Как следует из её названия, когнитивно-поведенческая терапия строится вокруг двух вещей: того, как клиент мыслит, и того, как он себя ведёт.

В основе КПТ лежит предположение, что то, что происходит с человеком, в значительной степени зависит от того, как он структурирует мир. А это определяется способом его мышления. В КПТ, в отличие от многих других психотерапевтических подходов, постулируется, что мысли человека вызывают эмоции, а не наоборот.

Важнейшую роль здесь играют т.н. автоматические мысли — это, как ни странно, мысли, появляющиеся автоматически. Поясним примером: в ходе написания этой статьи автору пришлось отвлечься на несколько дней для решения некоторых бытовых проблем. Когда он узнал об этом, в его мозгу возник целый ряд непроизвольных и, как показал дальнейший анализ, деструктивных мыслей, таких как «я неудачник», «у меня ничего не получится», «меня выкинут с GeekTimes» и тому подобных.

Не всегда автоматические мысли являются деструктивными, более того, не всегда они являются неверными. Но относиться к ним стоит с подозрением — как правило, они — порождения принципа экономии ресурсов: мозг «ленится» просчитать ситуацию полностью и выдаёт первое попавшееся решение / суждение. И часто бывает так, что тот же самый мозг, если заставить его хорошенько подумать, выдаст совсем другую оценку или примет совсем другое решение.

Например, человек, нахватавший минусов в карму, может автоматически посчитать себя ущербным, но, хорошо подумав, поймёт, что он просто высказал слишком резкое и ошибочное утверждение (однократная ошибка не доказывает ущербности того, кто её совершил).

Синонимом термина «автоматическая мысль» является слово «когниция», которую Бек определил следующим образом: «Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них»[9].

Собственно, та часть КПТ, которая когнитивная — она про то, чтобы научить клиента отлавливать свои когниции, осознавать их, проверять на адекватность и (при необходимости) заменять более адекватными мыслями. Т.е. спорить с самим собой. И нет, это ни в коем случае не шизофрения, это — часть терапевтического процесса при КПТ, называемая диспутом.

Часть когниций оспаривает терапевт, часть (нужно сказать — большую часть) сам клиент.

Но в КПТ есть ещё и вторая часть — поведенческая. Здесь работает директивный подход, когда терапевт заставляет клиента вести себя здоровым образом, например, депрессивный клиент, который большую часть дня лежит в кровати, получит задание на составление (а потом — и на исполнение) определённого распорядка дня, включающего определённый уровень активности, а клиента с агорафобией (после соответствующей подготовки, конечно) заставят посещать людные места.

Кстати про «соответствующую подготовку». В рамках бихевиоризма (на котором строится поведенческая часть КПТ) возможны различные техники, но две из них заслуживают особого внимания и включения в эту статью.

Первая — это систематическая десенсебилизация. Особенно хороша при разного рода фобиях. На первом этапе клиента обучают какой-нибудь технике релаксации (мышечная релаксация, дыхательные упражнения и т.п.), после чего предъявляют ему стимул, вызывающий страх.

Если представить, что наш гипотетический клиент боится пауков, то ему будут показывать фотографию паука и просить использовать для расслабления разученную ранее технику. Когда фотография перестанет производить впечатление, ему предъявят паука в банке на существенном расстоянии и попросят расслабиться. По мере продвижения в терапии стимул будет усиливаться до тех пор, пока клиент не потеряет к нему чувствительность.

Вторая техника — это т.н. техника наводнения. Она по своей сути противоположна первой: человеку сразу предъявляют стимул очень высокой силы и ждут, пока его так сильно проколбасит, что он «устанет бояться».

Вот, собственно, и вся суть КПТ. Конечно, там есть множество интересных технических моментов, но их рассмотрение явно выходит за рамки нашей обзорной статьи, и вместо того, чтобы уходить в эти дебри, понятные только профессионалам, поговорим ещё немного о когнициях, а потом рассмотрим пример работы с ними.

Традиционная КПТ имеет ограничения по применению — наилучший эффект она даёт при тревожных расстройствах и депрессиях невротического уровня (термин, кстати, из психоанализа), т.е. при относительно лёгких случаях нарушенности. Хотя, например, тяжёлые психотические депрессии, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и даже обсессивно-компульсивные расстройства вполне поддаются коррекции с её помощью.

