1 лекция
Ч.1 Медицина в рамках нравственности, морали и права


Вступление О предмете и методах биомедицинской этики.
Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания.
Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), отодвигать «время» смерти (реанимация, трансплантация, геронтология).
Новые возможности медицины, связанные не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью (например, генетическая коррекция особенностей человека, допущение донорства без согласия, уничтожение жизни на эмбриональных стадиях, отказ и прекращение медицинской помощи безнадежному больному), вступают в противоречие с установившимися моральными ценностями и принципами. В силу этого противоречия и формируется биоэтика как система знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека.
Нравственные убеждения людей остаются сегодня одним из основных способов защиты общества от разрушительных последствий использования новых биомедицинских технологий. Неоспоримым фактом истории человечества является непосредственная связь нравственных ценностей и религиозных представлений.
Задача первой лекции любого курса заключается в том, чтобы дать ответы на три основные вопроса о предмете и методах дисциплины, к изучению которой приступают слушатели. Это вопросы - ЧТО? изучает дисциплина, КАК? изучает и ПОЧЕМУ? На эти вопросы и нам предстоит сегодня дать ответы. Итак, ЧТО? КАК? ПОЧЕМУ? изучает биомедицинская этика.
1. ЧТО изучает биомедицинская этика?
Биомедицинская этика изучает отношения между людьми в системе здравоохранения вообще, и взаимоотношения между врачом и пациентом, в частности.

2. КАК это изучает биомедицинская этика?
Биомедицинская этика изучает эти отношения, во-первых, нормативно т.е. на основании традиционных моральных ценностей, норм, правил. И, во-вторых, дескриптивно, т.е. на основании описания реальных отношений, опросов, анкетирования, мнений, позиций.

3. ПОЧЕМУ это изучает биомедицинская этика?
Потому, что несовершенный характер этих отношений, может повредить человеку и обществу.

О каком вреде и о каких угрозах человека и обществу, прежде всего и именно сегодня идет речь?

