Перекрывание симптомов тревоги и расстройства настроения довольно значительно, но сочетание подавленного настроения и тревоги еще более типично. С таким набором жалоб чаще имеют дело врачи общей практики, чем психиатры. У 80% пациентов пяти учреждений первичной медицинской помощи в различных районах США был выявлен комплекс симптомов депрессии и тревоги, которые не достигали интенсивности развернутого тревожного или аффективного расстройства, но значительно влияли на трудовую активность и социальную жизнь.3' В общей популяции весьма часто встречаются неспецифические аффективные расстройства, которые Dohrenwerd обозначил термином «деморализация». Murphy установил, что в случайно выбранной группе людей 12,5% жалуются на приступы депрессии и тревоги, которые являются достаточно продолжительными (более 1 месяца) и оказывают существенное влияние на работоспособность и социальную активность.На основе этих данных выделили новый тип депрессии — «смешанное тревожно-депрессивное расстройство», который вошел в DSM-IV (как категория на стадии изучения) и МКБ-10. По ряду причин я придерживаюсь точки зрения, что диагноз крайне неудачен. Во-первых, он не имеет достаточно четкого определения. Согласно DSM-IV, основным симптомом считается дисфория, а тревога, как ни странно, необязательна. Необходимо наличие четырех симптомов из десяти, но большинство их входит также в определение рекуррентного депрессивного расстройства и дистимии. Наконец, у пациента не может быть диагностировано другое аффективное или тревожное расстройство. Однако эти понятия настолько сильно переплетаются, что критерий тяжести становится решающим. Таким образом, предложенная диагностическая категория представляет собой смесь мягких форм аффективных и тревожных расстройств. Однако, это не констатируется достаточно четко и не вводится критерий тяжести. Кроме того, нечетко определены отличия данной категории от аффективного состояния, называемого беспокойством. Это порождает риск того, что психиатр будет иметь дело не с патологией, а с реакцией на сложности в личной жизни. Психиатрия в этом случае выйдет за положенные ей границы и не сможет эффективно выполнять функцию охраны психического здоровья. Кроме того, власти, введенные в заблуждение раздутыми цифрами депрессии, могут принять неверные политические решения. Еще один недостаток концепции смешанного тревожно-депрессивного расстройства заключает-ся в том, что она никак не касается сферы расстройств личности. Чувство дискомфорта, вклю-чающее подавленное настроение и тревожную напряженность, часто связано с внутренними или межличностными конфликтами, которые формируют патологические особенности личности. Возникает и другой вопрос — не является ли тревожно-депрессивное расстройство всего лишь мягкой формой «полного» (по DSM) тревожного или аффективного расстройства. Критерии DSM для тревожного и депрессивного расстройств (длительность, тяжесть, течение) достаточно произвольны. Неизвестно, может ли такая депрессия возникать как реакция на физическое недомогание. Этот вопрос вполне правомочен, так как большинство исследований тревожно-депрессивного расстройства выполнены в общей популяции или у пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью. Нет данных о специальных методах лечения, течении заболевания, психиатрическом анамнезе и наследственной отягощенное пациентов с депрессией данного типа. Таким образом, концепция смешанного тревожно-депрессивного расстройства не имеет четкого определения и недостаточно обоснована. Внедрение ее в клиническую практику чревато поверхностными диагнозами. Пациенты нередко высказывают жалобы неопределенного характера, в том числе на тревожную напряженность и упадок духа. Если у врача под рукой будет готовый псевдодиагноз, он избавит себя от необходимости кропотливого анализа и может назначить ненужное лечение антидепрессантами или анксиолитиками. Подводя итог, необходимо отметить, что категория смешанного тревожно-депрессивного расстройства не имеет четких отличий и не может служить нозологической единицей для описания состояний, сочетающих в себе признаки расстройства настроения и тревоги.

