Гипоскиллия, или дефицит клинических навыков

Повышение квалификации, специализация
вчера в 23:34 не любезный
Медицинская профессия сегодня сталкивается с множеством проблем. Мы маршируем под ритм бюрократических барабанов, мы утратили свою автономию, наш престиж катится по спирали вниз, а наш профессионализм в упадке. Но беды этим не заканчиваются.

В тени этих болячек прячется еще одна медицинская болезнь, та, за которую в ответе не только мы – медики. Она наиболее опасна для общества, которому мы служим. Она возникает в медицинских вузах, где почти никогда не удостаивается заслуживающего внимания. Во время последипломной клинической подготовки ее еще легко заметить и распознать, но для этого, как правило, не прилагается никаких усилий. И даже когда болезнь становится заметной, меры по ее лечению или не принимаются, или недостаточны, в лучшем случае, носят временный характер.

Я называю эту болезнь «гипоскиллия» – дефицит клинических навыков.

Врачи, «пораженные» этой болезнью, плохо подготовлены для квалифицированного лечения пациента. Тем не менее, программы последипломной практики плодят «гипоскилликов» – врачей, которые не могут составить адекватную историю болезни, провести грамотное физическое обследование, критически осмыслить собранную информацию, составить добротный план лечения. Они не рассуждают здраво, некоммуникабельны. Кроме того, эти врачи не тратят достаточно времени, чтобы узнать пациента «вдоль и поперек». Берутся лечить каждого, а о происхождении заболевания не имеют никакого представления.

Эти индивидуумы, однако, становятся «умельцами» в другом. Прописывают всевозможные анализы и процедуры, но не всегда знают, когда их назначить и как интерпретировать результаты, играют цифрами, применяют множество сложнейших тестов и процедур, предпочитая лечить скорее цифры и результаты анализов, а не самого пациента. В результате неосознанно и неизбежно у них вырабатывается склад ума, ориентированный скорее на лабораторную работу. Среди тех, кто способствует такой ситуации, активную роль играют организации здравоохранения. Именно они вынуждают врачей обслуживать максимальное количество пациентов за минимальное количество минут и за минимальное количество долларов.

Проблема дефицита клинических навыков старая и широко распространенная. Ее причина очевидна – порочная система обучения. И порок этот кроется в нас – преподавательском составе. Тогда почему мы позволяем этим недостаткам сохраняться, расти и развиваться? Ответ, как мне представляется, лежит в двух плоскостях.

Первое. Ценности и приоритеты общества – не те, какими они были прежде. В середине 1950-годов, когда я учился, такие качества медика, как каждодневный труд, профессиональная гордость, долг, преданность делу, высокая ответственность, стремление к совершенствованию были нормой. Сегодня они практически исчезли. В наше время акцент делается на сокращение рабочего дня, стремление найти собственную выгоду, на политкорректность. Как результат, люди на всех уровнях – начиная со студентов-медиков, клинических ординаторов и преподавателей – удовлетворяются посредственностью.

Второе. Подготовка самих преподавателей. Большинство сегодняшних преподавателей медицины получили образование после 1970 года, когда был дан старт расцвету современных технологий. Медицина высоких технологий (high-tech) – это все, что они видели, знали и, следовательно, все, чему могут научить других. Не их вина, что они не понимают подлинного значения медицины высокого соприкосновения (high-touch).

Что я понимаю под медициной высокого соприкосновения? Я имею в виду медицину, основанную на тщательно собранном анамнезе в совокупности с надлежащим физическим обследованием и критическим осмыслением полученной информации. Только после этого врач определяет, какие обследования, если они вообще нужны, показаны больному. В первую очередь, если обследования действительно необходимы, назначаются самые простые. Для сравнения. Медицина высоких технологий, как правило, обходит стороной историю болезни и физическое обследование. Опираясь в основном на жалобы пациента, она прямиком устремляется в область многочисленных обследований, которые обычно включают магнитно-резонансную, компьютерную томографию или и то и другое.

Еще один важный момент. Обходя или умаляя сбор анамнеза и физического обследования, высокотехнологичный подход или ослабляет связь пациента с лечащим врачом, или этой связи не происходит вообще. Медицина высокого соприкосновения, напротив, представляет апофеоз «ослеровских» принципов лечения (Oslerian medicine)***, которые дают абсолютную гарантию, что мы лечим пациента, а не болезнь.

Суть сказанного такова. Современные медицинские технологии, с одной стороны, увеличивают возможность диагностировать и лечить болезни, с другой – способствуют возникновению лености, особенно умственной, среди многих врачей. Привычка полагаться на медицинские диагностические приборы мешает врачам использовать наиболее сложный и тонкий механизм – их собственный мозг.

Есть ли способ излечиться от тирании технологий?

Любой метод лечения столкнется с большими трудностями. Необходима тотальная перетряска всего преподавательского состава медицинских учебных заведений. В настоящее время он в основном состоит из двух групп: это молодые специалисты и такие же молодые преподаватели, напичканные физическими знаниями, не имеющие практического опыта, и профессора старшего поколения, имеющие большой опыт и знания, но в узком сегменте своей специальности.