Особенности правовой и моральной регуляции.
С ХХ века медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования — моралью и правом. Принципиальное отличие правового регулирования человеческих отношений от морального заключается в том, что правовое регулирование реализуется через законы, правительственные постановления, судебные решения. В то время как моральное регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения.
Интерес собственно нравственный относится непосредственно не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом
Вл. Соловьев
Такая локализация нравственных требований предполагает свободное и добровольное их исполнение, напротив, требования правовые допускают или прямое, или косвенное принуждение.
Принудительный характер права сохраняется, несмотря на то, что в современной культуре произошли серьезные изменения судебно-правовой системы в сторону роста влияния охранительного правосудия, в рамках которого права и свободы личности признаются ценностями, охрана которых становится приоритетной задачей современных правовых государств. В России принципиальные изменения в понимании права происходят в 90-х годах. В бывшем Советском Союзе преобладала карательная, а не охранительная функция правосудия. Доктрина государственного уголовного возмездия основывалась на понимании права как средстве предупреждения преступления.
Права гражданина в области здравоохранения сводились к государственным гарантиям от профессиональных преступлений, подлежащих уголовному наказанию. Согласно Уголовному кодексу РСФСР от 27.10.60, к категории преступлений относились: «неоказание помощи больному», «незаконное производство абортов», «выдача подложных документов», «незаконное врачевание», «нарушение правил, установленных с целью борьбы с эпидемией», «стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний», «недопустимые эксперименты на людях», «нарушение правил хранения, производства, отпуска, учета, перевозки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ», «халатность», «убийство по неосторожности».
В результате изменений в Уголовном кодексе РФ от 15.05.95 изъята статья о стерилизации и добавлен ряд новых статей, среди которых «незаконное помещение в психиатрическую больницу» (ст.126 (2)), «разглашение сведений, составляющих врачебную тайну» (cт.128 (1)). В новом Уголовном кодексе РФ, вступившем в силу 01.01.97, перечень основных профессиональных преступлений сохраняется. Статья о «разглашении сведений, составляющих врачебную тайну», поглощается более общей формулировкой статьи 137 (2) «Нарушение неприкосновенности частной жизни». В раздел «Преступления против жизни и здоровья» вводятся две новые статьи: «принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации» (ст. 120) и «заражение ВИЧ-инфекцией» (ст. 122). Однако изменения происходят не только в Уголовном кодексе. В 1993 году утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную отрасль, как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов — «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О психиатрической помощи» и т. д.
Эти законы детально регламентируют взаимоотношения граждан-пациентов, с одной стороны, и медицинских работников и учреждений — с другой, при оказании медицинской помощи. При этом медицинское право становится открытой системой: число нормативных актов растет. .
Тенденция к всеохватывающему законодательному регулированию отношений между пациентом и медицинским работником соответствует курсу на создание в России правового государства, в рамках которого главным принципом в регулировании человеческих отношений провозглашается закон, а не те или иные интересы власти. Отличительным признаком правового государства является детально разработанное «охранительное» (наряду с карательным) правосудие, чья основная задача заключается в охране и защите прав и свобод личности, которые в правовом государстве признаются как важнейшие ценности. Законодательство об охране здоровья граждан являет собой типичный образец охранительного права. В правовом государстве происходит переход от запретительного и обвинительного понимания права, от права как «уложения о наказаниях», к пониманию права как «совокупности общеобязательных правил поведения».
К претензиям современных идеологов истолковывать право как институт, способный и предназначенный «определять поведение людей и их коллективов, давать ему направление функционирования и развития, вводить его в определенные рамки, целеустремленно его упорядочивать»7, необходимо относиться критически. Ведь «право есть низший предел или определенный минимум нравственности»8. В этом заключается еще одно принципиальное отличие правовой и моральной регуляции поведения человека. В чем же состоит этот «минимум нравственности» права?
Ситуация, когда право пытается подменить собою мораль, наполняясь антиморальным содержанием. В свое время Карл Ясперс называл это феноменом преступной государственности. Он имел в виду эвтаназию. В 1939 году в Германии был принят закон об эвтаназии, и на основании этого закона началось массовое уничтожение психически больных детей. И первые печи были подготовлены именно для этих детей. Ясперс говорил: «Вот вам пример преступной государственности, когда закон начинает противоречить морали, и это чрезвычайно опасная тенденция».
