обсуждаются вопросы организации прикорма детям с недостаточной прибавкой массы тела, задержкой физического развития (“small for gestational age”). Доказана неэффективность более раннего назначения прикорма с целью обеспечить более высокий уровень поступления питательных веществ.

В рандомизированном исследовании анализировали две группы доношенных детей, «маленьких для гестационного возраста", которые до 4-х месяцев находились на исключительно грудном вскармливании, а в дальнейшем были разделены на 2 группы: одна продолжала получать исключительно грудное вскармливание до 6 мес (n = 59) а в другой с 4-х месяцев начато введение прикорма (в качестве первого прикорма использовался зерновой) (n = 60). Проспективное наблюдение проводилось до 12 мес жизни. Целью более раннего введения прикорма в данном конкретном случае было дополнение грудного молока, однако, в течение первых нескольких недель отмечено снижение количества потребляемого молока и потребляемой энергии (энергоценность 100 г женского молока – 70 ккал, фруктов - 40 - 50 ккал, овощей – 30-65 ккал, каши – 70-90 ккал). Ситуация выровнялась лишь к 6 месяцам жизни. В период с 6 до 12 месяцев не выявлено существенных различий между группами по массо-ростовым показателям, уровню заболеваемости. [2, 22, 23].  

Аналогичные результаты были получены при изучении различных сроков введения прикорма детям с низкой прибавкой массы тела. В рандомизированных исследованиях доказано, что увеличение потребления питательных веществ и, соответственно, оптимизация массо-ростовых показателей взаимосвязана с числом кормлений, а не с введением прикорма высокой энергетической плотности (р < 0.001)  [24-26].

Таким образом, достичь более высокой энергетической ценности рациона у детей первого полугодия жизни реально позволяет увеличение частоты кормлений.

Продолжается дальнейший поиск путей оптимизации прикорма как важного звена профилактики алиментарнозависимых состояний, распространенность которых на первом году жизни достаточно велика. В первую очередь вопрос затрагивает недостаток железа и цинка - «критических» элементов для периода роста и развития, поступление которых из грудного молока значительно снижается в возрасте 4-6 мес жизни.

На ранних этапах развития мозга дефицит железа вызывает необратимые изменения (ухудшение когнитивных функций, снижение способности к обучению, запоминанию, снижение интеллектуального, психомоторного развития, нарушение поведенческих реакций) Причем коррекция дефицита железа у детей раннего возраста достоверно улучшает когнитивные функции в первые годы жизни, но не исключает отдаленные последствия – снижение способности к запоминанию и концентрации внимания в школьном возрасте [27-29].

Вопросы, связанные с недостаточной обеспеченностью цинком до настоящего времени остаются менее изученными. Значение цинка для растущего организма определяется его участием во множестве биологических реакций: входит в состав структурных и функциональных белков, ферментных систем, участки гормональных рецепторов, биологических мембран; играет центральную роль в метаболизме нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), клеточной пролиферации, дифференциации и росте; участвует в механизме экспрессии генов, апоптозе; влияет на функциональное состояние ЦНС (на уровне гиппокампа). Установлено, что если распространенность дефицита железа напрямую связана с социально-экономическим развитием страны, то дефицит цинка среди детей раннего возраста широко распространен как в развивающихся, так и в экономически развитых странах.

Развитие индустрии детского питания открыло новые возможности для профилактики дефицитных состояний. На сегодняшний день во всем мире общепризнанными способами профилактики железа и цинка является использование в питании ребенка раннего возраста обогащенных этими нутриентами зерновых продуктов, при адекватном назначении мясного прикорма.

Известно, что к возрасту 9-11 мес жизни более 90% потребности в железе и цинке обеспечиваются продуктами прикорма [30].  В зарубежных исследованиях доказывается целесообразность использования инстантных детских каш  в качестве первого прикорма детям из группы риска по железодефицитной анемии (к ним относятся недоношенные, «small for gestation age, дети от матерей с сахарным диабетом и др).

В качестве «второго» прикорма в этих случаях предлагается использовать мясо. Аргументами в пользу такой последовательности служит факт, что при добавлении  мяса к зерновым и овощным блюдам увеличивает усвоение железа – так называемый «эффект мяса». Комбинация продуктов способствует  оптимизации усвоения как гемового, так и негемового железа (на 50%).  В исследовании Hallberg L et al, 2003  показано, что мясо повышет усвоение негемового железа на 85% [31, 32].

Причина "эффекта мяса" до настоящего времени не установлена. Высказывается мнение, что мясо противодействует воздействию полифенолов и фитатов, которые присутствуют в источниках негемового железа. Однако, вряд ли это единственная причина. Присутствие мяса способно увеличивать всасывание как гемового, так и негемового железа, при том, что механизмы усвоения у них различны.

Фруктовые соки и пюре по мнению авторов должны назначаться в качестве «третьего» прикорма, чтобы способствовать всасыванию гемового железа за счет присутствия органических кислот (яблочной, лимонной и др), а, главным образом, витамина С. При этом не исключается использование фруктового прикорма «вторым» после инстантной каши.