СеТА-депрессия

Связующая гипотеза

Недавно мною была предложена гипотеза о подтипе «провоцируемой стрессом, индуцируемой кортизолом, связанной с серотонином тревожно-агрессивной депрессии», сокращенно - СеТА-депрессии (SeCA-depression). Это типичная ев зующая гипотеза. Она объединяют, с одной cтороны, депрессию, и агрессию с тревогой — с другой. Постулируется существование биологического механизма, опосредующего связь между сложным психотравмирующим опытом структурой личности, с одной стороны, и психопатологическими синдромами (тревогой, агрессией, пониженным настроением) с другой. При этом, нарушения функции серотонин-зависимых нейромедиаторных систем сочетаются с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси. Подобные нарушения типичны для больных с расстройством настроения. Хотелось бы кратко остановится на основных биологических, психопатологических и психологических характеристиках СеТА-депрессии (пока только на депрессиях гипотетического подтипа). Более подробная информация содержится в предыдущих публикациях.  

Биологические особенности

У больных с СеТАдепрессией обнаруживают ряд нарушений серотонинергической системы. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) снижена концентрация основного метаболита серотонина (5 гидрокситриптамина — 5ГТ) — 5гидроксииндолуксусной кислоты (5ГИУК). У человека, как я у животных, имеется тесная корреляция между содержанием 5ГИУК в ЦСЖ и различных участках мозга." Снижение уровней 5ГИУК в ЦСЖ, таким образом, означает замедленное образования 5ГТ в определенной области мозга. Снижается не только метаболизм 5ГТ; результаты тестов указывают на десенситизацию серотонинового рецептора. Введение в организм пациента непрямого агониста 5ГТрецепторов — Lтриптофана, который в мозге быстро превращается в 5ГТ, сопровождается торможением серотонинзависимых реакций, например, усиленного выделения пролактина клетками гипофиза. Результаты , тестов с селективными агонистами постсинаптических 5ГТ.рецепторов говорят об участии данной серотонинергической подсистемы в десенситизации рецепторов для 5ГТ. У животных 5ГТдрецепторная система играет важную роль в проявлении тревоги и некоторых форм агрессии. Кортизол угнетает функцию 5ГТ,дсистемы путем торможения экспрессии гена, кодирующего данный рецептор. Нарушения серотонинергической системы не специфичны для какогото определенного синдрома или нозологической формы депрессии. Скорее, они связаны с психическими нарушениями, которые могут возникнуть при депрессии. Снижение уровня 5ГИУК коррелирует с чувством тревоги и агрессии (внутренней или внешней). Снижение функции рецептора для 5ГТ коррелирует с повышенной агрессивностью и импульсивностью. Эти взаимосвязи проявляются независимо от нозологической категории, описывающей психопатологический феномен. Таким образом, биологические нарушения специфичны функционально, но неспецифичны на уровне синдромов или нозологических единиц. Тревога и агрессивность при депрессии в одних ситуациях выходят на передний план, а в других играют второстепенную роль. Это объясняет, почему у некоторых больных имеются нарушения серотонинергической системы, а у других — нет. Снижение уровня 5ГИУК в ЦСЖ признак депрессивного расстройства, так как отмечается и в период ремиссии. Более того, низкое содержание 5ГИУК в ЦСЖ коррелирует с повышенным риском обострении и увеличением частоты психических заболеваний среди родственников больных депрессией, если сравнивать их с больными, у которых уровни 5ГИУК в ЦСЖ в пределах нормы. Учитывая эти данные, мы предположили, что уменьшение центрального метаболизма 5ГТ является фактором, предшествующим развитию депрессии у людей, попавших в сложные жизненные обстоятельства. Нарушены ли при этом функции 5ГТрецептора, еще предстоит выяснить. Нарушения обмена 5ГТ имеют патогенетическое значение, то есть представляют собой биологический субстрат депрессии, а не ее следствие. Данный вывод следует из экспериментов с 5гидрокситриптофаном (5ГТФ), предшественником 5ГТ, который, как и триптофан, в ткани головного мозга быстро превращается в 5ГТ. Мы показали, что при депрессии 5ГТФ оказывает терапевтическое и профилактическое действие, особенно у пациентов с низкой концентрацией 5ГИУК в ЦСЖ.

Эти исследования проводились до внедрения в практику ингибиторов обратного захвата серотонина. В то время предшественники 5ГТ были единственным средством более или менее избирательного увеличения его синтеза в головном мозге.

