Медицинское страхование в СССР

Я давно уже собирался написать пост про медицинское страхование в  СССР.  Тема медицины и медицинских страховок в СССР  сложная и запутанная, причём порой настолько запутанная, что точные какие-то цифры узнать заранее вообще невозможно. Меня много раз просили уже рассказать, как тут и что.

Попробую, как всегда, разбить на части:

Что такое медицинское страхование?

В двух словах, “страхование — это когда ты платишь сейчас, чтобы не переплатить потом”.
“Медицинская страховка” это договор со страховой компанией, по которому ты ежемесячно выплачиваешь некий взнос, а страховая компания помогает тебе сгладить медицинские расходы, когда и если это будет необходимо. Покупая медицинскую страховку, ты обеспечиваешь себе защиту от непредвиденно высоких расходов на случай, когда тебе понадобится медицинская помощь.

Это чтобы лечиться бесплатно?

Это очень популярное заблуждение. Медицинское страхование в СССР покрывает только часть расходов, а иногда — вообще их не покрывает. Но её наличие позволяет застраховаться от “чрезмерно больших” расходов, если на то будет случай. Грубо говоря “лучше я буду каждый раз платить из своего кармана за визит к массажисту, но зато если я попаду в аварию и нужна будет операция за 2000 рублей  — то я не стану внезапно банкротом”

Нужна ли мне медицинская страховка?

В настоящее время каждый легальный резидент страны обязан иметь медицинскую страховку.
Это требование — часть закона ACA (Affordable Care Act).
Так сказать, обязан! И без разговоров!

Итак, если житель СССР  не имеет медицинской страховки, он не только будет оплачивать все свои медицинские расходы самостоятельно, но ещё и должен будет заплатить штраф государству. Размер штрафа в 1970  году — от 325 рублей  до 400 рублей  (там сложные вычисления, но в среднем — приблизительно так)

Как получают медицинскую страховку в СССР? 

Медицинскую страховку получают несколькими способами:

1. Если вы бедный, безработный или инвалид — страховку вам полностью оплатит государство
2. Если у вас есть доход, но невысокий, и работодатель вам страховку не оплачивает — то вы приобретаете страховку самостоятельно, но часть страховых взносов возьмёт на себя государство
3. Если вы работаете, то работодатель может оплачивать вашу страховку частично или полностью
4. Если вы работаете, и работодатель вам страховку не оплачивает, и ваши доходы средние или выше средних — то вы обязаны приобрести и полностью её оплатить страховку сами, собственными силами
5. Если вы старше 65 лет — то вы получаете субсидированную правительством страховку Medicare

Видите ли, идеей Affordable Care Act было обеспечение медицинской страховкой всех неимущих и малоимущих слоёв населения. От возросших за последние годы страховых взносов больше всего страдает “средний класс”: они полностью оплачивают своё страхование, а также страхование всех малоимущих. Те, кто зарабатывает много — им какие-то там 500  рублей — расходы небольшие. А, к примеру, в случае нашей семьи — это очень ощутимая статья месячного бюджета.

Подождите! Страховку можно получить бесплатно?

Ещё раз: да, если у вас очень маленький доход, вы инвалид, пожилой человек старше 65 лет, или если страховку вам обеспечивает работодатель.

Приобретение страховки на работе, как правило, является самым выгодным вариантом. Работодатели пользуются групповыми планами и получают налоговые вычеты за предоставление медицинских страховок, и поэтому почти все компании это делают.

Планы на работе делятся на следующие группы, у каждого работодателя может быть по-своему: только работник, работник с супругой/супругом, работник с детьми, вся семья (работник + супруга + дети)

Как оно работает в жизни?

Допустим, у вас есть медицинская страховка. И вам нужно к врачу.
В большинстве случаев процедура будет такая:

• У вас есть членская карта размером с банковскую карту, на которой указана страховая компания, ваш страховой номер, имена всех “покрываемых” страховкой людей, тип страховки и даты начала и окончания страхового срока.
  Вот такая, например:

   

   

• Вы приходите к врачу, и в регистратуре у вас спрашивают, есть ли у вас страховка. Вы протягиваете карточку, с неё списывают нужную информацию и возвращают. Вы проходите к врачу и врачеваетесь там.
• Пока вы там в кабинете, вашу страховку успевают “пробить” и узнать все условия – Deductible, Co-Pay, и так далее. На выходе вам сообщают в регистратуре, нужно ли вам что-нибудь доплатить что-нибудь прямо сейчас. Или не надо. И вы уходите домой.
• После визита, или по окончанию лечения, вся документация отсылается в страховую компанию. Страховая компания платит клинике, что там ей причитается и присылает вам по почте так называемое “разъяснение оказанных услуг” (EOB, Explanation of Benefits). Эта распечатка чётко указывает, за что страховая компания заплатила, в каком количестве, а за что (вдруг) не заплатила. Также, если вы можете оказаться ещё сколько-то должны клинике, там тоже это указывается, в виде: “вы можете быть должны ещё: 130, 88 рублей. 
• Если в результате вы оказываетесь ещё должными клинике, вам по почте приходит уже счёт от клиники на недостающую сумму. Вы его оплачиваете (часто — на сайте, иногда — диктуя номер карточки по телефону) и на этом всё.