В некоторых работах  высказывается мнение о возможности использования  мясных продуктов в качестве первого прикорма, учитывая его способность восполнять дефицит железа и цинка, витаминов группы В (В12).  В первую очередь это показано детям из группы риска по дефициту железа, получающих исключительно грудное вскармливание  [33, 34]. Свою позицию авторы аргументируют высоким содержанием и биодоступностью железа и цинка из мяса; хорошей переносимостью; доказанным позитивным влиянием на обмен железа и цинка. Однако, такие рекомендации носят единичный характер.

[314x210]Тенденция к более раннему введению мясного прикорма нашла свое отражение и в отечественных рекомендациях (Национальная программа по вскармливанию), в которой предусмотрено введение мясного прикорма в возрасте 5,5-6 мес (вместо рекомендуемых ранее 7-8 мес).

В целом, большинство экспертов на сегодняшний день считает целесообразным использование в качестве первого прикорма детям из группы риска по железодефициту обогащенный зерновой (каша). Вторым прикормом может служить мясной или фруктовый.

Эффективность такого подхода в обеспечении поступления железа представлена в таблице 2. Таблица составлена с использованием продуктов детского питания, выпускаемых под брэндом «Фрутоняня» (ОАО «ПРОГРЕСС», Россия) – одного из ведущих отечественных производителей детского питания. 

Особенностями мясных пюре «Фрутоняня» (из говядины, телятины, курицы, ягненка, свинины и индейки) является высокий удельный вес натурального мяса, а, следовательно, белка (14-16 г/100 г продукта) и железа (0,98 г/100 г продукта)  и минимальное количество загустителя (не более 2%). В соответствиями с принципами рационального питания, продукты не содержат соль, специи, бульон, что улучшает переносимость продукта. 

Все каши детского питания «Фрутоняня» обогащены витаминно-минеральным комплексом, включающим элементарное железо. Одна порция каши способна обеспечить не менее 28% рекомендуемой нормы потребности в железе и 37% цинке ребенка 5 месячного возраста. Все соки оптимизированы по содержанию витамина С. 

Таблица 2

Возможности прикорма в профилактике дефицита железа у ребенка 7 месяцев жизни при использовании продуктов детского питания «Фрутоняня», ОАО «ПРОГРЕСС», Россия)

Продукт	Количество продукта	Содержание Fe мг/100 г.	% от рекомендуемой суточной нормы
Грудное молоко	600 мл	0,04	60%
Каша гречневая с яблоком	150 г	7	25%
Мясное пюре из индейки	30 г	1	10%
Овощное пюре из брокколи	150	0,9	низкая биодоступность 2-3%
Сок яблочный осветленный	70 г	0, 4
Фруктовое пюре	70	0, 7

По мнению большинства специалистов, использование в питание ребенка  находящего на грудном вскармливании необогащенных продуктов прикорма (каш, фруктов, овощей) не решает проблемы дефицита железа, поскольку способно обеспечить поступление в организм не более 5-6 мг железа в сутки (рекомендуемая суточная норма потребности в железе для ребенка второго полугодия жизни – 10 мг/сут).  

Суммируя все вышеизложенное можно заключить, что в настоящее время получено значительное количество научных данных, позволяющих обобщить опыт назначения прикорма детям первого года жизни с учетом особенностей их здоровья ребенка и развития (таблица 3).

Таблица 3

Особенности введения прикорма в зависимости от состояния здоровья детей

	Возраст	Тактика прикорма
Здоровые дети	4-6 мес	Индивидуально (овощи, каша, фрукты). Важно обеспечить вкусовое  разнообразие
Задержка физического развития	как здоровым детям (при адекватном уровне  молочной части рациона)	Первый прикорм – зерновой,  второй - мясо – источник белка, железа, цинка
Пищевая аллергия	5-6 месяцев	Первый прикорм  – зерновой  Коровье молоко, глютеносодержащие  - с 12 месяцев; яйцо – с 24 месяцев  арахис, орехи, рыба – с 3-х лет  Использование продуктов с низкой потенциальной аллергенностью
Группа риска по железодефицитным состояниям	как здоровым детям (4-6 мес)	Первый прикорм – обогащенный железом зерновой, второй -  мясо или  обогащенный витамином С сок

Несмотря на все достижения, которые произошли в организации питания ребенка  первого года жизни, значительная  распространенность алиментарнозависимых состояний к 12 месячному возрасту (недостаточная обеспеченность  железом (у 20-30%), кальцием, цинком и др) свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска эффективных возможностей оптимизации питания детей первого года жизни, в том числе по вопросам организации прикорма. Остаются открытыми для дискуссии многие вопросы, связанные с обогащением продуктов прикорма (формы обогащения, количество нутриентов и их комбинации); организацией питания детей с «особыми» потребностями.