[250x250]

Холецистит – это наиболее распространенное осложнение желчнокаменной болезни, возникающее вследствие закупорки пузырного протока, накопления агрессивной желчи в желчном пузыре и размножения бактерий в его просвете, и как результат воспаления желчного пузыря. Различают два вида холецистита: калькулезный (камни в желчном пузыре) и некалькулезный (бескаменный). Подавляющее большинство случаев холецистита относятся к первому виду и составляют около 90%, очевидно, что остальные 10% представляют некалькулезный холецистит. По характеру воспаления и первичным признакам холецистит может быть острым и хроническим. Известно, что ключевыми факторами риска развития желчнокаменной болезни являются старение, быстрый набор или потеря веса, течение беременности. Кроме того, к этой же группе факторов относят женский пол, принадлежность к определенной этнической группе или употребление наркотиков. Тем не менее, одним из определяющих факторов развития холецистита является размножение бактерий в просвете желчного пузыря, желчь в котором из-за закупорки становится благоприятной средой для этого. Заподозрить воспаление желчного пузыря можно при появлении первых симптомов холецистита, основным из которых является боли в правом подреберье. Точная диагностика холецистита проводится с помощью таких методов визуализации как УЗИ брюшной полости, компьютерная или магнитно-резонансная томография, а также эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография. Традиционным лечение холецистита при частых обострениях и осложненном течении является выполнение операции, в большинстве случаев хирурги отдают предпочтение лапароскопической холецистэктомии.

Что такое холецистит? Какие виды холецистита бывают? 

Из-за чего возникает холецистит?

Какие наиболее распространенные причины холецистита известны?

Насколько холецистит распространенная болезнь?

Каков прогноз у пациента при появлении холецистита?

Как выглядит стандартная история заболевания холециститом?

Какие осложнения характерны для холецистита?

Что позволяет определить первичный осмотр при подозрении на холецистит?

Как проводится лабораторная диагностика холецистита и ЖКБ?

Какую информацию можно получить с помощью рентгенографии брюшной полости?

Какими диагностическими возможностями обладает УЗИ брюшной полости?

Когда возникает необходимость в проведении КТ и МРТ?

Когда проводится сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей?

Что такое эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и когда она применяется?

Как выполняется гистологическая диагностика холецистита?

Как определяется тактика лечения холецистита?

Каким образом купируют острый холецистит или обострение хронического холецистита и какие антибиотики для этого используют?

Как проводится консервативное лечение неосложненной формы холецистита?

Как и когда выполняется холецистэктомия?

Какие виды лекарств используются при лечении холецистита?

Какие антибиотики используются для лечения холецистита и его осложнений?

---

Что такое холецистит? Какие виды холецистита бывают?

Холецистит – это наиболее распространенное осложнение желчнокаменной болезни, возникающее вследствие закупорки пузырного протока, накопления агрессивной желчи и размножения бактерий в просвете желчного пузыря, и как результат воспаления желчного пузыря. Различают два вида холецистита: калькулезный (камни в желчном пузыре) и некалькулезный (бескаменный). Подавляющее большинство случаев холецистита относятся к первому виду и составляют около 90%, очевидно, что остальные 10% будут представлять некалькулезный холецистит.

[280x302]

Рис.1 Механизм развития острого холецистита

 

 

Известно, что ключевыми факторами риска развития желчнокаменной болезни являются старение, быстрый набор или потеря веса, течение беременности. Кроме того, к этой же группе факторов относят женский пол, принадлежность к определенной этнической группе или употребление наркотиков. Тем не менее, одним из определяющих факторов развития холецистита является размножение бактерий в просвете желчного пузыря, желчь в котором из-за закупорки становится благоприятной средой для этого. Так, например, с помощью лабораторной диагностики холецистита, болезнетворные бактерии выявляются в 50-75% случаев. Бывает так, что пациенты, получившие серьезные травмы или перенесшие сложную операцию, и как следствие длительное время находящиеся в вынужденном положении и на парентеральном питании имеют высокий риск заболеть бескаменным холециститом. Также провоцирующими факторами являются застой желчи, общее истощение, сепсис, длительное голодание, а также серповидно-клеточная болезнь, кардиологические осложнения, сальмонеллезная инфекция, сахарный диабет. Для пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) этот список дополняется такими заболеваниями, как цитомегаловирус, криптоспоридиоз, микроспоридиоз.

