מרכז לשבץ מוחי ומחלות כלי דם מוחיים

 

סיכום נוירולוגיה ווסקולרית

 

מנהל מחלקה נוירולוגית ­ פרופ' איתן אוריאל

מנהל המרכז למניעת שבץ מוחי ­ ד"ר רני ברנע

טלפון 03­9377080:פקס: 03­9378220

 

פרטי מטופל

 

שם משפחה: צוקרמן ת .זהות: 30683318

שם פרטי: ליובוב גיל: 79

כתובת: המכבים פתח תקווה מין: נקבה

טלפון: 0549956728 שם האב: אלכסיי

מספר קבלה: 4851181301 21/11/2024 תאריך ביקור:

 

מכתב הופק ע"י דר' ברנע רני 21/11/2024 12:52

 

אבחנות בביקור

Rec P/M P/S עיקרי תאריך צד קוד אבחנה

OTHER NEUROLOGY 78199

 

ניתוחים בעבר

כמות גניקולוגי תאריך שיטה ניתוחית צד קוד ניתוח

 

Diagnosis: , OPEN REDUCT.OF FRACT.OF Z7932 08/09/2014

RADIUS AND ULNA WITH INT. FIXATIONAction:

 

ORIF DISTAL RADIUS

 

רגישות לתרופות

שם התרופה תאריך רישום

31/03/2013 PENICILLIN G SODIUM

לא ידועה רגישות לחומרים

הרגלים

מעשן/ת : לא

אלכוהול : לא

סמים : לא

שינה : אינה תקינה , vaben

פעילות גופנית :מכון כושר

 

Page 1 of 2

 

נוירולוגיה

בת , 78ברקע יל"ד ,דיסליפידמיה ,היפותירואידיזם ,COPD, אי ספיקה מיטרלית .

רגישות לפניצלין .אינה מעשנת

אושפזה במחלקתנו באפריל 2024 באבחנת עבודה של שבץ מוחי מינורי שביטויו קושי בתפקוד פלג גוף שמאל

דיבור איטי לא דיסארתריה ברורה ,ת .שפה תקינים עונה לעניין על שאלות ומבצעת פקודות משתפת פעולה ,תנועות ענייים מלאות

ללא חסר בשר בוקנפורטציה ,ניסטגמוס הוריזונטלי לימין לא מתעייף ,לשמאל תחילה ניסטגמוס לא משנה כיוון לאחר מכן התעייף.

תלונות על טשטוש ראייה מימין בלבד ,אצבע אף תקין מעט איטי יותר משמאל ,על כן בוצע פורטוקול שבץ עם הממצאים הבאים:

#CT ללא ממצאים

#CTA­ חסימה בעורק 1P של ה­PCA הימני .אי סדירות דופנית והיצרויות לאורך ה­PCA השמאלי ככל הנראה על רקע שינויים

טרשתיים .מפרצת סקולרית ב­RICA הצרביקלי יודעה ללא שינוי

באינטרוול.

עוד במסגרת מלר"ד בוצע בירור לרבות :

#אק"ג פרפור לא מהיר סביב ,80היפוכי גלי T בליד AVF, III , עם צניחות ב3V2­V שלא הודגמו באק"ג קודם

#צל"ח תפליט משמאל שלא היה קיים מצילום מפברואר

#מעבדה לויקוציטוזיס , 13טרופונין 18 ללא שינוי מערכים קודמים ,שאר מעבדה שקטה

#בבדיקתה­בהכרה מלאה ,מצמצאת בזמן ובמקום ,תנועות עיניים מלאות ללא ניד ,תחושת פנים שמורה ,פנים סמטריות ,לשון

מרכזית ,כוח גס שמור ב4 גפיים ,תחושת גפיים שמורה ,החזרים גידיים הופקו באופן תקין וסימטרי , אצבע אף תקין ,מענה פלנטרי

פלקסורי דוצ ,

הליכה על בסיס צר תקינה .

#סיטי ראש ביקורת ­ ללא ממצא תוך גולגולתי חריף.

#ייעוץ פנימית לאור תפליט פלאורלי ­צילום חזה חוזר בקופ"ח בעוד 2­3 שבועות ,המשך בירור לפי שיקול דעת רופא המשפחה .

# בשלב זה אין התוויה לביצוע אקו לב .מדובר בפרפור פרוזדורים א­תסמיני וניתן להמליץ ,לפי שיקול דעתכם ,על מעקב קרדיולוג

בקופ"ח.

מדובר אם כן במטופלת בת 79 עם פרפור עליות שלא היה ידוע ובהדמיה חסימה בPCA.R שלא הופיע ב2018 אך לא ברור האם

לקתה באירוע שבץ מוח קליני

המלצות:

המשך מעקב רופא מטפל בקהילה עם מכתב זה תוך איזון קפדני של גורמי סיכון ווסקולריים ­ ל"ד , 120/80c1HbA> 6.5%וערכי

70>LDL

בכל החמרה במצב הבריאותי יש לסור לביקורת רפואית בהקדם

­ המשך נטילת אליקוויס 5 מ"ג פעמיים ביוםהמלצה להמשך טיפולי פיזיותרפיה במסגרת מכון בקהילה ­תרגול קבוצתי לשיפור שווי משקל.

­ השלמת MRI מוח באופן אמבולטורי ולהביא דיסק לטעינה במערכת בבילינסון ולאחר מכן לשלוח לי מייל il.org.clalit@raniba

מסמכים נלווים

דיווח פעולות:

קוד שירות כמות פעולה תאריך נרשם ע"י

70023 1 בדיקת רופא נוירולוג 21/11/2024 12:52 דר' ברנע רני מ.ר107991.

המשך טיפול:

­­

לא

 

נחתם ע"י: דר' ברנע רני מ.ר107991. חתימה: