Многократно обещанный нам отчёт о майской катастрофе широко разрекламированного у нас в стране "отечественного" самолёта SSJ-100 вышел 18-ого декабря и доступен на английском языке по адресу http://www.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report_97004_Release.pdf .
Я кратко просмотрел этот отчёт и решил немного написать о его содержимом, чтобы интересующиеся лица получили информацию на русском и не теряли время (я не стану пересказывать весь отчёт, кто хочет, может самостоятельно его перевести).
Для начала, краткие причины катастрофы.
Факторы (пункт 3.2, страница 50):
фактор a. Экипаж не знал о горах в окрестности маршрута полёта в силу различных причин, таких как недостаток в справочной информации (available charts, см. также страницу 51, пункт 4.2.a "опубликование RNAV"), недостаточный инструктаж перед полётом и отчётность потенциальных покупателей (вот этого не понял, insufficient briefing and statements of the potencial customers).
пункт b. Радарная служба Джакарты не установила минимальную высоту высоту наведения в конкретной области около горы Салак.
пункт c. Отвлечение экипажа продолжительными разговорами, не относящимися к полёту, в результате чего пилот не обеспечил непрерывное управление самолётом на курге (pilot flying not constantly changing aircraft heading while in orbit)
Для начала давайте рассмотрим эти факты, а потом поговорим дополнительно.
Здесь, в этих фактах, мы видим, что экипаж не знал о горе, в которую врезался, был отвлечён разговорами и, кроме этого, его не предупредили о минимальной высоте безопасного полёта, потому что радарная служба сама "не знала" об этой горе. Слона-то я и не приметил.
То есть основные официальные причины лежат на лётчике и организаторе полёта. И карт нет, и лётчиков отвлекали, хотя всё это можно было заранее предсказать.
Интересно, что факт, что у лётчиков не было карт, есть догадка следствия.
Почему? Вот такая карта, по словам составителей отчёта, обычно предоставляется правительством:
На 19-ой странице отчёте написано, что следствию не удалось определить, была ли такая карта на борту самолёта. То есть никто не знает, знал ли экипаж о том, что есть гора, или не знал, и, следовательно, факт "a" скорее выдумка следствия.
Однако на странице 47 указано
Во время предполётного инструктажа не было предоставлено никакой информации о полётной зоне. Эта информация дала пилоту понимание, что маршрут был утвержён вдоль 200-ого радиала на дальности 20 морских миль всенаправленного азимутального радиомаяка "HLM" (200 radial at 20 Nm from HLM VOR).
в фактах, приведённых выше, так же указано чётко, что экипаж не знал.
А значит, есть небольшое противоречие между различными пунктами отчёта, выдумки.
Хорошо, возможно, такая карта и была на борту. Но вот имели ли лётчики время, чтобы учесть при подготовке к полёту все возможные нюансы? Как ни странно, об этом отчёт не говорит вообще ничего.
Были ли подготовлены планы действий на случай возгорания самолёта, иных нештатных ситуаций? Вообще, экипаж готовился к полёту или просто сел в самолёт, как в автомобиль, и полетел по 200-ому радиалу всеракурсного маяка "HLM", сразу после предполётного брифинга?
Это остаётся загадкой. В любом случае, получается, что наши лётчики какие-то прямо-таки авантюристы: без карт, на глазок, полетели в горную местность. Была ли осуществлена перед этим провозка лётчиков на аэродром пилотом, уже имевшим опыт посадок на этот аэродром и полётов в этом районе? Ни слова об этом.
Читаешь отчёт и представляешь себе, как герои-пехотинцы садятся в самолёт, летят в незнакомую местность и бросаются на гору как на амбразуру. Ах, молодёжь, ни о чём не думают, дай только по-геройствовать: командиру воздушного судна Яблонцеву было "всего" 57 лет, из них почти 30-ть он работал лётчиком-испытателем.
Как известно, авантюристы в авиации долго не живут. Дожив до 10 с лишним тысяч часов налёта на более чем 30-ти типах самолёта (более 80-ти типов и модификаций), Яблонцев, имея двоих детей, всё-таки остался авантюристом?
Сомнительно.
Не пехотинец он, не плотник, и сожалений горьких нет. Космонавт-испытатель, лётчик испытатель первого класса, такой как Яблонцев, профессионал в области управления рисками. Он просто обязан предусматривать возможные нештатные ситуации, это его работа. И не только предусматривать, но и учить этому других: Яблонцев был старшим пилотом (шеф-пилотом) ЗАО "Гражданские самолёты Сухого". Имел он и сугубо гражданскую квалификацию линейного пилота первого класса.
