Президент США Дональд Трамп на брифинге в Белом доме призвал беременных американок избегать приема популярного обезболивающего «Тайленол», более известного в России как парацетамол. Он сослался на возможную связь препарата с риском развития аутизма у ребенка и сообщил, что американским врачам будет официально рекомендовано не назначать его беременным пациенткам.

Может ли обычное жаропонижающее стать причиной тяжелых заболеваний и как на самом деле нужно бороться с эпидемией аутизма, рассказала доктор биологических наук, профессор Школы системной биологии Университета Джорджа Мейсона (США) Анча Баранова.

- Какая научная гипотеза заставила заподозрить связь между парацетамолом и аутизмом?

Анча Баранова: Никакой изначальной гипотезы не было. Сейчас просто исследуют все подряд - это удобные поточные работы, сервер считает сложную статистику.

Так, в конце августа вышел метаанализ, показавший, что у детей, чьи матери принимали парацетамол во время беременности, РАС* или СДВГ* диагностируют в среднем на 20 процентов чаще, хотя и с большим доверительным интервалом. Ученые говорят: «Больше примерно на 20 процентов, но это не точно».

* Расстройства аутистического спектра (РАС) - группа расстройств психики у детей и взрослых, которые характеризуются нарушениями в социальном взаимодействии.

* Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) - расстройство поведения, при котором человек испытывает трудности с концентрацией внимания и управлением своим поведением. Как правило, СДВГ диагностируют в детском возрасте, но у некоторых пациентов диагноз сохраняется и во взрослой жизни.

Ладно, пусть 20 процентов. Но общее число детей с аутизмом выросло за последние 30 лет не на проценты, а в разы. Проблема в том, что риски аутизма растут из-за влияния множества факторов, включая наследственные и даже соматические мутации.

Парацетамол - просто первый под руку попавшийся и относительно (с точки зрения докладчика) легко устранимый фактор. Команда докладчика много раз повторила, что конференции с посылом «искореним аутизм» будут проходить регулярно: как найдут новый фактор риска аутизма, так сразу доложат.

[700x474]

- Неужели лекарство, которое есть в каждой аптечке, на самом деле опасно?

В США, да и во всем мире фиксируют случаи тяжелого отравления ацетаминофеном* с последующим отказом печени, когда пациенты попадают в очередь на трансплантацию. Но важно понимать, что люди страдают не столько от самого препарата, сколько от его безудержного применения.

* Ацетаминофен - химическое наименование парацетамола - N-ацетил-n-аминофенол.

Основная ошибка - передозировка. Например, человек принимает болеутоляющее по грамму или даже по 500 миллиграммов, как рекомендовано. Но если боль не отпускает, а нужно идти на работу, он может принять еще одну таблетку другого бренда, не обратив внимания, что в ее составе тот же ацетаминофен.

На всех упаковках написано: «Принимать не чаще одного раза в восемь часов». Но если вы принимаете их поочередно, интервал сокращается до двух часов. В результате - отравление веществом и удар по печени.

При этом до сих пор до конца не ясно, как именно работает парацетамол. Скорее всего, в отличие от других средств, у него нет четкого механизма противовоспалительного или периферического обезболивающего действия. Создается впечатление, что он просто приглушает реакцию организма на инфекцию, а значит, человек меньше чувствует боль и температуру. Поскольку сигналы от раздражителей ослабляются, собственные реакции организма, такие как боль и жар, тоже стихают, теряя свою значимость. А раз механизм действия парацетамола центральный*, логично предположить, что препарат действует и на мозг тоже.

* Центральный механизм действия - механизм действия лекарственных средств, который направлен на отделы центральной нервной системы (ЦНС).

- Парацетамол теперь в Америке будет под запретом?

О том, что ацетаминофен запретят к продаже, не было сказано ни слова. Просто изменят инструкцию и добавят пункт, что беременным его можно назначать лишь в минимальной дозе и в самом крайнем случае.

Еще один важный момент, который озвучили докладчики: влияние ацетаминофена не ограничивается беременностью. Препарат постоянно дают маленьким детям, до пяти лет это их главное лекарство. Поэтому и здесь призвали ограничить его применение.