Для работы с пациентами, имеющими большую степень нарушенности разработаны специальные виды терапии, которые, однако близки КПТ идеологически и, во многом, на ней основаны:

1. Схемотерапия Янга — добавлены фичи из других направлений психотерапии, в частности, трансактного анализа и гештальта;

2. Диалектическая бихевиоральная терапия Линехан — расширение КПТ на работу с пограничным расстройством личности, добавлено управление гневом и кучу других интересных штук;

3. Функционально-аналитическая терапия Кохленберга и Тсаи — перевод фокус с когнитивной части на поведенческую;

4. И даже основанная на осознанности когнитивная терапия Сегала и Уильямса — адская смесь буддистских практик и КПТ;

Но мы не будем их подробно рассматривать в рамках данной статьи, а поговорим лучше о том, какие данные у нас есть относительно эффективности классической КПТ.

Первой на ум приходит классическая статья Бэка[1], в которой была показана большая эффективность КПТ по сравнению с фармакотерапией (использовался классический трициклик имипрамин, аналог хорошо известного широкой публике амитриптилина).

Кстати, более современное метаисследование показывает, что КПТ может быть эффективнее медикаментозного лечения и при работе с детьми и подростками, страдающими обсессивно-компульсивным расстройством[5].

Далее — можно вспомнить довольно большой обзор от 2010-го года[2], в котором была показана более высокая (по сравнению с другими вариантами психотерапии) эффективность КПТ при тревожных и депрессивных расстройствах.

Эксперты французского Национального института здоровья и медицинских исследований (INSERM) в своём метаанализе признали[3] эффективность КПТ при следующих типах расстройств: агорафобия, панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство, социофобия, посттравматический синдром, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия (легкие формы и депрессии средней тяжести), биполярное аффективное расстройство, шизофрения (хроническая форма в сочетании с нейролептиками), пограничное расстройство личности, избегающее расстройство личности и др.

Важно отметить, что КПТ является эффективным способом борьбы с тревожностью не только у взрослых, но и у детей и подростков[4].

Ещё одной фичей КПТ является то, что она эффективна не только в формате классической очной работы с психотерапевтом, но и при дистанционном (т.е. через интернет) оказании терапевтической помощи[6,7].

И самое для нас интересное: есть свидетельства[8], что, по крайней мере в некоторых случаях и ситуациях КПТ можно применять к себе самостоятельно, без участия терапевта. Здесь следует отметить, что, в отличие от классического психоанализа (я знаю, что в некоторых психодинамических школах такое тоже допускается, но речь не о них), довольно значительная (если не сказать — большая) часть работы проводится клиентом самостоятельно, даже если он работает с терапевтом. КПТ — это не тот случай, когда терапевтический процесс происходит один час раз в неделю, клиенту приходится очень интенсивно работать над собой между сессиями.

Каждое явление реальности подвержено действию одновременно двух порядков - физического и когнитивного, хотя в зависимости от типа явления, влияния различных порядков могут быть неравносильными. Второй пролог мы посвятим наблюдаемым признакам, которые указывают на действие когнитивных факторов, когда они в каком-то наблюдаемом явлении существенно превосходят по степени значимости физические факторы. Это позволит нам во всем многообразии феноменов мира находить те, которые наиболее удобны для изучения закономерностей когнитивного порядка.
Непосредственно наблюдаемыми признаками когнитивного порядка оказываются некоторые структурные особенности наблюдаемых явлений или определенные соотношения измеримых параметров этих явлений. Мы будем именовать такие признаки сигнатурами когнитивного порядка, имея в виду, что специфическими сигнатурами также обладает и физический порядок.
Пожалуй, наиболее существенной сигнатурой когнитивного порядка является масштабная инвариантность, то есть фрактальная структура явления. Если изучаемый нами объект или явление обладает масштабной инвариантностью, то это является веским поводом искать в нем действие закономерностей когнитивного порядка. Напротив, если изучаемое явление не обладает масштабной инвариантностью, это говорит о том, что оно управляется главным образом закономерностями физического порядка.
Удобно говорить, что сигнатурой когнитивного порядка является отсутствие характерного масштаба в явлении, и это отличает его от проявлений физического порядка, в которых почти всегда присутствует характерный масштаб, задающий типичный пространственный размер или другую величину. Эта разница легко фиксируется в статистических параметрах наблюдаемых объектов или явлений.
Пусть мы изучаем людей как биологические организмы, и задались вопросом, какой рост для человека является "правильным"? Мы выясним, что рост взрослого человека является величиной хотя и варьирующейся (в том числе, в зависимости от расы и пола), но в довольно небольших пределах и имеет выраженное среднее значение. Если измерить рост, например, 2000 взрослых мужчин европеоидной расы и построить гистограмму, мы получим примерно такой результат:

Гистограмма имеет характерный колоколообразный вид гауссового распределения с выраженным средним значением около 176 см. Этот рост и является для тела белых мужчин характерным, он задает типичный пространственный масштаб биологической организации человеческого тела данной расы и пола.
Другой случай. Представим себя Галилеем, который проводит знаменитый опыт с бросанием ядер с Пизанской башни (этот эксперимент можно считать началом современной физики). Мы бросаем ядра многократно, слуги уже утомились снова и снова приносить нам тяжёлые ядра по длинным лестницам. Мы фиксируем по секундомеру время, которое ядра летят до земли и что же мы получаем? Одно конкретное значение длительности падения ядра или много разных значений?
Если вам приходилось когда-нибудь ставить хотя бы самые простые физические опыты с измерениями, вы знаете, что почти никогда повторение опыта не дает точного повторения числового результата. Вместо этого результаты повторных опытов ведут себя также, как рост мужчин: получается колоколообразная гистограмма с большим или меньшим разбросом, и за "правильное" принимается среднее значение.
Принципиальное сходство результатов говорит тут о принципиальном сходстве их причин: и рост людей и времена падения ядер с башни имеют характерный масштаб (в одном случае пространственный, в другом - временной). Хотя средний рост зависит от расы, пола и возраста человека, а среднее время падения - от высоты, с которой мы бросаем ядро, характерный масштаб всегда имеется. И это приводит к колоколообразным статистическим распределениям, которые именуют распределением Гаусса, а также к производным этого распределения.
Мы будем говорить, что присутствие характерного масштаба в наблюдаемых параметрах явления является сигнатурой физического порядка. Эта сигнатура ясно проявляется в типичных физических экспериментах, вроде того, что проводил Галилей, в измерениях роста людей и во многих других явлениях самой разной природы.
Но далеко не во всех. Пусть мы занялись исследованием городов, населённых пунктов вообще, и решили выяснить их средний, "правильный" размер с точки зрения их населённости. Собрав данные и построив гистограмму, мы получим нечто вроде этого:

С первого взгляда, форма распределения похожа на одну половинку колокола. Однако, что считать "правильным" значением населения города? В случае роста людей это было наиболее Читать далее...

Это происходит потому, что физический порядок иногда упорядочивает только систему в целом, но не отдельные её элементы. Например, молекулы газа в каком-нибудь сосуде обладают в среднем вполне закономерной и определяемой физическим порядком энергией. Однако, энергия каждой конкретной молекулы физически не упорядочена, в микроскопическом распределении энергий между конкретными молекулами возникает некоторое "окно свободы" от физических предопределённостей и появляются условия для проявления когнитивного порядка.
Полезно обратить внимание на следующее. С точки зрения физики, теоретически энергия каждой молекулы также является строго определённой. Но лишь теоретически, поскольку в реальности судьбу каждой конкретной молекулы нельзя просчитать на основе физических законов, эта возможность закрыта непреодолимым барьером сложности. Именно барьер сложности и статистической неопределённости часто разделяет сферы действия физического и когнитивного порядков. В частности, такого рода непреодолимый барьер не позволяет изучать естественнонаучными методами социальную реальность.
Итак, действие когнитивного порядка часто проявляется в структурно и физически очень сложных системах. Поведение и свойства таких систем коренным образом отличаются от свойств простых систем, с которыми привыкла иметь дело традиционная естественная наука. Уникальность свойств сложных систем стала стимулом к развитию широкого междисциплинарного фронта исследований, который обозначается как Сomplexity Science. Хотя "наука сложного" сделала много интересных наблюдений и ценных выводов, до сих пор эти исследования ведутся фрагментарно, наощупь. Мы считаем, причина этого – отсутствие общего представления о специфике сложных систем как подчинённых не физическому, а когнитивному порядку. Далее мы попробуем показать, что понимание сложных систем как когнитивно детерминированных позволяет внести в их изучение единую смысловую ось.