Если человек ведёт себя странно, то это значит, что или его что-то вынуждает так себя вести, или для этого человека это не странно. Либо Яблонцев не имел достаточного налёта и потерял квалификацию, либо на него оказывали давление коммерческие интересы фирмы. Естественно, оказывали через руководство этой фирмы. Лично я не вижу других вариантов, кроме как давление на лётчика, низкая организация труда, авральные методы работы.
Поэтому если это и "человеческий фактор", то большой вопрос, кто именно ошибся: лётчик-испытатель или его руководство.
Интересно, что косвенно обе версии подтверждаются и, не смотря на возражения российской стороны, вошла в отчёт в пунктах раздела 4.3 (Рекомендации для "Гражнаские самолёты Сухого", страница 51):
пункт a. Провести "обвноляющие" тренировки для всех лётчиков-испытателей ГСС, с акцентом на верные действия экипажа в ответ на предупреждения системы преджупреждения столкновений с землёй.
пункт b. Провести дополнительные тренировки для всех лётчиков-испытателей ГСС операциям полёта по приборам и минимальной безопасной высоте.
пункт c. Провести дополнительные демонстрационные тренировки для всех лётчиков-испытателей ГСС по планам, включающим демонстрации приёмов полёта в горных регионах.
пункт d. Подчеркнуть требование о сохранении списков экипажа и пассажиров в точке отправления.
То есть индонезийская сторона посчитала, что лётчики то ли не были обучены, то ли забыли инструкции по действиям при получении предупреждения от системы предупреждения столкновений с землёй.
Кроме этого, в пункте 5.4. (Рекомендации для "Гражданские самолёты Сухого", страница 54) указано
пункт a. Обеспечить членов экипажа авиационной (aeronautical) и другой необходимой документацией для выполнения полётов вне опубликованных воздушных трасс, в том числе о препятствиях и земной поверхности (terrain).
пункт b. Пересмотреть текущую практику демонстрационных полётов и обеспечить применение лётных правил во время демонстрационных полётов.
То есть индонезийская сторона явно указывает, что именно ЗАО ГСС должно обеспечить лётчиков документацией, да ещё и обеспечить применение лётных правил во время демонстрационных полётов.
Отсюда делаем вывод, что сейчас лётчики не обеспечиваются документацией, а лётные правила нарушаются. Отсюда - вывод о низкой организации работ в ЗАО "Гражданские самолёты Сухого". Не лётчик виноват, а его начальники. Жаль, что их не было вместе с ним.
Но это ещё не всё. С одной стороны читаем на 49-ой странице (3.1)
пункт p. Командир воздушного судна (PIC) игнорировал оповещения, предполагая, что есть проблема с базой данных системы предупреждения столкновения с землёй.
с другой
пункт q. Моделирующие испытания показали, что система предупреждения столкновения с землёй функционировала нормально и пилот мог бы избежать столкновения, если бы надлежаще среагировал в течении 24-х секунд после первого предупреждения.
А теперь контрольный вопрос в голову: если система предупреждения столкновений с землёй работала нормально, то почему Яблонцев считал, что с ней что-то не так?
Значит, либо и туда не загрузили карты, либо при испытаниях уже наблюдались отказы этой системы.
Но об этом так же ничего не пишут в отчёте. Мало того, в пункте 1.16 (страница 37) указано, что моделирование проводилось в ЗАО "Гражнаские самолёты Сухого" и в ЛИИ им. Громова. В связи с этим, исследования, которые показали, что система предотвращения столкновений с землёй работала успешно, видимо, выполнены полностью у нас, и приняты на веру индонезийской стороной. С учётом того, что вицепремьер Рогозин чуть ли не в первый же день сказал, что "виноват человеческий фактор", об объективности таких исследований в России можно только гадать.
То есть верить тому, что система предупреждения столкновений с землёй работала надёжно оснований никаких нет. Наоборот, именно предполагаемая ненадёжность системы может объяснить, почему Яблонцев игнорировал оповещения.
То есть Яблонцев, который, по утверждению разработчиков SSJ, испытывал этот самолёт в том числе и в горах, мог вовсе не забыть, как реагировать на предупреждения системы, как указали индонезийские власти, а именно не доверять ей. Если это так, то правда уже похоронена где-то у на нашей территории в рамках испытательных полётов и моделирования. Ведь начальство, в угоду премьеру и в оправдание себе, могло просто исказить результаты моделирования.