С формальной точки зрения все сделали грамотно. Не потребовалось долгих испытаний, просто изменили маркировку. В теории это должно снизить потребление. Если гипотеза верна, то через пять-шесть лет мы должны увидеть спад эпидемии аутизма.

[700x474]

- Но вы говорите, что этого не произойдет. Почему?

Хотя бы потому, что это безрецептурный препарат и запретить его беременным невозможно. Врач скажет не принимать, но если женщине нужно работать, она раздобудет таблетки. А если сделать парацетамол рецептурным - толпа взрослых хлынет на черный рынок.

Большинство беременных принимает его не как жаропонижающее, а как болеутоляющее. Многие работают до самых родов, часто на ногах - кассирами, официантками. На поздних сроках женщинам тяжело - болит поясница, трудно ходить, а нужно выкладываться по максимуму. И парацетамол пьют не разово из-за болезни, а практически каждый день - чтобы просто иметь возможность работать. Это уже не случайная таблетка.

То же самое с детьми. На практике его дают при малейшем поводе, даже если ребенок просто капризничает и «кажется горяченьким». Почему? Это единственный способ сдать его в детский сад.

Мать на почасовой оплате, не может взять отгул. Не вышла на работу - не получила денег, а в следующий раз ее могут и не позвать. Так что это социальная проблема, и решить ее одной лишь этикеткой невозможно.

Хотите снизить стресс как фактор риска аутизма? Предложите, например, программу, чтобы любая беременная могла провести два месяца в санатории за государственный счет - с питанием, обучением и сохраненной зарплатой. Это могло бы дать реальный эффект. Да, это дорого. Но поскольку дети с аутизмом потребляют огромные ресурсы, такие инвестиции в итоге могли бы сэкономить бюджет, а не разорить его.

И главное: аутизм - это спектр состояний, а не однородное заболевание. Ацетаминофен - всего лишь один из многих биохимических стрессовых факторов для плода во время беременности и в раннем детстве. И решить проблему лишь его ограничением не получится.

- Почему американские чиновники утверждают, что нашли чудесное средство от аутизма - лейковорин? Что это за лекарство?

Никто не заявляет, что от аутизма нашли лекарство и скоро всех вылечат. Лейковорин - это форма фолиевой кислоты, которая способна проникать в мозг в обход обычных рецепторов. Его применение при аутизме - давно обсуждаемая теория. Если проблемы ребенка действительно связаны с дефицитом фолата в мозге, этот препарат может помочь. Но это далеко не все дети с аутизмом, а весьма небольшая группа.

Лейковорин уже давно используется в медицине - например, его назначают вместе с метотрексатом* при химиотерапии или артрите, чтобы защитить мозг от побочных эффектов. Раньше врачу приходилось изворачиваться, чтобы выписать его ребенку с аутизмом - например, находить мегалобластную анемию, поскольку применение не по инструкции, то есть офф-лейбл, связано с большим объемом бумажной работы. Теперь, с изменением маркировки, неврологи смогут назначать его прямо по показанию «аутизм».

* Метотрексат - препарат с иммуносупрессивной активностью, который применяется в качестве химиотерапевтического средства и иммунодепрессанта.

[700x474]

Но это поможет лишь небольшой группе пациентов - одному кусочку от всей «пиццы» аутизма. Речь идет о тех случаях, где есть нарушение метаболизма фолата, например, из-за антител к его рецептору. Таких детей не более пяти процентов среди всех с расстройствами аутистического спектра. Но кроме лейковорина есть более десятка других метаболических препаратов, которые могут быть полезны. И тоже не всем. А кому именно - надо изучать.

- То есть для основной части людей с РАС медикаментозной терапии пока не нашли?

За диагнозом «аутизм» скрывается тысяча разных состояний, а мы ограничиваемся этим общим термином. Это все равно что поставить всем диагноз «болезнь сердца» и начать лечить одной и той же таблеткой от давления - скажем, лизиноприлом.

Но кому-то препарат не нужен из-за врожденного порока сердца, у кого-то гипертрофирован желудочек, а у третьих давление и так низкое. В кардиологии мы эту проблему преодолели, это развитая область медицины, где пациенту можно поставить точный диагноз.