Право — это феномен человеческой воли, выражение интересов и потребностей людей. Спорной оказалась попытка средневековых законодательств объединить «порядок благодатный», который по сути своей не может не быть добром, с «порядком правовым», который по сути своей не может не быть связан с карой, наказанием, принуждением, ограничением свободы — словом, со злом. Задача права «не в том, чтобы лежащий во зле мир превратился в Царство Божие, а в том, чтобы он до времени не превратился в ад»9. Реальность различия и несоответствия между нравственностью и правом, ценностями и законом, приводит мыслителей XVII-XVIII веков — Гоббса, Локка, Руссо, Канта, Фихте и др. — к принципиальному отделению права от нравственности и приданию праву чисто формального характера. Право начинает определяться как средство разграничения воли отдельных лиц. Тем не менее «минимум морали» сохраняется и в предельно формализованном праве. Он заключается в признании ценности достоинства человека и его неотъемлемых прав. До середины XVIII века эта ценность была наполнена религиозным содержанием: достоинство человека и его права, и, прежде всего, право на свободу, определялись тем, что каждый человек есть образ и подобие Божие. На протяжении веков эта идея работала на превращение в «антропологически несущественные» различия между людьми — свободными и рабами, варварами и греками и т. п. Результатами этой многовековой работы и являются ценности прав, свобод и равенства людей.
Секуляризированные ценности «естественных прав» и достоинства человека становятся «этическим минимумом» либерального права. Эти ценности отбирает и признает либерализм по критерию их природной прирожденности, который в свою очередь объявляется определяющим в условиях «этического плюрализма», т. е. разнообразия моральных регуляторов и их относительности в различных регионах мира. Именно «этический плюрализм» становится основанием претензий современного либерального права определять поведение людей, т. е. выполнять функции морали, а в перспективе выйти на уровень создания «новой» общечеловеческой морали. В качестве примера вытеснения морали правом может быть рассмотрено отношение к абортам в России. Большая Советская Энциклопедия определяла: «Право — это совокупность установленных или санкционированных государством общеобязательных правил поведения». Соединение понимания права как совокупности «общеобязательных правил поведения» с законодательным принципом, согласно которому «каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве», и дает в итоге «новый этический стандарт», который формирует сознание людей, определяет их поведение и приводит к той статистике, по которой Россия устойчиво занимает первое место в мире по числу производимых абортов. Попытки современного либерального права заменить собой моральное регулирование обрекает законодательство на утрату своих функций: упорядочивания, соблюдения и охрану интересов всех членов общества. Например, согласно статье 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве». Это вряд ли может быть согласовано с пониманием деторождения как «дара Божьего» и с интересами людей, разделяющих моральные принципы иудаизма, христианства во всех его вероисповеданиях, ислама и других религиозных объединений. Данный пример можно рассматривать также в качестве проявления принципиального несовпадения законов и нравственных ценностей, различия права и морали. Это несовпадение ценностей и законов делает понятным, почему во многих государствах Европы и Америки, наряду с детально проработанной правовой регламентацией существуют детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. И в условиях преобладания карательного правосудия, и в условиях доминирования правоохранительной системы этика вообще и профессиональная биомедицинская этика, в частности, выполняют социальную функцию защиты личности врача, его право поступать не только по закону, но и по совести.
К типичным примерам несовпадения права и морали можно отнести законодательство фашистской Германии 1938-1939 гг. об эвтаназии неполноценных. Известный немецкий философ и психиатр К. Ясперс утверждал, что XX век породил не только атомную бомбу и бактериологическое оружие, но и феномен преступной государственности, в котором абсолютное зло находит свое легальное политико-юридическое воплощение. Ж. Доссе в работе «Научное знание и человеческое достоинство» утверждает, что люди должны опасаться не научных достижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью законодательства могут использовать их против человеческого достоинства 10. Если врач не ограничивается в своей деятельности механическим исполнением законов, но стремится к выполнению своего долга добровольно и осмысленно, то освоение реальности морально-этического знания означает для него решение одной из задач совершенствования в профессионализме.

