[594x448]

Специально для изготовления индивидуальных ложек на кафедре ортопедической стоматологии ХНМУ разработана пластмасса Карбопласт.

Для получения анатомического оттиска можно использовать термопластические массы (при хорошо сохранившихся альвеолярных отростках) или гипс в случаях возникновения необходимости отдавить подвижную слизистую.

При наличии болтающегося гребня необходимо использовать жидкий гипс или жидко замешанную альгинатную массу.

Индивидуальная ложка из пластмассы должна быть не тоньше 1,5 мм. После этого индивидуальные ложки припасовывают на протезных ложах. Наибольшее распространение получила методика припасовки с помощью функциональных проб Гербста. Для этого после наложения ложки на протезное ложе пациент производит определённую последовательность движений, и если при них ложка смещается, то её границы укорачивают в конкретном месте.

Методика получения функционального оттиска (с помощью функциональных проб).

Моделировать края функциональных оттисков можно тремя способами: при помощи пассивных движений, путем функциональных проб и при помощи собственно функциональных движений (жевательные, речевые и глотательные).

Последний метод получения функционального оттиска, как уже указано выше, был впервые разработан Шроттом.
Большое распространение получило моделирование краев оттисков при помощи пассивных движений. Речь идет о движениях губ и щек пациента, который врач производит сам.
Их называют пассивными, или произвольными. Размах этих движений, продолжительность и целенаправленность всецело определяются врачом. Однако, врач, не имеет возможности индивидуализировать движения. В конечном итоге они являются стандартными по форме и, естественно, мало соответствуют конкретным клиническим условиям.
Язычный край оттиска остается недоступным для моделирования, и этот метод пассивных движений, как правило, дополняется активными, но недостаточно целеустремленными движениями языка. Произвольные движения не имеют хорошего анатомо-функционального обоснования, и метод применяется редко.
Несовершенство произвольных движений заставило искать другие пути моделирования краев функциональных оттисков.

Гербст был, по-видимому, первым, кто в 1957 г. описал полный комплекс функциональных проб для моделирования краев индивидуальной ложки и самого функционального оттиска. Несколько позднее аналогичные комплексы были предложены Б. К. Бояновым.
Функциональные пробы представляют собой двигательные комплексы, предусматривающие движения губ, языка, глотание, открывание рта.. Ценность функциональных проб в том, что они позволяют посредством целенаправленного моделирования краёв оттиска создать краевой замыкающий клапан.
Функциональным пробам присущи определенные недостатки. Дело в том, что подвижность тканей, граничащих с протезом индивидуальна, а функциональные пробы стандартизированы. Поэтому необходимо индивидуальное использование проб применительно к различным типам беззубых челюстей. Недостатком функциональных проб является еще и то, что в них используются лишь две функции жевательного аппарата — жевание и глотание, без учета речевой функции. Функциональные пробы должны включать в себя и упражнения в про¬изношении различных звуков. Этот метод, предложенный Девином в 1958 г., по-видимому, будет усовершенствован и найдет применение если не для всех больных, то хотя бы для тех, у которых профессиональная деятельность тесно связана с вербальной коммуникацией.
Для получения функционального оттиска, края которого моделируют при помощи функциональных проб, обязательно необходимы индивидуальные ложки.

Индивидуальные ложки можно изготовливать двумя способами. Первый: вначале непосредственно во рту больного формируют индивидуальную ложку из воска. Затем восковую модель ложки гипсуют в кювету и воск заменяют пластмассой. Этот способ получения ложки показан при всех типах беззубой челюсти. Создание ложки из воска требует навыка.

По второму - индивидуальную ложку готовят из пластмассы (лучше из Карбопласта) на гипсовой модели. Для этого получают анатомический ориентировочный оттиск альгинатной или термопластической массой
при помощи стандартной ложки.


По анатомическому оттиску отливают гипсовую модель протезного ложа и уже на ней определяют и очерчивают границы индивидуальной ложки.


На нижней челюсти вестибулярная граница ложки проходит не по самому глубокому месту переходной складки, а на 2-3 мм выше его. Щечные и губные уздечки при этом перекрываются. В ретромолярной области граница ложки проходит на 2 мм позади слизистого бугорка.


На язычной поверхности от бугорка граница идет отвесно вниз к челюстно-подъязычной линии и проходит вперед несколько ниже ее, немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди уздечку языка.

На ПЛ верхней челюсти границы индивидуальной ложки охватывают бугры верхней челюсти, проходя вестибулярно ниже самой высокой точки свода переходной складки, обходя щечные и губные уздечки. В месте перехода твердого неба в мягкое граница проходит на 2 мм позади небных ямок. После того, как границы ложки будут очерчены, разогревают пластинку воска и обтягивают ее по моделям. Чтобы воск не прилипал к гипсу, модель следует покрыть слоем талька. Излишки воска обрезают по очерченным границам и модель гипсуют в кювету для замены воска пластмассой.