Неосложненный холецистит всегда имеет благоприятный исход и поэтому его легче прогнозировать, к тому же при нем уровень смертности соответствует нулю. Развитие различного рода осложнений, нередко требующих хирургической операции, характерно для 25-30% пациентов, при этом при развитии таких осложнений как гангрена желчного пузыря или его перфорация, прогноз становится крайне неблагоприятным. Такие пациенты нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве, в противном случае осложнение будет только развиваться далее и может привести к неблагоприятному исходу.

Боли в животе, преимущественно в верхней правой части живота или так называемом правом подреберье, могут говорить о большой доли вероятности возникновения острого холецистита. При объективном осмотре может быть выявлена лихорадка, учащенное сердцебиение, болезненность в правом подреберье или эпигастральной (надчревной) области. Иногда, вопреки всему выше сказанному, холецистит может развиваться и без наличия всех этих признаков.

Очевидно, что поздняя диагностика холецистита повышает риск летального исхода и развития осложнений, особенно это характерно для пациентов с некалькулезным холециститом. Именно у этой категории пациентов исход, а также последствия бесконтрольного течения, зависят от незамедлительного подтверждения и выбора правильной тактики лечения холецистита.

Внутривенное назначение антибиотиков, обезболивания, противовоспалительных препаратов и восстановление электролитных нарушений, возникающих из-за дисфункции желудка и ЖКТ, являются этапами начального лечения холецистита. Для купирования легких случаев неосложненного холецистита бывает достаточно назначения всего одного антибиотика широкого спектра действия, при этом возможно лечение в амбулаторных условиях, но под контролем врача поликлиники. Очень важно, чтобы пациент поддерживал тесную связь с гастроэнтерологом, у которого наблюдается, и своевременно оповещал своего врача о любых изменениях в самочувствии. 
При неэффективности назначенного лечения, прогрессировании признаков холецистита решается вопрос о необходимости проведения хирургической операции по удалению желчного пузыря. Эта операция носит название холецистэктомия(латинск.: холецист – желчный пузырь; эктомия – удаление). В настоящее время золотым стандартом хирургического лечения холецистита является лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая из нескольких небольших (до 1см в диаметре) доступов на передней брюшной стенке.

Из-за чего возникает холецистит?

Как уже было сказано ранее, камни в желчном пузыре и общем пузырном протоке наблюдаются у 90% пациентов от общего числа всех больных холециститом (калькулезный холецистит), и 10 % приходится на бескаменный холецистит.

Закупорка (обструкция) пузырного протока при остром калькулезном холецистите ведет к растяжению стенок желчного пузыря, при этом желчный пузырь становится раздутым и перерастянутым, вследствие чего нарушается его кровоснабжение и лимфодренаж, что приводит к развитию ишемии и последующему некрозу его стенок. Хотя точные причины возникновения бескаменного холецистита не ясны, существует несколько теорий механизма развития холецистита. Первая из них говорит о токсическом воздействии концентрированной желчи на стенки пузыря при длительном голодании, при котором не вырабатывается холецистокинин. В результате этого не происходит должного опорожнения желчного пузыря, и жечь долгое время находится в его просвете.

Каллен и другие исследователи продемонстрировали способность эндотоксинов, вырабатываемых бактериями, вызывать некроз, кровоизлияния, отложения фибрина и слизи воспалительной природы на стенках слизистой желчного пузыря, что препятствует должному сокращению его стенок и ведет к застою желчи.

Какие наиболее распространенные причины холецистита известны?

Факторы риска развития калькулезного холецистита идентичны факторам развития желчнокаменной болезни и включают следующее:

• принадлежность к женскому полу;
• некоторые этнические группы;
• ожирение или быстрая потеря веса;
• длительная гормональная терапия;
• беременность;
• возраст.

 

Очень важным аспектом является потеря желчным пузырем функции сократимости, этому способствует целый ряд патологических состояний. Нормальная сократимость стенок может снижаться:

• при тяжелых и длительных заболеваниях различного генеза;
• при состояниях после операций и травм/ожогов;
• при сепсисе;
• при длительном парентеральном питании;
• при длительном голодании.

 

К другим причинам бескаменного холецистита относят:

• инфаркт миокарда;
• серповидно-клеточная анемия;
• инфицирование сальмонеллой;
• сахарный диабет;
• СПИД в сочетании с цитомегаловирусом, криптоспоридиозом или микроспоридиозом.

 

Пациенты, у которых ослаблен иммунитет, подвержены большему риску развития холецистита из-за большей вероятности присоединения инфекции и инфицирования содержимого желчного пузыря. Также существуют и идиопатические случаи.

Насколько холецистит распространенная болезнь?

По оценкам экспертов 10-20% американцев имеют камни в желчном пузыре, и у трети из этого числа пациентов может развиться острый холецистит. Холецистэктомия является самой распространенной операцией при остром холецистите. По подсчетам в год выполняется около 500000 операций.

Заболеваемость и возраст населения

Четкого физиологического объяснения роста заболеваемости острым холециститом при старении нет. Однако у мужчин пожилого возраста ясно отслеживается взаимосвязь заболеваемости с изменением андроген-эстрогенного отношения. Также исследователи полагают, что с возрастом существенно возрастает вероятность дисфункции моторики желчевыводящих путей, в том числе и моторики желчного пузыря. Кроме того, ослабевают защитные свойства слизистой и нарушается его кровоснабжение, именно по этой причине очень высока частота развития бескаменного холецистита у пациентов пожилого возраста.

Половая принадлежность

Камнями в желчном пузыре в 2-3 раза чаще страдают лица женского пола, чем мужского, что приводит к росту заболеваемости калькулезным холециститом у женщин. Прежде всего, это связано с повышением уровня прогестерона во время беременности, повышенный уровень которого способствует застою желчи и снижению интенсивности сокращения желчного пузыря. Бескаменный холецистит чаще всего наблюдается у пожилых мужчин.

Расовая предрасположенность

Распространенность холецистита находится в зависимости от расовой и этнической принадлежности. Желчнокаменная болезнь чаще всего встречается у лиц скандинавского происхождения, индейцев Пима, испаноязычного населения, в то время как менее распространена у лиц, проживающих в странах Субсахарской части Африки и в Азии. В Соединенных Штатах люди европеоидной расы имеют большую распространенность заболеваемости, чем представители негроидной расы.

Каков прогноз у пациента при появлении холецистита?

Неосложненный холецистит имеет благоприятный прогноз и очень низкую смертность. У большинства пациентов наступает полная ремиссия в течение 2-4 дней от начала лечения. Тем не менее, 25-30% больных либо нуждаются в проведении хирургической операции, либо у них развиваются осложнения. После развития таких осложнений, как гангрена, перфорация прогноз становится менее благоприятным. У пациентов с бескаменным (некалькулезным) холециститом смертность колеблется в пределах 10-50%, что значительно превышает показатели смертности у больных калькулезным холециститом. У пациентов с некалькулезным холециститом, находящихся в критическом состоянии, смертность достигает 50-60%.

Как выглядит стандартная история заболевания холециститом?

Самый распространенный симптом острого холецистита – боли в верхней части живота или правом подреберье. При распространении воспаления могут появляться признаки раздражения брюшины, такие например, как боли в межреберье, пульсирующая боль в правом плече или под лопатками. Зачастую боли в животе начинаются в подложечной области, в дальнейшем перемещаясь и локализируясь в правом подреберье. Хотя такая боль изначально описывается пациентом как колики, она становится постоянной и нарастающей практически во всех случаях. Из-за возникающей дискинезии желчных путей и интоксикации появляются тошнота и рвота, может также присоединиться лихорадка. Холецистит зачастую возникает из-за образования камней в желчном пузыре, приводящих к застою желчи, дальнейшему прорыву стенок и заражению кишечными бактериями. По течению холецистит разделяют на 2 формы: острый холецистит и хронический холецистит. Многие пациенты жалуются непосредственно на боли в области желчного пузыря. Некоторые уже знают о наличии в желчном пузыре камней, поскольку сталкиваются с такими болями не в первый раз, и ранее им уже было проведено УЗИ органов брюшной полости, на котором они были выявлены. Появление такого симптома, как желчная колика, более характерно для женщин среднего возраста. Симптомы желчнокаменной болезни практически идентичны симптомам холецистита, с той лишь разницей, что симптомы холецистита сопровождаются постоянной тяжелой болью в правом подреберье в течение больше чем 6 часов. Пациенты с бескаменным холециститом наряду со стандартными жалобами на боли в правом подреберье поступают в больницы с признаками лихорадки и сепсиса, поэтому диагноз удается поставить и без дополнительного обследования.