Этика о нравственности и профессиональной морали

Нравственность — это внутренний код, определяющий человеческие отношения. Неудивительно поэтому, что религиозная культура, а также любая фундаментальная философская система обладают «ключом» к расшифровке этого кода, т. е. включают в себя этику. Латинское слово ethica, восходящее к греческому ethos (обычай), означает — учение о нравственности, т. е. систему непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. При определении этики употребляются слова «нравственность» и «мораль», которые в данном случае и очень часто в разговорной речи используются как синонимы, т. е. слова равные по значению. Тем не менее, между ними есть различие. Этимологический анализ русского слова «нрав» приводит к исконно русскому «норов», что как нельзя лучше свидетельствует о том, что слова «нрав», «нравственность» фиксируют эмоционально-психический склад, характер человека, который не всегда оценивается положительно. «Норов», или «нрав», человека может быть вспыльчивым, угрюмым, жестоким и т.п.
Это различие сохраняется, когда поступок человека оценивается как нравственный (человек действовал по своему нраву), но не моральный (т. е. вопреки нормам общества). Типичным примером несовпадения «нравственности» и «морали» является поступок Анны Карениной в одноименном романе Л. Н. Толстого. Анна, оставляя мужа, поступает нравствен но, т. е. согласно своим чувствам и характеру, но аморально, т. е. вопреки долгу и нормам общества. Этот пример свидетельствует, что за понятием «мораль» закрепилось значение отклассифицированных нравов, приемлемых (должных, добрых) и неприемлемых (недолжных, злых) для общества, или значение совокупности принципов и норм поведения людей в обществе. Схематично каждый поступок человека является результатом взаимодействия (включая противоборство) его нрава («природы», «свободы») и моральных норм («долга», «обязанности»). Многообразие возможных комбинаций и сочетаний в этом взаимодействии определяется многообразием характеров, ситуаций, эмоциональных состояний и составляет реальность нравственных отношений. Исходное многообразие нравственной реальности фиксируется в этике понятием «относительности». Современные исследования свидетельствуют, что «индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этически ми ценностями» .
К непреходящим этическим ценностям относятся: милосердие, забота, сочувствие, спасение жизни. Именно эти ценности являются центральными и определяющими для профессиональной врачебной или медицинской морали. Независимо от того, на каком континенте работает врач или в какой стране живет пациент, несмотря на существующие временные и пространственные границы, вопреки культурно-национальным различиям между людьми, ценности жизни и милосердия принимаются всеми врачами и пациентами. Таким образом, к принципиальным особенностям профессиональной врачебной морали относится ее универсальный или всеобщий характер. Врачебную мораль можно определить как систему обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку. Но каково отличие системы обязательств в профессиональной врачебной морали от любой другой системы моральных обязательств, в том числе и профессиональной? Возникновение той или иной формы профессиональной морали является результатом взаимодействия определенных форм реальной практической деятельности и ее идеальных регуляторов. Различие форм практической деятельности определяет различие форм прикладного этического знания (политическая этика, юридическая этика, этика бизнеса и т.п.). Своеобразие прикладного этического знания заключается в том, что идеальные регуляторы той или иной профессиональной деятельности практически всегда содержат определенное отступление от общепринятых моральных представлений. Это отступление имеет форму или повышенно го значения того или иного морального принципа (например, «долг» в юридической этике), или форму снижения порога требовательности (например, правило этики торгового бизнеса — «покупатель всегда прав»). Профессиональная этика, как правило, оправдывает тот или иной вид «отклоняющегося поведения». Мера и формы этого «отклонения» определяются особенностями профессиональной деятельности. Принципы профессиональной врачебной этики, сформулированные Гиппократом, действительно «отклонялись» от влиятельных в античной культуре натуралистическо-гедонистических ориентаций, которые были направлены на культивирование естественных свойств и индивидуалистических потребностей человека. «Отклонение» в нравствен ном поведении врача от реальной практики человеческих отношений Гиппократ видел прежде всего в том, что оно должно быть сориентировано не на личное индивидуальное благо врача и поиск путей его достижения (будь то благо материальное, чувственное и т. п.). Поведение врача и с точки зрения его внутренних сущностных устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, не праведного и пагубного», — писал Гиппократ 12. Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой профессиональной врачебной этики. Гиппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача. Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. «Где любовь к людям, — писал Гиппократ, — там и любовь к своему искусству»13. Умение подчинить себя интересам больного, милосердие и самоотверженность — это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а свидетельство его профессионализма. Однако задача этики, и общей и профессиональной, заключается не только в том, чтобы перечислить основные (в частности для данной специальности) ценности и связать их в определенное практическое нравоучение. Одной из задач этики является объяснение и обоснование того, почему именно эти ценности получают статус основных, какова природа и причина их обязательности, в каком отношении ценности профессиональной этики находятся к другим нравственным ценностям и каково место профессиональной врачебной этики среди существующих этических теорий.

Особенности современной науки и современной медицины.