Также и с аутизмом - он охватывает чрезвычайно разнородную группу состояний. Условно этих детей можно разделить на несколько категорий. Есть дети, которым можно и нужно помочь. В литературе описаны случаи, когда родители буквально тащили-тащили-тащили за уши, пробовали массу метаболических терапий, и в итоге ребенок поступал в школу, а потом в университет.

А есть те, кому не поможет ничего - ни стволовые клетки за миллион, ни другие методы.

Это результат генетической поломки, например, делеции* части хромосомы, которая не дала мозгу правильно сформироваться внутриутробно. Этот дефект не исправить, можно лишь облегчить состояние. Таких детей среди аутистов около 30 процентов. Здесь помощь в первую очередь направлена на семью, ведь уход требует огромных ресурсов.

* Делеция - хромосомная перестройка, при которой происходит уничтожение участка хромосомы.

Те, кому можно помочь, обычно не имеют грубых хромосомных нарушений. Вместо этого у них наблюдается комплекс проблем. Это могут быть нарушения метаболизма на фоне неудачного сочетания генетических вариантов, последствий родовых травм или инфекций раннего возраста.

Главным триггером часто становится стресс во время беременности - будь то инфекции или воздействие неблагоприятных факторов среды. Некоторые генотипы реагируют на него слишком остро, что сбивает нормальное развитие, особенно после серьезных нарушений в раннем детстве, таких как тяжелая инфекция.

[700x474]

У этих детей нередко наблюдается «откат»: до полутора-двух лет все шло нормально, а после болезни или воспаления наступает резкое ухудшение. Родители часто описывают это так, как будто «все было хорошо, а потом что-то пошло не так». Таких случаев среди детей с диагнозом «аутизм» - около 30 процентов, и все они очень разные.

Другая треть - «серединка на половинку». Полностью вылечить их нельзя, но можно серьезно облегчить жизнь и ребенку, и семье.

Отдельная история - аутизм, ассоциированный с эпилепсией. Эпилепсия тоже гетерогенна, то есть одним подходит один препарат, другим - другой. Сами антиэпилептические средства могут тормозить развитие, но главное - не допускать приступов. Если с помощью правильно подобранной терапии удается снизить частоту приступов с трех в день до одного в неделю - это уже победа. С одним приступом в неделю ребенка можно водить в сад, брать с собой, социализировать.

А если приступы случаются по три раза в день - он постоянно выходит из одного и входит в другой. Для таких детей снижение количества приступов и есть шанс на нормальную жизнь. Без этого она практически невозможна.

Таким образом, чтобы помочь каждому, необходимо прежде всего понять, что именно с ним происходит. Для этого нужны генетические исследования и стратификация пациентов.

- Как вы относитесь к термину «эпидемия аутизма», который используют инициаторы заявления?

Термин вполне нормальный. Мы же говорим об эпидемии ожирения? Слово «эпидемия» обычно связывают с инфекциями, но эпидемиология - это наука о распространении любых явлений. Можно сказать и «эпидемия высокого роста», ведь раньше люди были ниже, а с улучшением питания подросли.

Статистика налицо: сегодня в США аутизм диагностируют у одного из 31 ребенка, а раньше речь шла об одном на 200 или даже 500. Рост - колоссальный. Отчасти потому, что родители становятся старше и это дает больше мутаций, отчасти - из-за сильного стресса. Молодое поколение не сидит спокойно. Они носятся, как вентиляторы, без уверенности в завтрашнем дне.

Раньше семья была естественным этапом жизни, а сейчас превалирует идея: «Семья - это по телевизору, а ты должен работать с переработками». Добавьте химию, грязный воздух... Человеку нужен отдых, но мы как человечество не хотим этого признать.

[700x474]

И эти системные проблемы - стресс и позднюю рождаемость - мы замазываем краской и говорим ученым: «Сюда не смотрите! А вот найдите-ка нам легко модифицируемый фактор. Запретим парацетамол - и аутизм сократится». А на поверку выходит, что фактор не особо модифицируемый, да и влияние его не самое заметное.

Но само по себе заявление главы государства об эпидемии аутизма - явление беспрецедентное. Будем надеяться, что оно приведет к реальным результатам - широкой поддержке ученых, врачей и, главное, семей с особыми детьми - и откроет путь к персонализированному лечению.