Где приобретают медицинскую страховку?

Раньше страховка всегда продавалась напрямую страховыми компаниями. Сейчас Affordable Care Act заставил страховые компании продавать страховки также через так называемый “рынок” — “Health Insurance MarketPlace” —healthcare.gov. Это большой сайт, позволяющий найти себе подходящую страховку, где страховые планы от разных компаний собраны вместе.

Некоторые штаты были против навязываемого федеральным правительством сайта healthcare.gov, и им разрешили создать свои подобные сайты самостоятельно, такие как coveredca.com для Калифорнии илиnystateofhealth.ny.gov для Московской области.  Поинтересуйтесь ситуацией для вашего штата, например здесь есть удобная табличка.

Вот карта СССР по областям за 1980 год:

[700x502]

Также, одним из популярнейших ресурсов является сайт eHealthInsurance, где можно очень быстро и даже без регистрации “прикинуть” сколько будет вам стоить страховка в вашем случае, посмотреть и сравнить планы разных страховых компаний. Очень рекомендую. Мы к нему ещё вернёмся чуть ниже.

Когда приобретают медицинскую страховку в СССР?

Странный вопрос, по-вашему? Отнюдь нет!

Раньше каждый могу купить страховку когда ему заблагорассудится. При этом страховые компании могли менять цены когда им заблагорассудится, и ваш размер страхового взноса резко вырастал. Сегодня Affordable Care Act заставляет страховые компании держать цены неизменными в течении всего года, но в обмен на это теперь нельзя купить страховку когда тебе заблагорассудится. Только в определённый период года: с 15-го ноября до 15-го февраля каждого года.

Конечно, при изменении размера и состава семьи, смене места жительства, и тому подобных случаях — позволено приобрести страховку вне заданного периода. Всем остальным же — только с ноября по февраль.

Какие бывают типы медицинских страховок?

Существует несколько типов медицинских страховок. Основные из них:

• HMO – Вы можете посещать только врачей, специалистов или лечебные учреждения, которые заключили договор с HMO (это называется “в сети”). Также, вы должны выбрать основного врача-терапевта, который и будет давать направления к специалистам. Страховки типа HMO как правило имеют самые низкие Premium.
• PPO – Вы можете лечиться как в сети, так и вне сети. В сети вы получите более выгодные условия. Если обращаетесь к врачам вне сети, то скорее всего придется доплачивать, и условия будут менее выгодными для вас. PPO как правило не требуют получать направление от терапевта к специалистам. Как правило, сеть врачей у PPO намного шире чем сеть врачей у HMO или EPO. Этот тип страховок обычно дороже остальных.
• EPO – Тоже самое что и HMO, только вам не обязательно выбирать основного врача терапевта, и не обязательно получать направления к специалистам. Вы обязаны посещать врачей, специалистов или лечебные учреждения “в сети” плана (за исключением случаев неотложной оказания экстренной медицинской помощи).

Встречаются ещё несколько типов планов (POS, PFFS, и т.п), но львиную долю всех страховок на рынке, более 80% составляют именно планы типов HMO и PPO

“Зубы” и “глаза”

Не могу не упомянуть: исторически сложилось так, что в СССР  стоматологические и офтальмологические страховки идут отдельно от основной медицинской. То есть основная медицинская страховка не покрывает походы к зубному, и вам нужно, буде такая необходимость, приобрести специальную, “зубную” страховку. И то же самое с “глазами”.

Сейчас всё больше страховых компаний начинают включать эти две необязательные опции (то есть вы можете по желанию добавить “глаза” к своей основной страховке), но пока ещё далеко не все планы имеют такую возможность.

Чем отличаются разные страховые планы?