Становясь наукой, современная медицина приобретает и основные особенности современной науки. К ним относятся, прежде всего:
1) доминанта конструирующих установок над приспособительными;
2) коммерциализация науки.
1) Доминанта конструирующих установок наиболее ярко проявляется в генетических технологиях, к которым относятся создание генномодифицированных организмов и продуктов, клонирование животных, генодиагностика. Должны ли существовать пределы и границы конструирования? Должны ли принципы морали распространяться на ученого-исследователя и его научную деятельность? Это серьезный этический вопрос от решения, которого буквально зависят судьбы цивилизации. Например. Генодиагностика актуализирует евгеническую проблему - проблему улучшения человеческой природы. Это проблема не только биомедицинская, но и социальная, этическая. В начале XX века генетик Николай Кольцов, писал, что реализация евгенических программ возможна лишь в условиях, во-первых, настоящего репрессивного государства, и, во-вторых, при моральной деградации общества - отказе от фундаментальной свободы выбора брачного партнера.
В начале XXI века эта проблема также требует принятия квалифицированных решений и в рамках профессиональной этической теории - в биоэтике - и в рамках компетентных и пользующихся социальным доверием организаций - в этических комитетах.
2) Коммерциализация науки проявляется в том, что достижения, открытия и изобретения ученых все более становятся товаром. Знание превращается в приносящий прибыль товар. Это особенно ярко проявляется в патентовании, открываемых генетиками генов, стволовых клеток и т.д. Патент - это рыночная форма научного знания. Патент - это товар, который предлагает наука. Неудивительно, что в организационной структуре научных лабораторий и институтов появляются рыночно ориентированные структуры - патентное бюро, группы маркетинга, отделов public relations и т.п. Одновременно возникает громадная машина и одна из наиболее влиятельных сфер современного бизнеса - фармацевтическая промышленность и фармацевтический рынок.
Фармацевтические производство и рынок неизбежно подчиняются общим законам и механизмам товарно-денежных отношений и, в частности, нравственным отношениям “рынка”, специфика которых отражается понятием “прагматизм”. Для прагматизма, как социально-нравственного стереотипа поведения, характерно понимание в качестве должного и правильного того поведения, которое приводит в той или иной конкретной ситуации к наибольшей пользе не столько для других людей, сколько, прежде всего для самого действующего лица. Законы рынка и финансовые механизмы получения прибыли позволяют удовлетворять интересы субъектов торгово-производственной деятельности только в буквальном смысле “за счет” интересов потребителей их услуг. К сожалению, фармацевтические производства и рынок неизбежно включаются в систему товарно-денежных отношений со свойственной им прагматической спецификой. При этом опять же неизбежно, возникает естественное противоречие между прагматической этикой товарно-денежных отношений в фармации и этикой медицинской, деонтологической.
В рамках врачебной этики от Гиппократа до Канта и далее вплоть до русской нравственной философии, долг врача - это призвание и умение подчинить своей интерес интересам, пользе и выгоде пациента. ”Я направлю режим больных к их выгоде... В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного” (Гиппократ. Избранные книги. М. 1936. - с. 87-88). Умение подчинить себя интересам больного - это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а прежде всего свидетельство его профессионализма.
Поведение врача, и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков, должно мотивироваться интересами и благом пациента, и не должно подчиняться личным интересам врача и поиску путей достижения этого интереса “за счет” страдающего человека. Однако формирование фармацевтической промышленности и рынка, включенность здравоохранения в систему товарно-денежных отношений - это реальность современной медицины, которая уже проявляет себя во множестве негативных явлений практического здравоохранения (фирменная монополия на производство лекарственного препарата, парафармацевтические средства, система работы с врачами по продвижению препарата фирмы на рынок и т.п.).
Под непосредственным воздействием товарно-рыночных отношений из общественного сознания понятие “медицинская помощь” все более вытесняется понятием “медицинская услуга”, которое отличается от первого том, что содержит в себе ее конкретную стоимость и цену на рынке платных услуг населению. Последствия смены понятий - “медицинская услуга” вместо “медицинская помощь” - уже известны истории. Ситуации, когда болезнь человека становится источником дохода и врач кровно заинтересован в росте числа больных, противоестественны по своему этическому основанию. Это в значительной степени способствует укреплению тенденции выбора многими странами систем государственного управления и обеспечения работы здравоохранения.
Одним из современных критериев оценки благополучия государства является то, в состоянии ли оно, и каким образом оно обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня непосредственно связан не только с правом человека на охрану здоровья, но и с тем, как обеспечивается это право, в какой мере обеспечивается социальная защита человека в данном обществе в области здравоохранения. Решение этих вопросов - является также одной из принципиальных задач теоретической и практической биоэтики.
Все выше перечисленное - это современные этические проблемы медицины. Именно поэтому биоэтика определяется как современная форма традиционной врачебной этики. В связи с этим возникает вопрос - связана ли? и если “да”, то как? связана биоэтика, как современная форма профессиональной этики, с традиционной врачебной этикой? С той традиционной этикой, которая хранит и охраняет принципы и подходы, имеющие непреходящее значение для врача, и которая в европейской культуре оформляется уже в V веке до нашей эры и находит свое документальное выражение в известной “Клятве Гиппократа”? Ответом на этот вопрос является предлагаемая вашему вниманию логическая периодизация истории профессиональной врачебной этики.