Итак, когнитивный порядок – это совокупность закономерностей мира, источником которых является сознание, обычно сознание человека. Термин "когнитивный", происходящий от латинского cognoscere, "со-знавать", используется нами для того, чтобы отметить важнейшее свойство сознания: способность осознавать, то есть, воспринимать мир и приобретать знания о нём. При этом восприятие человека, его механизмы, вовсе не являются случайными. Скрытый тут порядок оказывается общей организующей силой сознания, потому что восприятие – жизненно необходимая, ключевая для человеческого сознания функция. Подобно тому, как живое тело не может долго существовать без дыхания, сознание человека не может существовать без восприятия.
Однако, люди и их сообщества - только самая очевидная сфера действия когнитивного порядка. Мы должны предполагать, что не только высшие животные, но даже насекомые (особенно, социальные) в той или иной степени обладают зачатками сознания - во всяком случае, если судить по их поведению. Но и это ещё не всё. Растения, о сознании которых говорят разве что поэты и мистики, также демонстрируют поведение, за которым ясно различим когнитивный порядок, а значит, и действие какого-то "растительного сознания". Наконец, даже неживая природа в некоторых своих проявлениях встает в один ряд с человеком, животными и растениями. Далее мы будем подробнее говорить о том, что даёт нам основания так считать.
Мы полагаем, что когнитивный порядок дополняет физический в каждом явлении, в каждой вещи и организме мира.
Когнитивный порядок обычно не противостоит физическому, но дополняет его. Часто взаимодействие двух порядков представляет собой поразительную картину тончайшего хитроумного переплетения закономерностей, происходящих из двух разных источников. В других случаях возникают "окна", в которых основную роль играет только один из порядков. Например, если положение нескольких объектов в пространстве равнозначно с точки зрения физического порядка (например, энергетически равнозначно), то возникает окно когнитивного порядка, в котором положение этих тел приходит в соответствие с когнитивными закономерностями.

очень понравилось оформление для отслеживания повторяющихся событий:

+++

В первом прологе следует подробнее определить, что такое когнитивный порядок, изучением которого мы займёмся. Это проще объяснить, на примере другого порядка, физического.
Физический порядок это совокупность законов и ограничений, которые накладываются на каждую материальную вещь, организм или явление самим фактом их материальности. Материя, будучи видимо основной субстанцией мира, глиной, из которого он слеплен, диктует свои правила. Именно они являются предметом изучения физики, которую следует считать квинтэссенцией традиционных естественных наук. Например, физический закон сохранения энергии – это закон, который принадлежит физическому порядку мира, он входит в фундаменты этого порядка, и он обусловлен собственными свойствами материи. Считается, что этот закон выполняется и для для живой и для неживой природы на всех уровнях.
Однако, физический порядок, каким бы важным и определяющим он ни был в нашем материальном мире, не является единственным. Упорядоченность мира не исчерпываются только физическими закономерностями. Это особенно заметно в сфере знаний о человеке и его сообществах. Несколько столетий наука пыталась обнаружить и сформулировать законы, которые бы описывали человека и общество так же ясно, как физика описывает свойства вещества и энергии. Но заметного результата нет.

Роман Уфимцев
28 октября 2011 года, Калининград
Источник: http://www.cognitivist.ru/er/kernel/prologi_01_cognitive_order.xml

«Ад и рай — в небесах», — утверждают ханжи.
Я, в себя заглянув, убедился во лжи:
Ад и рай — не круги во дворце мирозданья,
Ад и рай — это две половины души.

Дух мой чистый, ты гость в моём теле земном!
Я с утра подкреплю тебя чистым вином,
Чтобы ты не томился в обители праха,
До того как проститься со мной перед сном.



Красивой быть, не значит ей родиться,
Ведь красоте мы можем научиться.
Когда красив душевно человек,
Какая внешность может с ней сравниться?