[280x314]

Рис.2 Типичные симптомы холецистита

 

Холецистит у пожилых людей

Течение холецистита у пожилых пациентов (особенно пациентов с сахарным диабетом) может сопровождаться весьма «смазанными» симптомами без каких-либо четких признаков холецистита. Такие симптомы холецистита, как боль и лихорадка могут вообще отсутствовать. Как результат такого течения, у пожилых пациентов холецистит часто переходит в более сложную форму и часто сопровождается развитием осложнений.

Холецистит у детей

Воспаление желчного пузыря у детей тоже может протекать без многих классических симптомов холецистита. Дети с такими заболеваниями, как серповидная анемия, врожденные аномалии желчных протоков или просто после длительного лечения, имеют высокий риск заболеть холециститом.

Какие осложнения характерны для холецистита?

Из всех осложнений, наибольшую опасность представляют гангрена и разрыв желчного пузыря, при которых распространение бактерий из закупоренного желчного пузыря приводит к воспалению брюшной полости (перитониту) и сепсису внутренних органов. Обычно пациенты с острым холециститом, сопровождающимся сепсисом, в качестве симптомов имеют повышенную температуру и лейкоз. В редких случаях большие камни из желчного пузыря полностью прорывают стенку и мигрируют в свободную брюшную полость, поддерживая там воспаление.

Нередко крупные камни могут из вне сдавливать 12-перстную кишку и формирующийся на фоне острого холецистита воспалительный инфильтрат может приводить к кишечной непроходимости (дуоденальной непроходимости). В таких случаях даже при своевременном лечении высока вероятность неблагоприятного летального исхода.

Эмфизематозный холецистит появляется приблизительно в 1% случаев и отличается присутствием газа в стенке желчного пузыря, это связано с размножением газовырабатывающих бактерий, таких как кишечная палочка, клостридия перфрингенс и клебсиелла. Чаще всего это осложнение появляется у пациентов с сахарным диабетом, преобладает у мужчин и имеет бескаменную форму примерно в 28% случаев. Диагноз в таких случаях ставится исходя из данных, полученных при обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Из-за высокого риска возникновения гангрены и частой летальности при тяжелых формах холецистита нужно проводить экстренную холецистэктомию и назначать антибиотики.

Что позволяет определить первичный осмотр при подозрении на холецистит?

При физикальном (объективном) обследовании больного могут быть выявлены следующие симптомы холецистита: тахикардия, желтуха (в 15 % случаев), лихорадка, резкая боль и задержка дыхания при надавливании пальцами на область правого подреберья (так называемый симптом Мерфи). Симптом Мерфи встречается у 30-40% пациентов. Еще одним симптомом, характерным для воспаления желчного пузыря является симптом Ортнера (Грекова). Он характеризуется усилением болей в правом подреберье при поколачивании по реберной дуге, при этом обязательно проводится сравнение с левым подреберьем. Тем не менее, отсутствие данных признаков не исключает диагноза холецистит.

[280x310]

Рис.3 Желчная колика

 

Многие пациенты обращаются с жалобами на диффузные боли в области эпигастрия и не испытывают резкой боли при надавливании на область правого подреберья. Пациенты с хроническим холециститом из-за наличия вторичного фиброза стенок желчного пузыря не испытывают сильных болей. У пациентов пожилого возраста и диабетиков типичные симптомы холецистита могут вообще отсутствовать.