Ч. 2 Исторические модели и принципы биоэтики

Периодизация истории профессиональной врачебной этики. Исторические и логические модели биомедицинской этики.


Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие медицину на протяжении всей ее истории. Если мы обозначим все многообразие многовековое врачебного нравственного опыта понятием “биомедицинская этика”, то обнаружим, что сегодня биомедицинская этика существует в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики. Теоретические особенности и морально-этические принципы каждой из этих моделей являются реальными элементами целостной системы профессионально-этического знания и составляют ценностно-нормативное содержание профессиональной современной биомедицинской этики.

Модель Гиппократа и принцип “не навреди”

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), изложенные им в “Клятве”, а также в книгах “О законе”, “О врачах” и др.
Гиппократа называют “отцом медицины”. Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики.
В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о “божественной” избранности человека и определяла его элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Например, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечения были обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп — жрец, который в последствии был обожествлен (около 2850 г. до н.э.) и храм в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и брахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия — бога врачевания у древних греков.
Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы и выписаны именно обязанности врача перед больными и своими коллегами по ремеслу.
Гиппократ писал: “Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной” .

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они соблюдаются и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то “Декларация”, “Присяга” и т.п. свой стиль, особую форму выражения.
Примером документа, созданного на основе “модели Гиппократа” служит “Клятва российского врача”, принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г., являющейся обязательной для членов этой Ассоциации:
“Добровольно вступая в медицинское сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой.
Клянусь постоянно совершенствовать мои медицинские познания и врачебное мастерство, отдать все знания и силы охране здоровья человека и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но и никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности.
Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозного, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мною и моим пациентом.
Клянусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждается, внимательно, заботливо, уважительно и беспристрастно относиться к своим пациентам, хранить секреты доверившихся мне людей даже после их смерти, обращаться, если этого требуют интересы врачевания, за советом и коллегам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции медицинского сообщества, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству.
Я обязуюсь во всех своих действиях руководствоваться этическим кодексом российского врача, этическими требованиями моей ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая, не признаваемое Ассоциацией врачей России, положение о допустимости пассивной эвтаназии. Я даю эту клятву свободно и искренне. Я исполню врачебный долг по совести и с достоинством” .
В 1999 году Государственная Дума РФ приняла текст “Клятвы врача”, который составляет статью 60-ю Закона “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”:
“1. Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают Клятву врача следующего содержания.
“Получая, высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:
честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;
быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественно и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;
хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;
постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины”.
2. Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи Клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.
3.Врачи за нарушение Клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации”.

Часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать “моделью Гиппократа”. Совокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную жизнь, являются принципами, заданными этикой Гиппократа. Речь идет о 10 принципах (или обязательствах), а именно:
1/ об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками,
2/ о гарантиях непричинения вреда,
3/ о гарантиях оказания помощи,
4/ об обязательствах проявления уважения к пациенту,
5/ об обязательствах проявления справедливости,
6/ об отрицательном отношении к эвтаназии,
7/ об отрицательном отношении к абортам,
8/ об отказе медицинских работников от интимных связей с пациентами,
9/ о заботе о пользе больного,
10/ о врачебной тайне.

Можно ли среди перечисленных обязательств выделить главное? Можно. Нравственный опыт и история врачевания делают свой выбор. Именно поэтому обязательство “о не причинении вреда”, превращается в основополагающий для модели Гиппократа принцип “не навреди”. В “Клятве” говорится: “Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости”. Принцип “не навреди” фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу, ни много ни мало — свою жизнь.

Модель Парацельса и принцип “делай добро”.