Таким образом, нарушения метаболизма 5ГТ и функции серотонинового рецептора, которые первоначально выявили в отдельной подгруппе больных депрессией, связаны не с самой депрессией, а с повышенным уровнем тревоги и агрессивности. Установлено, что изменения в серотонинергической системе имеют патогенетическое значение как факторы предрасположенности к депрессии.

Психопатологические особенности

При СеТАдепрессии обострение часто начинается с тревоги и повышенной агрессивности (раздражительности, стремления спорить, негативизма, вспышек гнева). Подавленное настроение появляется несколько позже.'14"" Развитие полного депрессивного эпизода также не является обязательным. Временами бывает повышенная тревога и агрессивность, не сопровождающаяся развернутым депрессивным синдромом. Следует подчеркнуть, что тревога и агрессивность тесно коррелируют, независимо от нозологической формы расстройства.' Учитывая это, мы предположили, что СеТАдепрессия характеризуется первоначальным ограничением способности управлять тревогой и агрессивностью, что влечет за собой расстройство настроения, переходящее в депрессию. Парадоксально, но то, что мы называем «тревожноагрессивной депрессией, связанной с серотонином», не является по сути первичным расстройством настроения.

Особенности личности 

При этом типе депрессии акцентированы невротические черты личности и снижена толерантность к психотравмирующим событиям. Концепция Фрейда о невротической личности трансформировалась в понятие расстройства личности, «юрты которой сам пациент воспринимает не как патологические, а как присущие ему («доктор, я такой, какой есть»), несмотря на то, что жизнь пациента и его близких может быть серьезно испорчена. Например, пациент может испытывать Чувство опасности, зависимости, отчужденности, не признавать авторитеты; чрезмерно стремиться к самоутверждению; считать себя всегда правым. Такой тип расстройства личности встречается часто, но игнорируется DSM. Личности с невротическим характером психологически неустойчивы и ранимы в условиях стресса.

Гипотеза СеТАдепрессии Все три упомянутых фактора биологический, психопатологический и психологический, взаимодействуют между собой. У больных с СеТАдепрессией серотонинергическая система, особенно система 5ГТ^рецептора, функционирует на минимальном допустимом уровне. В нормальных условиях слабость этой системы компенсируется;  при стрессе она начинает проявляться, прежде всего ограничением способности управлять тревогой и агрессивностью. Необходимо отметить, что повышенная тревога и агрессивность, а также явный или подавленный гнев — существенные компоненты стресссиндрома. Когда пациенты с СеТАдепрессией попадают в психотравмирующую ситуацию, у них возникает чувство напряженности и дискомфорта; активируется гипоталамогипофизарноадренокортикальная ось и усиливается выделение кортизола. При этом угнетение 5ГТ.дрецепторной системы под действием кортизола происходит быстрее и сильнее, чем в норме. В результате больной теряет способность управлять чувством тревоги и агрессивностью; они выходят изпод контроля. Усиленная тревога и агрессивность влияют на настроение, вызывая развитие депрессии. Иными словами, такие пациенты сверхчувствительны к стрессу, и у них легко проявляются его симптомы, когда они попадают в определенные стрессовые ситуации.

Подверженность пациентов стрессу имеет двоякое происхождение: биологическое, то есть функционирование системы 5ГТ,дрецептора на минимально допустимом уровне; и психологическое — невротические черты личности. Эта двойная предрасположенность может рассматриваться как точка отсчета процесса, ведущего к аффективной патологии на фоне психической травмы. Биологическую основу процесса составляет аномальное взаимодействие серотонинергической системы и кортизола. Мы назовем этот тип депрессии «провоцируемой стрессом, индуцируемой кортизолом, связанной с серотонином тревожноагрессивной» (СеТАдепрессией) и предположим, что для ее лечения наиболее эффективны селективные агонисты постсинаптических 5ГТ,дрецепторов и/или антагонисты кортизола и кортикотропинрилизинг фактора. Для профилактики можно использовать поддерживающее лечение агонистами постсинаптических 5ГТ,дрецепторов в сочетании с психотерапией для повышения сопротивляемости к стрессу. Агонисты 5ГТ д рецепторов и антагонисты кортизола кортикотропинрилизинг фактора находятся на стадии разработки, поэтому наше предположение скоро можно будет проверить.