Задержка в постановке правильного диагноза ведет к увеличению осложнений и как следствие к увеличению смертности. Это особенно актуально для пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Диагноз должен быть поставлен быстро и оперативно, чтобы предотвратить все возможные осложнения.

Беременные должны подвергаться полному обследованию, потому как осложнения могут причинить серьезный вред как матери, так и ребенку.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с:

• аневризмой брюшной аорты;
• аппендицитом;
• острой мезентериальной ишемией кишечника;
• хронической мезентериальной ишемией;
• желчной коликой;
• желчнокаменной болезнью;
• холангиокарциномой;
• холангитом;
• раком желчного пузыря;
• мукоцеле или эмпиема желчного пузыря;
• опухолями желчного пузыря;
• панкреатитом;
• язвами желудка;
• острым гастритом;
• острым пиелонефритом;
• холедохолитиазом.

 

Для постановки точного диагноза обычно пользуются следующими методами диагностики: лабораторные анализы, рентгенография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), эндоскопия, компьютерная томография(КТ), сцинтиграфия желчевыводящих путей, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Как проводится лабораторная диагностика холецистита и ЖКБ?

Тесты, проводимые в лабораториях необходимы с целью выявления косвенных признаков и определения степени воспаления желчного пузыря:

• анализ уровня лейкоцитов и состава их морфологических форм (сдвиг лейкоцитарной формулы влево может быть признаком холецистита);
• при холецистите может наблюдаться повышение уровня некоторых ферментов, в частности, амилазы и липазы (по этим показателям врач может определить наличие/отсутствие панкреатита);
• примерно у четверти пациентов, заболевших холециститом, выявляется завышенный уровень такого показателя, как щелочная фосфатаза (здесь важно провести своевременную оценку уровня билирубина). Повышение щелочной фосфатазы обычно говорит о повышении гидравлического давления в желчевыводящих путях и может косвенно указывать на наличие препятствия в желчных путях в виде камня или органического сужения (например, стриктуры);
• отсутствие гепатита должно быть подтверждено определением уровней ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), являющихся отображением ферментативной активности клеток печени и увеличивающихся при разрушении печеночных клеток в результате гепатита.

Кроме того, всем пациентам рекомендуется сдавать мочу (с целью проведения общего анализа биоматериала и исключения урологической патологии), а женщинам детородного возраста необходимо исключить наличие беременности.

При введении в организм пациента специальных радиофармпрепаратов и проведении сцинтиграфии гепатобилиарной системы происходит максимально точное изучение всех анализируемых показателей, что позволяет подтвердить или опровергнуть наличие острого холецистита.

Прямой причинно-следственной связи между отклонением лабораторных анализов и наличием холецистита выявлено не было, то есть перечисленные выше признаки можно считать лишь косвенными (например, лейкоцитоз наблюдается лишь в 60% случаев).

Диагностика холецистита проводится по определенному алгоритмы и для использования того или иного метода диагностики существуют свои показания, противопоказания, возможности и недостатки:

• первостепенное значение имеет проведение УЗИ брюшной полости (это наиболее простой и важный метод визуализации), при недостаточности полученных данных проводится сцинтиграфия;
• с целью выявления возможных осложнений холецистита проводится компьютерная томография (КТ).
• если острый холецистит сопровождается сильными болезненными ощущениями, не характерными для данного заболевания, КТ проводится с использованием контраста. Тогда исследование носит названием КТ с контрастированием или КТ-ангиография;
• еще более глубокий метод визуализации, используемый в самых тяжелых или сомнительных случаях – магнито-резонансная томография (МРТ);
• еще одно показание для МРТ – беременность у женщин (во избежание негативного воздействия радиации на плод);
• контрастное усиление не рекомендовано к использованию, если польза от него не превышает рисков, сопровождающих его применение.

 

Какую информацию можно получить с помощью рентгенографии брюшной полости?