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в средние века, т.е. на протяжении длительного исторического периода с 1 века нашей эры вплоть до 18 века. Данный период человеческой истории - это время распространения и безусловного влияния и авторитета христианства.
То, что было признанно античной культурой в качестве основной черты профессиональной врачебной этики - а именно то, что практическое отношение врача к больному , изначально должно быть ориентированно на заботу, помощь, поддержку человека, удивительным образом совпадает с христианской нормой отношения человека к человеку — “люби ближнего своего как самого себя”, “любите врагов ваших” (Мф. 5, 44). Именно эта норма — в профессиональной врачебной этике становится реальным критерием и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства.
Именно Парацельсу (1493-1541 гг.) - родоначальнику в области создания химических лекарств, удалось выразить эту норму особенно четко. Парацельс учил своих учеников: “Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь” .
“Модель Парацельса” — это такая форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как одна из важнейших составляющих стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики, прежде всего, завоевывается социальное доверие личности пациента, то в “модели Парацельса” делается акцент на учете эмоционально-психических особенностей личности, на признании важности душевных контактов с врачом и включенности таких контактов в лечебный процесс.
В границах “модели Парацельса” в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское слово pater — “отец”, которым в христианстве именуют не только священника, но и Бога. Подлинный смысл патерналистского подхода заключается в том, что связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровно-родственных отношений, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и “целебность”, “божественность” самого отношения врача к больному.
Эта “целебность” и “божественность” определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип “делай добро”, благо, или “твори любовь”, благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет божественное происхождение. “Всякое даяние доброе... нисходит свыше, от Отца светов” (Иак. 1,17).
В средние века характер и уровень развития медицинских знаний находился в гармоничной связи с христианской антропологией, в частности с постановкой и решением проблемы взаимоотношения души и тела. Патологические процессы в организме человека принято было фиксировать в опыте и медицинском знании только на уровне болевых ощущений. Средневековое понимание болезни — это, прежде всего состояние переживания боли. Но боль, также как и радость, благодарность — это человеческое чувство. “А чувство, — учил Блаженный Августин (354-430 гг.), — есть то, благодаря чему душа осведомлена о том, что испытывает тело”. Чувство боли, например, от ножевой раны испытывает душа, “боль не содержится в ножевой ране, т.к. чисто механическое повреждение, не заключает в себе боли” . Именно душа является для тела деятельным и управляющим принципом .
Несомненно, под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека “лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина — духовного человека и его душу”.
Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), которую активно применял выдающийся врач XVI столетия Джероламо Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: “Тот, кто больше верит, излечивается лучше".
В терминологии современной психоаналитической медицины пациент, который верит, т.е. всецело расположен к своему терапевту, готов поделиться с ним своими секретами, находится в состоянии “позитивной трансференции”.
В конце ХIX века З. Фрейд десакрализировал патернализм, констатируя “либидоносный” характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия “трансфер” и “контртрансфер” были средством осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. С одной стороны, Фрейд констатировал “целебный” характер личной включенности врача в лечебный процесс. С другой, — он говорил о необходимости ее максимальной деперсонализации (со стороны врача), в частности и для психоэмоциональной защиты врача, работающего, как правило, одновременно с несколькими пациентами.
Условием и средством достижения деперсонализации является этичность поведения врача. З. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя и психотерапевтическую компоненту, “должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении”. Очевидно, речь идет не только о “безупречности” как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности и на сущностных принципах человеческой жизни, но и о “безупречности” как почти механической точности соответствия поведения врача нормам этических требований.

Деонтологическая модель и принцип “соблюдения долга”.