Бал бардак и со стороны Индонезии. Читаем 49-ую страницу:
пункт a. Полёт запланирован по правилам полёта по приборам вне существующих воздушных трасс.пункты h и i. Работники диспетчерской службы ввели SSJ как Су-30, так как у них не было названия RRJ-95B, под которым летел этот самолёт. В результате чего самолёт считался Су-30.
пункт m. Продолжающаяся дискуссия между пилотом и потенциальным покупателем повлекла рассеянность пилота и он нечаянно ушёл с круга.
пункт n. Диспетчер "Джакарта Подход" сфокусировался на других самолётах из-за интенсивного воздушного движения.
пункт o. Система предупреждения столкновения с землёй выдала одно звуковое оповещение "Земля - тяни вверх" и 6 звуковых оповещений "Обходи землю" ("avoid terrain").
!!!пункт p. Командир воздушного судна (PIC) игнорировал оповещения, предполагая, что есть проблема с базой данных системы предупреждения столкновения с землёй.
пункт q. Моделирующие испытания показали, что система предупреждения столкновения с землёй функционировала нормально и пилот мог бы избежать столкновения, если бы надлежаще среагировал в течении 24-х секунд после первого предупреждения.
пункт r. Система предупреждения "шасси не выпущены" выдала дополнительную информацию (предупреждение?) при приближении к земле.
пункт s. Радарная служба Джакарты не установила минимальную высоту наведения (minimum vectoring altitude) в некоторых областях.
пункт t. Радарная служба Джакарты не ввела информацию о земной поверхности (terrain), окружающей гору Салак, в результате чего не было обеспечено предупреждение о минимальной безопасной высоте.
пункт u. Звуковые предупреждения радарной службы были выключены.
пункт w. Диспетчер "Джакарта подход" заметил исчезновение самолёта с радара приблизительно через 24 минуты.
пункт x. Диспетчер "Джакарта подход" понял, что потерял самолёт, только после его запроса в башню управления полётами Halim (after he called the Halim Tower controller).
пункт y. Оригинальные списки пассажиров и экипажа (crew and passenger manifest) были потеряны вместе с бортом. Копии на земле не было.
А так же страницу 51
пункт a. Разработать RNAV 1 SID (стандарт зональной навигации, документирует выход из зоны аэропорта) и STAR (схемы дивжения воздущных судов по ППП при подходе в зоне аэропорта)
пункт d. Провести "обновляющие" (refresh) тренировки для всех контролёров по планам, включающим стандартную фразеологию
пункт e. Включить данные по горе Салак в радарную систему Джакарты.
То есть, в общем-то, аэропорт не был подготовлен для показательных полётов вообще, а в зоне аэропорта не было регламентации подхода к аэропорту (насколько я понял из отчёта, только схема круга над самим аэропортом). Отмечена там и нехватка диспетчерского персонала.
Ну и, наконец, позвольте немного покритиковать SSJ.
Надо сказать, что правы те, кто говорят, что SSJ бездарно скопирован с западных самолётов. Я расскажу лишь об одном таком бездарном копировании, история которого идёт ещё с Хрущёвских, если не Сталинских времён.
И так, представьте себе, вы летите в горах, всё бы хорошо, но ещё и в облаках, то есть видите вы примерно это
(показан вид кабины Ту-154)
То есть никаких гор вы не видите. Мало того, вы не видите даже горизонта: его положение нужно определять по специальному прибору - авиагоризонту.
Практика показывает, что в случаях отсутствия видимости пилоты впадают в своего рода панику, если полёт идёт не так, как запланировано. И в такой панике часто пытаются разглядеть внешние ориентиры, уделяя приборам мало времени.
И здесь очень важно, чтобы пилот чётко и быстро читал показания приборов, то есть даже за это малое время успел бы их показания правильно интерпретировать.
Для этого прибор, по-возможности, должен быть интуитивно понятным.
Ниже представлены картинки приборов самолётов, летящих с креном (то есть одно крыло ниже другого).
Если у вас есть желание самостоятельно проверить их интуитивную понятность, возьмите бумагу и ручку или запишите в файл, на какое крыло на каждой картинке крен (какое крыло у самолёта ниже, на такое и крен - но поймёте ли вы это по прибору?).
Не задумывайтесь сильно, ведь и пилоту в стрессовой ситуации думать некогда, а его знания могут улетучиться (такое бывает, особенно у молодых пилотов). Смотрите на прибор и сразу записывайте, куда на этой картинке крен.