Часть своего времени и те и другие посвящают чтению лекций, написанию статей, работе в клиниках или лабораториях, поездках на различные встречи. Такая деятельность, навязана ли она учебным заведением или принята на себя добровольно, ограничивает контакты между преподавателями и студентами. В результате студенты обращаются с вопросами и за разъяснениями к ординаторам и молодым специалистам, которые старше их всего на один-два года. Отсюда складывается ситуация, когда «слепой ведет за собой слепого»!

Сегодняшние требования сократить отведенные на ординатуру часы еще больше уменьшают возможность таких контактов. Обучение сосредоточивается в основном в лекционных и конференц-залах, в коридорах, за стенами больничных палат, но не у кровати больного. Студенты и клинические ординаторы все чаще проводят свое время на лекциях и клинических конференциях и все реже и реже непосредственно общаются с больными.

Что нужно, чтобы ослабить, а в перспективе побороть эту тенденцию?

Первое и главное – нужны преподаватели, которые осознают, что наша работа, вопреки надзирающим за ординатурой комитетам, – обучать студентов, а не создавать им условия для легкой жизни.

Далее. Нужны преподаватели, которые знают и понимают патофизиологию, клинические признаки заболеваний, естественное развитие болезней, которые знают, какие обследования и анализы, если они необходимы, назначить, когда их назначить и как итерпретировать. И главное – преподаватели, которые используют передовые технологии для проверки, а не для формулировки своих клинических наблюдений.
Мы нуждаемся в преподавателях, которые правильно понимают ценность составления добротной истории болезни, тщательного физического осмотра; в преподавателях, которые сначала используют стетоскоп, а не эхокардиограмму для обнаружения клапанного порока сердца, или офтальмоскоп, а не магнитно-резонансную томографию для обнаружения повышенного внутричерепного давления. Нужны преподаватели, которые сначала верят своим глазам, а не аппарату, для определения газонасыщенности крови, своим рукам, а не компьютерной томографии, для обнаружения спленомегалии.
Истинный преподаватель всегда и в первую очередь использует свой ум, сердце, а не толпу консультантов, для лечения больного.

Мы нуждаемся в преподавателях, которые не назначают дорогие, изощренные обследования, если более дешевые, обычные анализы могут дать такую же информацию, в преподавателях, которые не назначают множество лекарств, пытаясь устранить все возможные заболевания; в преподавателях, которые прекрасно осознают, что иногда лучше ничего не делать, чем делать слишком много; в преподавателях, которые понимают, что может стать лучше не благодаря, а вопреки тому, что мы порой делаем.

К несчастью, эти столь необходимые для подражания образцы – вид исчезающий. Большинства из них уже нет с нами, многие ушли на пенсию. А тех, кто еще поддерживает постоянные контакты со студентами-медиками и клиническими ординаторами, слишком мало, чтобы идти против тиранического потока приверженцев чрезмерного использования современных медицинских технологий.

Я очень надеюсь, что современные преподаватели медицины сделают все, чтобы возродить «ослеровский» дух, с усердием примутся за восстановление самой сущности врачевания – гуманизма. Для достижения этой цели нужны люди с состраданием, чистотой помыслов, здравым смыслом, которые понимают и верят, что медицина – это призвание, а не бизнес, которые способны видеть, слышать и говорить с пациентом, которые будут работать так долго и так упорно, как это потребуется для здоровья больного.

И, наконец, нужны преподаватели, для которых пациент всегда на первом месте!


Речь Герберта Фреда на церемонии вручения ему премии 2005 года за выдающиеся достижения в области медицинского образования присуждаемой одним из крупнейших фондов США TIAA-CREF (Teachers Insurance and Annuity Association – College Retirement Eguities Fund). Опубликована в Texas Heart Institute Journal 2005, Vol 32, №3.
Герберт Л. Фред (Herbert L. Fred) – доктор медицины, профессор кафедры внутренних болезней Университета Техасского научного центра здоровья Хьюстон, США. Автор и соавтор более 400 статей и 3 книг.

***Уильям Ослер (William Osler) (1849–1919) – знаменитый терапевт, историк медицины философ, просветитель и педагог. Родился в Канаде, где получил медицинское образование. Преподавал в высших медицинских учебных заведениях Канады, США и Великобритании. Его считают автором реформы англо-американской системы последипломной клинической подготовки. Самая известная книга \"Principles and Practice of Medicine\" неоднократно переиздавалась на английском и других языках. Именем Ослера названы ряд симптомов различных болезней и некоторые болезни.

... офтальмоскоп, а не магнитно-резонансную томографию для обнаружения повышенного внутричерепного давления. Нужны преподаватели, которые сначала верят своим глазам, а не аппарату, для определения газонасыщенности крови,

Ну вот отсюда уже можно не читать. Предлагать офтальмоскоп для диагностики длительно существующего повышения ВЧД такая же дичь, как использовать для этого МРТ. Про определение газов крови на глаз вообще молчу.
Развал медицины как раз и идет от непонимания, неумения и нежелания пользоваться современными технологиями.