Соответствие поведения врача определенным этическим нормативам - составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или “деонтологическая модель”.
Термин “деонтология” (от греч. deontos — должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ХХ века профессором Н.Н. Петровым. Он использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики — врачебную этику — которую в России пытались “отменить” после переворота 1917 года за связь традиционной врачебной этики с религиозной культурой. Но можно ли уйти от этой связи? Логически это сделать невозможно. Истоки представлений о “должном” находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное сопоставление себя с “должным” и оценка действий не только по результатам, но и помыслам.
Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность “должных” правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такой модели может служить хирургическая деонтология. Н.Н. Петров в работе “Вопросы хирургической деонтологии” выделял следующие правила:
“хирургия для больных, а не больные для хирургии”;
“делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека”;
“для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после”;
“идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного”;
“информирование больного”, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.
Симптоматично, что с точки зрения Н.Н. Петрова “информирование” должно включать не столько “адекватную информацию”, сколько внушение “о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции” .
Еще одним примером деонтологической модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации. Они таковы:
интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников.
врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами” .
Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.
Принцип “соблюдения долга” — основной для деонтологической модели. “Соблюдать долг” — это, значит, выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип
“полезного и бесполезного” и т.п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным, основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию “долга”, то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
Наборы “точно сформулированных правил поведения” разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов содержат подробный перечень и описание этих правил практически по всем медицинским областям.

Биоэтика и принцип “уважения прав и достоинства человека”.

В медицинской этике на уровне деонтологической модели, например, в акушерстве и гинекологии, речь идет об “осторожности в высказываниях при пациентках”, “о завоевании доверия”, “о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемым с заботливым и внимательным отношением к пациентке”. А в биоэтике основным становится конфликт прав, например, “права плода на жизнь” и “правом женщины на аборт”. Еще одним примером может служить отношение к эвтаназии. Правовое сознание пациента, отстаивающее “право на достойную смерть”, вступает в противоречие с правом врача не только следовать профессиональному принципу “не навреди”, но и исполнить заповедь — “не убий”.
В современной медицине речь идет уже не только о “помощи больному”, но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания, с весьма проблематичными “физическими” и “метафизическими” (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.
Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится “прогностической”. Французский иммунолог и генетик Ж. Доссе полагает, что прогностическая медицина “поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней”. Однако только одно “но”, с точки зрения Ж. Доссе, стоит на пути этой светлой перспективы. Это — “лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией” .
Прогностическую медицину еще можно было бы определить как бессубъектную, безличностную, т.е. способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и т.п. пациента. И это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти, как над отдельным человеком, так и над всем человечеством. Эти тенденции и объясняют, почему в 60-70-х годах ХХ века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека.
Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение “основного вопроса” медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм работал в режиме неоспоримого приоритета или “первичности” авторитета врача. Сегодня же остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не “вторичное” участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.
Конфликт “прав”, “принципов”, “ценностей”, а по сути — человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного плюралистического общества. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты). Профессор Б.Г. Юдин полагает, что “биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества” . Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие наряду с медиками священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача - решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.
Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в “Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (1993 г.). В Разделе III “Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации” статья 16 гласит: “При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области” .

Заключение.
Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу:
Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие медицину на протяжении всей ее истории.
Сегодня все многообразие многовековое врачебного нравственного опыта объединяется и обозначается понятием “биомедицинская этика”. Проведенное нами историческое и логическое исследование обнаруживает, что биомедицинская этика существует в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики.
Несмотря на различия между этими формами, биомедицинская этика уникальна прежде всего тем, что является логически целостной системой знания. Например, известно, что такие ее формы как модель Гиппократа и модель Парацельса формировались в диаметрально противоположных мировоззренческих культурах - языческой и христианской. Но даже они теснейшим образом связаны между собой. 10 обязательств “Клятвы Гиппократа” логически сопряжены с ценностями христианской этики - любовью, милосердием и состраданием.
Основные проблемы бтоэтики:
1. Взаимоотношения врача и пациента. Права пациента.
2. Эксперименты на человеке.
3. Эвтаназия (активная и пассивная).
4. Аборт.
5. Новые репродуктивные технологии.
6. Генетика, генная технология, клонирование.
7. Трансплантация систем и органов.
8. Психиатрия, права душевнобольных.
9. Анализ концепции социальной справедливости и определение политики в области здравоохранения.
Принципы биоэтики:
• принцип справедливости
• принцип автономии личности
• принцип “не навреди”
• принцип “сотвори благо”


Итак, теоретические особенности и морально-этические принципы каждой из перечисленных исторических моделей являются реальными элементами целостной системы профессионально-этического знания и составляют ценностно-нормативное содержание профессиональной современной биомедицинской этики.