Ни ласки, ни любви и ни духовной пищи
повсюду не ищи, как милостыню — нищий:
Ты ласку и любовь твори в душе своей,
а не вымаливай их у других людей!

Продолжительность курса КБТ может быть различной. «Она используется как в краткосрочном варианте (15–20 сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1–2 года в случае личностных расстройств)», – указывают Алла Холмогорова и Наталья Гаранян. Но в среднем это значительно меньше, чем, например, курс классического психоанализа. Что может восприниматься не только как плюс, но и как минус.

КБТ часто упрекают в поверхностной работе, уподобляя таблетке болеутоляющего, которая снимает симптомы, никак не воздействуя на причины недуга. «Современная когнитивная терапия начинает с работы с симптомами, – объясняет Яков Кочетков. – Но большую роль играет и работа с глубинными убеждениями. Просто мы не считаем, что с ними нужно работать много лет. Обычный курс – 15–20 встреч, а не две недели. И примерно половина курса – работа с симптомами, а половина – с причинами. К тому же работа с симптомами влияет и на глубинные убеждения».


Метод экспозиции заключается в контролируемом воздействии
на человека тех самых факторов, которые служат источником проблем

КБТ – это не одна, а множество терапий. И практически для каждого из расстройств сегодня есть свои методы КБТ. Например, для расстройств личности был изобретен метод схемотерапии. «Сейчас КБТ успешно применяется в случае психозов и биполярных расстройств, – продолжает Яков Кочетков. – Есть идеи, позаимствованные из психодинамической терапии. А недавно в авторитетном журнале The Lancet вышла статья об использовании КБТ для пациентов с шизофренией, которые отказались от приема медикаментов. И даже в этом случае этот метод дает хорошие результаты».

Все это не значит, что КБТ окончательно утвердилась в качестве «психотерапии №1». У нее немало критиков. Однако если требуется быстрое облегчение в конкретной ситуации, то 9 из 10 экспертов в западных странах порекомендуют обращение к когнитивно-бихевиоральному психотерапевту.

Одна из основных техник метода – ведение дневника КПТ. Обычно он представляет собой таблицу, в которую ежедневно нужно вносить события, вызвавшие сильную эмоциональную реакцию, и анализировать их по предложенной схеме. Далее случаи обсуждаются с терапевтом на сеансе.

Одна из ошибок сознания – склонность воспринимать все события
как имеющие отношение к нам лично

«Когниции – в принципе все мыслительные процессы, и адекватные, и дисфункциональные. Когда дети рождаются, они еще ничего не знают о мире. Со временем они начинают сталкиваться с людьми и их представлениями об окружающем. Родители, социум помогают им формулировать как адекватные убеждения, так и дисфункциональные. Дисфункциональные и дезадаптивные взгляды мешают адекватно оценивать жизненные ситуации. Формируются страхи, комплексы, У ребенка появляется ощущение, что он делает что-то не так. Именно это ощущение в будущем ведет к невротическим и другим психологическим проблемам».

Теория бихевиоризма (от англ. behavior — поведение) получила развитие в начале ХХ века. Она рассматривает поведение как набор реакций (рефлексов) на стимулы среды. Одни из основных понятий бихевиоризма – позитивное и отрицательное подкрепление. Позитивное подкрепление, или поощрение, применяется, когда особь совершила нужный, правильный поступок, и помогает закрепить желаемую форму поведения. Отрицательное подкрепление подразумевает негативную реакцию на нежелательное поведение обучаемой особи. Как правило, в КПТ используется первая форма подкрепления: она работает быстрее, четко обозначает то, чего нужно добиться.
Когнитивизм – научное течение, зародившееся в 1960-х. Оно фокусируется на психических процессах: том, как люди воспринимают, думают, запоминают, учатся, решают проблемы, куда направляют свое внимание. Когнициями называют любые мысли и представление, которые становятся плодами нашего мышления. Согласно когнитивному подходу, работать лишь с поведением человека для решения его психологических проблем неэффективно: сперва нужно выявить убеждения, представления и мысли, которые заставляют его действовать деструктивно или ощущать дискомфорт, избавиться от них, и только потом работать над поведенческим аспектом.

+++