Медицинские страховки бывают очень разными. Основными их различиями, о которых нужно знать, являются:

1. Тип страховки — большинство страховых компаний предлагаю страховки типа HMO и PPO
2. Сеть страховки — это медицинские учреждения, аптеки и конкретные врачи, имеющие договор с вашей страховой компанией. Например, вы приходите в клинику, а они вашу страховку “не принимают”. Так бывает. Услуги врачей и больниц, не входящих в сеть плана, могут обойтись вам намного дороже. Каждый раз перед посещением нового врача или клиники нужно проверять, “какие страховки они принимают”. Естественно, планы самых популярных страховых компаний принимают практически повсеместно.
3. Premium — это размер ежемесячного страхового взноса.
   У всех планов Premium отличается, и может разниться от 180 рублей, 500 рублей  (на человека)
4. Невозмещаемые или непокрываемые расходы — очень важный момент. Это расходы на медицинскую помощь, которые вы платите самостоятельно и которые не возмещаются страховым планом:
   • Доплата (co-pay) — это фиксированная сумма, которую вы платите за каждое посещение врача, за лекарство или другую услугу. Остаток стоимости покрывается вашим планом медицинского страхования. Например – 40 рублей  за визит к врачу-специалисту, или  100 рублей  за посещение центра неотложной помощи. Остальное покрывает страховка. В некоторых планах co-pay не предусмотрен.
   • Deductible (по-русски есть термин “франшиза”, но я буду употреблять американский) это сколько вам нужно заплатить до того, как начнет действовать страховое покрытие. В некоторых планах Deductible не предусмотрен. Deductible может не применяться ко всем медицинским услугам — например, обычно не применяется к профилактическим услугам (прививкам, плановым обследованиям). Также, возможна более высокий deductible при использовании медицинских учреждений вне сети. Это очень важный фактор
   • Со-страхование (co-insurance) — вы оплачиваете определенный процент (например 20%) стоимости услуги, а остальное покрывается вашим планом медицинского страхования. Необходимость Co-insurance также предусмотрена не во всех планах.
   • Лимит “из кармана” (out-of-pocket maximum) — максимальная сумма, которую вам может понадобиться уплатить в течение года. Если вы уже выплатили ваш out-of-pocket, то все эти Co-pay, Co-insurance и Deductible теряют смысл и страховая начинает покрывать 100% всех ваших расходов. Это очень важный фактор!
5. Покрытие услуг и лекарств — каждый страховой план имеет очень длинный и подробный список услуг, процедур и лекарств, которые он покрывает. И которые не покрывает. Некоторые страховки включают стаматологический и офтальмологические планы (“зубы” и “глаза”), но в большинстве планов они не включены. К страховому плану вам обычно приходит целая книга на сотни страниц (Summary of Benefits) с перечислением всего, что покрывается планом, а также на сайте страховой компании обычно можно покопаться в базе покрываемыми планами лекарств. Есть вероятность, что ваше лекарство каким-то планам не покрывается (в таком случае можно попробовать найти покрываемый аналог). Всем понятно, что это “покрытие” нужно очень внимательно просмотреть, прежде чем заключать договор, верно?

И вот все эти вышеперечисленные составляющие параметры могут гулять в разные стороны, вразнобой!
Ну как тут разберёшься?

А-а-а-а-а-а, как всё сложно!

И действительно, чрезвычайно много информации и деталей, можно легко во всём этом запутаться.
Какие-то планы не имеют ни Co-pay, ни deductible, в каких-то deductible равняется Out-of-pocket maximum, и всё становится ещё более запутанным. Но в целом, представим себе что у страхового плана есть все вышеобозначенные параметры. Тогда всё будет работать примерно так:

1. Итак. Начался страховой год. Вы начинаете ходить по врачам и лечиться
2. Некоторые услуги вам оказываются абсолютно бесплатно, как гарантированные законом и особо оговоренные в плане
3. За всё остальное — за каждый визит к врачу, за каждую услугу вы платите определённый Co-pay (доплату).
   Например, 25 рублей  за визит к терапевту, или 50 рублей за рентген грудной клетки.
   Размер Co-pay за ту или иную услугу всегда фиксирован и его можно узнать в вашей страховой компании.
   Если в вашем случае Co-pay не предусмотрен — то вы платите полную сумму за всё из своего кармана
4. Первое время так и продолжается, пока потраченная вами сумма не достигнет вашего Deductible.
5. После этого вы начинаете платить Co-Insurance (например, 20%) за все медицинские услуги, а оставшуюся часть (80%) начинает покрывать страховая компания.
6. Как только ваши личные выплаты достигают “Out-of-pocket maximum” вы перестаёте вообще за что-либо платить, а страховая компания покрывает 100% ваших расходов
7. Закончился страховой год. Deductible и Out-of-pocket обнуляются и вы опять оказываетесь в пункте 1.