Чтобы обнаружить камни в желчном пузыре раньше применяли рентгенографию. Без введения контрастного вещества данный способ диагностики дает результат в 10 – 15 %, что естественно не сопоставимо с информативностью других методов диагностики ЖКБ. 
Тем не менее, рентгенография бывает весьма полезной при проведении дифференциальной диагностики или при выявлении осложненных форм острого холецистита. Если в поддиафрагмальном пространстве обнаружен воздух, это является показателем особенностей течения болезни, ведь в норме его в желчных путях быть не должно. Газы в желчном пузыре или в протоках свидетельствуют об эмфизематозном холецистите. Их появление обусловлено деятельностью анаэробных стрептококков или прочих бактерий, способных производить газ, например, кишечной палочки или клостридии. Эмфизематозный холецистит характерен для пациентов мужского пола, страдающих сахарным диабетом. Данная разновидность заболевания считается крайне опасной, так как нередко заканчивается летальным исходом.

[280x280]

Рис.4 Рентген при эмфизематозном холецистите

 

Кроме того, с помощью рентгенографии можно заподозрить прободение любого полого органа желудочно-кишечного тракта, что может существенно изменить тактику лечения холецистита.

Диффузное кальцинирование желчного пузыря, которое также может быть хорошо видно на рентгене, чаще всего является маркером онкологического поражения. Хотя встречаются случаи, когда частичная кальцификация желчного пузыря никак не связана с раком.
Другие данные, полученные в ходе рентгенологического исследования, могут информировать о состоянии почек, легких или кишечника.

Какими диагностическими возможностями обладает УЗИ брюшной полости?

УЗИ брюшной полости помогает с большой долей точности обнаружить воспаление в желчном пузыре (острый или хронический холецистит), а также показывает наличие камней в органе, если их диаметр превышает 2 мм. Такие образования обнаруживаются в 95 % случаев. Поскольку при обследовании специалисты используют правый верхний квадрант живота, саму процедуру УЗИ желчного пузыря так и называют.

[280x213]

Рис.5 УЗИ желчного пузыря

 

При этом медицинские эксперты выявляют особенности структуры органа. Если обнаруживается жидкость, утолщение стенок свыше 4 мм, ультразвуковой признак Мерфи то речь идет об узи-признаках острого холецистита. Наличие камней в данной области позволяет подтвердить диагноз.

Для проведения исследования необходима оптимальная специальная подготовка. Голодать надо не менее 8 часов, так как камни проще обнаружить, если и в желчном пузыре скопилась желчь и хорошо растянула его. Но если речь идет об остром холецистите, то времени на подготовку пациента нет, и врач-радиолог для установления достоверного диагноза может использовать различные приемы и способы, улучшающие визуализиацию желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Когда возникает необходимость в проведении КТ и МРТ?

Точность и чувствительность КТ и МРТ при диагностике острого холецистита составляет больше 95%. Данные способы имеют преимущество в отличие от метода ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) в том, что они неинвазивны, однако проигрывают в отсутствии оказания непосредственного терапевтического эффекта, например незамедлительного проведения такой лечебной процедуры как папиллосфинктеротомии. КТ и МРТ могут быть полезны для изучения состояния окружающих тканей, когда возникают затруднения в постановке диагноза.

[280x266]

Рис.6 МРТ желчных путей (МР-холангиография)

 

Следующие результаты наводят на подозрение наличия холецистита: утолщение стенок пузыря более 4 мм, наличие перихолецистической жидкости, наличие субсерозного отека при отсутствии асцита, интрамуральный газ (газ в стенке желчного пузыря и протоков), наличие отшелушенных клеток слизистой оболочки.

[280x152]

Рис.7 КТ желчного пузыря

 

Когда проводится сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей?

Гепатобилиарная сцинтиграфия (HBS) - один из самых точных тестов диагностики некалькулезного (бескаменного) холецистита. Чувствительность и эффективность метода составляет 91%-100% и 85-95% соответственно. Обычное исследование желчного пузыря, единого желчного протока, тонкого кишечника длится около 30-45 минут. Если пузырь плохо визуализируется, введение морфина поможет повысить точность исследования из-за спазма (сжатия) сфинктера Одди, поскольку спазм сфинктера приводит к лучшему наполнению желчного пузыря радиофармпрепаратом, что улучшает визуализацию. Применение морфина также уменьшает количество ложноположительных результатов при сканировании больных в критическом состоянии.

Что такое ЭРХПГ и когда она применяется?