Я,__________________________________________________________________
(ФИО)
представитель(ница)_________________________________________________
(половая ориентация или организация на выбор)
прошу _________________________________________________________
(ФИО)
сексуально меня домагаться в период
с___________________ по__________________ 200__ г.
Адекватную реакцию гарантирую.
Отсутствие венерических заболеваний подтверждаю.
_____________ _____________
(ДАТА) (ПОДПИСЬ)