1. Ту-154
2. Cessna (кренометр и датчик скольжения на картинке снизу)
3. Cessna (авиагоризонт на картинке сверху)
4. Экспериментальный тренажёр
5. Бомбардировщик ТБ-3
6. SSJ (RRJ-95B) (авиагоризонт на картинке сверху)
Написали?
Правильные ответы по ссылке http://update.8vs.ru/arcs/img/SSJ-gor.html
Если вы не интересуюетесь авиацией, скорее всего, вы написали верно ответы для картинок 2, 4, 5. На них используется так называемая "обратная индикация" (вид с земли на самолёт).
Для лётчика-профессионала обычно не составляет труда считать показания прибора, изображённого на рисунке 3. Хотя на нём используется "прямая индикация" (вид с самолёта на землю), "самолёт" выделен красной жирной линией, и получается на фоне белой "земли".
А вот рисунки 1 и 6 - самые трудные для восприятия. Причём оба из этих приборов, по-сути, есть копии "продвинутых" западных приборов. Но приборы эти никакие не продвинутые, просто случайно получилось, что у них отображается одно, а у нас - совсем другое. Научного обоснования этому - никакого. Мало того, существуют несколько научных публикаций о том, что такие прямая индикация, как на этих приборах, плохая. Об этом пишет в своих мемуарах и Ершов, отлетавший на Ту-154 чуть ли не половину жизни.
И всё же, эти приборы прямой индикации редкостно зацепились в отечественной авиации лишь потому, что в мозгах у взяточных чиновников надёжно укрепилось мнение об осталости нашей страны.
Конечно, вряд ли причиной катастрофы в данном случае послужили авиагоризонты, однако это лишь одно из заимствований, сделанный ЗАО "Гражданские самолёты сухого". Хотя, кто знает, ведь говорят, что пилот повернул не туда, куда собирался...
Причём, обратите внимание, если на отечественном Ту-154 советского выпуска, стрелка на авиагоризонте (снизу авиагоризонта, по окружности), смотрит вправо, куда и крен, на иностранной Cessna на картинке 3 тоже стрелка смотрит вправо (вверху авиагоризонта, по окружности), куда и крен, то на рисунке 6 стрелка вверху смотрит влево. Противолоположно направлению крена!
То есть на это приборе три отличия, которые ухудшают пилотом восприятие образа полёта самолёта:
1. Прямая индикация (вид земли с самолёта)
2. Отсутствие ярко выраженного самолётика, привлекающего внимания, и земли как фона (как на картинке 3)
3. Стрелка вверху авиагоризонта так же наклонена в сторону, противоположную крену.
И это только один прибор.
Резюмируя:
1. В ЗАО ГСС просто бардак: лётчики летают без карт, не готовыми к полёту
2. То ли система предупреждения столкновений с землёй работает не верно, то ли лётчики-испытатели ГСС потеряли форму, то ли ещё какой бардак в ЗАО ГСС, так как мотивы, по которым Яблонцев не выполнил манёвр ухода от земли в отчёте не выявлены.
3. Самолёт SSJ подвергается обоснованной критике, в том числе, его авиагоризонт не просто оставляет желать лучшего, а буквально сборник недостатков всех авиагоризонтов. Из-за чего при полёте в горах и облаках пилот может просто повернуть самолёт не в ту сторону либо потерять время на анализ показания прибора.
4. Отчёт индонезийской стороны содержит два противоречия: первое - в одном месте написано, что карт не имелось, в другом, что установить точно это не удалось; второе - если система предупреждения столкновений с землёй работала надёжно, почему Яблонцев ей не доверял, игнориуя её (в отчёте указано, что он думал, что данные загружены неверно, значит данные и ранее были загружены неверно? Это либо недостаток поддержки системы, либо трудность её эксплуатации, либо опять - бардак).
5. Полёт сразу же был организован неверно: лётчик и пилотировал самолёт, и вёл рекламную беседу. Скорее всего, так видело это руковдство в самой ГСС, и не озаботилось безопасностью полёта. А ведь в самолёте не зря именно два пилота, хотя пилотировать, при желании, и один может. Один из пилотов - командир воздушного судна, в результате неверной организации полёта был выключен из полноценной работы, но при этом всё-таки управлял самолётом. Не смотря на то, что случаи, когда присутствие посторонних в кабине самолёта оказывается фатальным и опыт здесь уже написан кровью, ГСС не предусмотрело никаких мер безопасности.
Короче говоря, организация работ в ГСС плохая и даже о безопасности своих клиентов они не могут или не хотят заботиться.
Что уж говорить о нашей безопасности.