Припасовка индивидуальной ложки на ПЛ нижней челюсти.

Каким бы способом ни была приготовлена индивидуальная ложка, перед получением оттиска её необходимо припасовать. Делают это следующим образом. Сначала освобождают уздечку нижней губы, языка, а также щечные уздечки, создавая в крае ложки выемки.
Ориентиром для определения дистальной границы ложки служат слизистые бугорки. Последние покрывают ложкой частично или полностью, в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсутствия болезненности при пальпации. С язычной стороны, в боковых отделах ложка должна перекрывать челюстно-подъязычную линию, если последняя округлой формы, доходить до нее, если она острая. При наличии подбородочной ости и нижнечелюстных валиков в переднем отделе альвеолярной части ложка должна их перекрывать, оставляя свободными выводные протоки подъязычных слюнных желез.

Дальнейшую припасовку ложки проводят, используя пробы Гербста

1)просят больного проглотить слюну. Если при этом ложка сбрасывается, надо укоротить ее край от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии;

2)затем просят пациента медленно открывать рот. Если ложка при этом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до места, где позднее будет распологаться второй моляр.

3)можно сошлифовать ложку совсем близко к бугоркам, но их никогда нельзя оставлять свободными. Если поднимается передняя часть ложки, то край ее с вестибулярной стороны сошлифовывают в участке между клыками;
4)провести языком по красной кайме нижней губы. Если ложка поднимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно-подъязычной линии (4);

5) дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте.

6)место необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки. При движении языка влево исправление может потребоваться справа, при движении языка вправо —слева;
7)провести языком по красной кайме верхней губы. Исправление края ложки делается у уздечки языка вогнуто, но не в виде канавки.

8)активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ .
Если ложка при этом поднимается, то нужно еще раз укоротить ее наружный край между клыками . Между клыком и вторым премоляром по вестибулярному краю ложки есть место, где заходящий слишком глубоко край ее выталкивается пассивно тканью.
Если положить указательные пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления массирующие движения, то в месте хорошо пальпируется заходящий слишком глубоко край ложки. Все движения, кроме последнего, должны проводиться самими пациентами. В том, что ложка сместилась, убеждаются при помощи легкого надавливания на нее указательным пальцем.

Все острые края и неровности, возникшие при коррекции края ложки,нужно округлить и отшлифовать до введения ее в полость рта и наложения на ПЛ.

Подъязычный участок края протеза образует особенно важный отдел краевого клапана. Из термопластической массы формируют валик толщиной 8—10 мм, истончающийся к концам. Сильно разогрев соответствующую сторону, его наклеивают на внутренний край ложки между первыми премолярами. Очень важно, чтобы валик заполнял подъязычное пространство, но ни в коем случае не удлинял ложку вглубь. Валик размягчают, проведя несколько раз над пламенем спиртовки или газовой горелки, немного охлаждают и вводят ложку в рот. Пациент надавливает языком на щеку вправо и влево по два раза (как при пробе 3) и снова кладет его на ручку ложки, не высовывая изо рта. Толщина валика зависит от расстояния между подъязычной железой и нижним краем альвеолярной части. Чем больше это расстояние, тем толще сформированный валик.
Для получения функционального оттиска пользуются термопластическими массами. Края оттиска формируют, пользуясь ранее описанными функциональными пробами. Клинические наблюдения Х. А. Каламкарова, В. С. Погодина и др. показали, что успех в получении оттиска обеспечивается характером проб и точностью их исполнения, а в качестве оттискного материала лучше использовать силиконовую, цинкоксидэвгеноловую, силиконовую или термопластическую массы.

Удобства применения силиконовых масс объясняется следующими их свойствами: 1) они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения качественного оттиска; 2) во время снятия оттиска они всегда имеют одну и ту же консистенцию; 3) не растворяются в слюне; 4) равномерно распределяют давление; 5) позволяют неоднократно вводить оттиск в рот и производить коррекцию, так как новые порции массы сливаются со
старыми, не деформируя оттиск. Кроме того, силиконовые массы дают точный отпечаток протезного ложа.
Термопластические же массы имеют недостатки: неточный отпечаток вследствие низкой текучести; деформация при наличии ретенционных мест. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформироваться при выведении из полости рта.
Отдавая предпочтение силиконовым массам, необходимо все же иметь в своем распоряжении несколько видов оттискных масс, чтобы применять их в соответствии
с определенной клинической картиной беззубого рта и видом оттиска (под давлением, без давления, комбинированный етц.).

Индивидуальную ложку на протезное ложе верхней челюсти припасовывают по следующему плану. Вначале освобождают уздечки верхней губы и щек, создавая для них по краю ложки выемки. Затем проверяют границу ложки за альвеолярными буграми. Ориентиром для определения границы ложки на этом участке служит место прикрепления к верхней челюсти крыло-челюстной складки. Она не должна перекрываться ложкой.
Од¬новременно выявляют линию А и топографию слепых отверстий (небных ямок). Необходимо, чтобы край ложки на твердом небе перекрывал линию А на 1—2 мм. После этого приступают к уточнению границ ложки при помощи проб Гербста :
1)широкое открывание рта. Если при этом ложка смещается, то
укорочению подлежит край;
2)засасывание щек. Если ложка при этом смещается, то следует
укоротить ее край в области щечных уздечек;
3)вытягивание губ. Если при этом ложка смещается, край ее следует
укоротить в переднем отделе. После припасовки ложки приступают
к получению функционального оттиска. Функциональный оттиск с верхней
беззубой челюсти получают силиконовыми массами. Края его формируют теми же пробами, что применялись при припасовке ложки.
Важное значение для стабилизации протеза имеет положение оттиска по линии А. В этом месте базис ПСПП должен заканчиваться, заходя на мягкое небо на 1—2 мм. Оттиск мягкого неба получают в приподнятом положении. При несоблюдении этого условия оттиск будет получен при опущенном небе. Протез в таком случае станет плохо фиксироваться во время еды и при разговоре, так как мягкое небо приподнимается, пропуская воздух под протез. Чтобы при снятии оттиска отжать мягкое небо, на небный край ложки накладывают полоску термопластической массы шириной 4—5 мм. Однако, ее не следует накладывать на край ложки в том месте, где она может оттеснить крылочелюстную складку. Затем ложку вводят в рот и прижимают ее к небу. Когда масса станет твердой, ложку выводят из полости рта.

Методика объемного моделирования. Пробы Гербста удобны для получения функционального оттиска при сохранившемся альвеолярном гребне, но неэффективны в сложных клинических условиях, которые складываются при полной атрофии альвеолярной части, особенно на нижней челюсти. Создать здесь замыкающий клапан удается редко. Кроме того, обычные методы получения функционального оттиска не предусматривают моделирование объема протеза. Поэтому протез не заполняет протезного пространства, а полированная поверхность протеза не соответствует рельефу языка, щек и губ, что приводит к смещению протеза во время функции. Идеальным следовало бы считать выполнение двух условий: 1) протез должен заполнять все протезное пространство; 2) полированная поверхность его должна соответствовать рельефу окружающих тканей. В этом случае равнодействующая сил, приложенных к протезу с язычной и губной сторон, должна быть равна нулю.
Величина протезного пространства индивидуальна, как индивидуален процесс атрофии. Даже у одного и того же субъекта она неодинакова в различное время после потери зубов, так как зависит от степени атрофии альвеолярных отростков челюстей. При функции органов полости рта объем пространства также изменяется.

Методика объемного моделирования, предложенная П. Т. Танрыкулиевым и дополненная Г. Л. Саввиди и К. Г. Саввиди, заключается в следующем.
Вначале получают функциональные оттиски с протезных лож верхней и нижней челюстей, определяют ЦС, отливают модели, загипсовывают их в артикулятор для конструирования зубных рядов, конструируют зубные ряды и проверяют конструкции протезов.
Базис нижнего протеза изготавливают из базисной пластмассы, а не из воска. В. Н. Трезубов предложил использовать индивидуальные ложки-базисы, получая функциональные оттиски и объемно моделируя базисы. После проверки конструкций протезов заканчивают объемное моделирование базиса верхнего протеза, а затем все внимание сосредоточивают на нижнем. Поверхность его базиса (наружную и прилегающую к слизистой оболочке протезного ложа) покрывают слоем силиконовой или тиоколовой оттискной массы. Протезы накладывают на протезные ложа и просят больного без усилий сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, прижимая в это время щеки и губы к протезу. Затем повторяют функциональные пробы: движение губами вперед и назад, поднятие языка к середине неба, а затем с небольшим усилием нужно упереться им в небные поверхности верхних резцов. Через 2—3 минуты базис извлекают
и осматривают. Если при осмотре обнаруживают места, где через пасту просвечивает базис, то в этих точках базис следует истончить и снова наложить оттискную массу, повторив описанную процедуру. Очистив поверхности искусственных зубов от излишков наслоений пасты, базис с зубами гипсуют в кювету обратным способом. После выплавления воска базис удаляют, форму заполняют базисной пластмассой и заканчивают создание протеза по обычной методике.
Протезы, изготовленые по данной методике, выглядят более массивными, чем те, которые готовят по оттискам с пробами Гербста. Этот недостаток компенсируется лучшей стабилизацией на протезных ложах .

Методика получения компрессионного оттиска.

Различают разгружающие и компрессионные оттиски. Первые получают без давления или при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа, вторые рассчитаны на использование податливости слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом давлении, обеспечивающем сжатие буферных зон. Когда мы говорим о компрессионном оттиске, то, в первую очередь, имеем в виду сжатие сосудов протезного ложа. Уменьшение объема ткани, ее вертикальная податливость находятся в прямой зависимости от степени наполнения сосудистого русла.
По вопросу целесообразности применения разгружающего или компрессионного оттиска имеются различные точки зрения.
К. Румпель, полагая, что слизистая оболочка при получении оттиска должна находиться в условиях, аналогичных тем, которые создаются под базисом протеза при жевании, считал обоснованным получать компрессионный оттиск.
Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттиска связывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую оболочку протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска следует связывать с влиянием протеза на течение атрофии альвеолярного края. При разгружающем оттиске буферные зоны твердого неба не подвергаются сжатию и все давление от протеза передается на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию. Протез, созданный по компрессионному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. Альвеолярный гребень при этом не нагружается. При жевании под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются от крови, протез несколько оседает и передает давление уже не только на буферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом, последний разгружается, чем и предупреждается его атрофия.
Справедливости ради следует сказать, что весьма трудно провести грань между защитой альвеолярных гребней от нагрузки и синдромом длительного сдавления базисом протеза тканей протезного ложа. Дело в том, что повышенное давление на сосудистые поля естественно нарушает питание слизистой оболочки и кости, что в свою очередь может провоцировать атрофию альвеолярных гребней.
Протез, полученный по компрессионному оттиску, обладает лучшей фиксацией, так как податливая слизистая оболочка клапанной зоны находится в более тесном контакте с краем протеза.
Разгружающие оттиски можно получить лишь при помощи оттискных масс, обладающих высокой текучестью и не требующих для снятия оттиска большого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости, а также цинкоксидэвгеноловые пасты. Некоторые кли¬ницисты полагают, что если в оттискной ложке просверлить несколько отверстий для оттока излишков слепочного материала, то тем самым можно уменьшить давление, оказываемое им на слизистую оболочку.
Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сжатие сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать определенные условия: 1) нужна твердая ложка; 2) получение оттиска должно проводиться массой с низкой текучестью или термопластической массой; 3) компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет.
Непрерывность можно обеспечить произвольным давлением рук. но более удобно получать компрессионный оттиск под жевательным давлением. Для этой цели готовят пластмассовые индивидуальные ложки и припасовывают их. Затем на них устанавливают окклюзионные валики из стенса или твердого воска и определяют центральное соотношение челюстей. На валики наносят ориентировочные линии . В ложку для верхней челюсти тонким слоем накладывают оттискную массу, вводя ее в рот, прижимают к челюсти и моделируют края оттиска. После этого просят больного закрыть рот, сжать челюсти и сохранять такое положение до затвердевания оттискной массы.
Не удаляя верхней ложки, тем же способом получают оттиск с протезного ложа нижней челюсти. Оттиски извлекают изо рта и составляют по ориентировочным линиям на окклюзионных валиках в положении центральной окклюзии. Отливают модели и гипсуют их в артикулятор для конструирования зубных рядов.
Для предупреждения нарушения клапанной зоны на модели во время вскрытия ее нужна окантовка краев оттиска. Ее производят следующим образом. На 1-2 мм ниже края оттиска наслаивают полоску воска толщиной 2—3 мм. После этого обычным способом отливают модель. Техник-лаборант, обрезая последнюю, удаляет излишки гипса только в пределах окантовки, не нарушая тем самым желобка, в котором помещался край оттиска. При нарушении желобка моделирование края протеза в соответствии с клапанной зоной становится невозможным, а усилия врача, затраченные на получение хорошего функционального оттиска, окажутся напрасными, потому что краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты
Функциональный оттиск — это оттиск, отображающий ткани протезного ложа во время функции, который получают с помощью индивидуальной ложки, границы краев которой определяют при помощи функциональных проб.

После припасовки индивидуальной ложки, тонким слоем кладут на ее рабочую поверхность оттискную массу, вводя ложку в рот, прижимают к ПЛ челюсти и моделируют края оттиска, после чего просят пациента закрыть рот, сжать челюсти до затвердения оттискной массы.
[618x467]