РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Ревматоидный артрит - хроническое системное аутоиммунным заболевание соединительной ткани с прогрессивным симметричным эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических суставов и характерными внесуставных проявлений.

Эпидемиология . Ревматоидный артрит - наиболее распространенная форма воспалительного заболевания суставов, поражает около 1% населения (в Украине - 0,4%, в Европе и Северной Америке - 1-2%). С возрастом распространенность ревматоидного артрита растет. Ежегодная заболеваемость составляет около 2 случаев на 10 тыс. населения (0,02%), хотя в разных регионах она колеблется от 1 до 40. Заболевание может возникать в любом возрасте, начиная от 16 лет (заболевания у лиц до 16 лет называют ювенильным ревматоидным артритом). Возрастной пик дебюта болезни приходится на пятое десятилетие (для женщин - в среднем около 41 года, для мужчин - около 45 лет).

Женщины болеют ревматоидным артритом в 2-4 раза чаще, в среднем соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Ревматоидный артрит регистрируют во всех регионах мира без выраженного географического или климатического воздействия.

Этиология. До сих пор не идентифицировано конкретного этиологического фактора - такого, как антиген или инфекционный агент, который стал бы первичной причиной ревматоидного артрита. Развитие заболевания обусловлен многими патогенетическими механизмами, взаимодействующих в генетически подверженном возникновения ревматоидного артрита организме. Болезнь может дебютировать после травм, стрессов, инфекционных заболеваний, переохлаждения, в период гормональной перестройки т.д., однако это лишь внешние факторы, реализующие внутренние глубинные механизмы ревматоидного артрита.

всего является доказательств значения генетической предрасположенности к ревматоидного артрита.

Генетические факторы . Установлен факт семейной агрегации этого заболевания. У близких родственников, больных ревматоидным артритом, заболевание развивается в 3-8% случаев, что в несколько раз выше, чем в популяции. Относительный риск развития ревматоидного артрита в монозиготных близнецов в 12-62 раза выше, чем в связанных индивидов, а в дизиготных близнецов с разделенными лишь на 50% генами риск развития ревматоидного артрита выше в 2-17 раз. Однако в отличие от классических генетических болезней развития ревматоидного артрита способствуют множество различных генов и их комбинаций, и у разных пациентов они могут отличаться. Кроме того, некоторые гены больше влияют на тяжесть ревматоидного артрита, чем на его возникновение.

Главный комплекс гистосовместимости - единственная генетическая участок, последовательно связана с ревматоидным артритом. Это большой генетический регион на коротком плече 6-й хромосомы. Большая часть главного комплекса гистосовместимости включает гены HLA. Белки, кодируемые этими генами, играют определяющую роль в реактивности иммунной системы индивида. HLA-гены участвуют в иммунной функции, представляя антигены Т-клеткам и стимулируя их активизацию. Они также регулируют тимусных селекцию незрелых Т-клеток. Прочная связь с ревматоидным артритом имеют гены II класса HLA-региона, в частности HLA-DRB1. Молекулы HLA-DR составляют платформу, на которой представлены антигенные пептиды для рассмотрения иммунной системой. На Европейском континенте ревматоидный артрит ассоциируется с носительством генов HLA-DR4 и HLA-DR1. Так, у больных ревматоидным артритом, позитивных по ревматоидным фактором (РФ), ген HLA-DR4 обнаруживают в среднем в 50-55% случаев, тогда как при РФ-негативном ревматоидном артрите и в популяции - в 20-25%. Более того, различные подтипы HLA-DR4 коррелируют с клиническими проявлениями и течением заболевания. Например, для больных с быстрым возникновением костных эрозий и внесуставных проявлений характерен HLA-DRBl * 0401-nurran, а пациенты с HLA-DRB1 * 01 - подтипом имеют более благоприятное течение болезни. Выявлено также корреляция между аминокислотными последовательностями HLA-DRB1 и выработкой РФ: в РФ-позитивных пациентов в 71-й позиции представлено лизин, тогда как в РФ-отрицательных это положение занимает аргинин. Существует функциональная связь между носительством HLA-DR4 и выработкой антител к цитрулинованих белков. Белки, содержащие аминокислоту цитруллин, широко представлены в организме, однако у больных ревматоидным артритом активно вырабатываются антитела к этой аминокислоты. Образование антител к цитрулинумисного белка высокоспецифичным для ревматоидного артрита. В связи с этим недавно в клиническую практику с диагностической целью внедрен метод определения таких антител, где антигенной субстанцией служит синтетический циклический цитрулинований пептид. Выработка антител к цитрулинумисних белков во многих случаях предшествует началу болезни, поэтому комбинирования генетического статуса и позитивности за антителами к цитрулинованого белка рассматривают как фактор высокого риска развития ревматоидного артрита.

Точные механизмы реализации роли так называемого РА-эпитопов (общие аминокислотные последовательности в HLA-DRBl-цепи) в развитии заболевания до конца не выяснены. Возможно, этот эпитоп с высокой степенью родства (афинностью) специфически связывает пептид из суставных тканей и таким образом приводит аутоиммунный артрит. Хотя ни один автоантиген для ревматоидного артрита окончательно не идентифицировано, белки большинства гипотетических "возбудителей" ревматоидного артрита (вирусов, бактерий) содержат пептидные фрагмент??, Которые могут связываться с HLA-DR-молекулами, содержащими РА-эпитоп. Есть и другие потенциальные объяснения этой генетической ассоциации. Например, HLA-тип меняет репертуар Т-клеток, произведенных в тимусе, и РА-эпитоп выбирает Т-клетки со специфической сродством к суставным антигенов. В любом случае HLA-тип скорее определяет особенности течения заболевания, а не его возникновения, а характер течения ревматоидного артрита отражает сложившийся HLA-системой тип иммунорегуляции.

С ревматоидным артритом ассоциируются и другие гены, регулирующие иммунный ответ. К ним относятся ген, кодирующий фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), что также находится в пределах главного комплекса гистосовместимости, специфические гены иммуноглобулинов, в частности иммуноглобулина, который связывает Fc-pe-цепторы. Есть сведения о генетических ассоциации с другими локусами цитокинов - интерлейкина-1 (ИЛ-1), IJ1-3, ИЛ-4 и ИЛ-10, а также кортикотропин-рилизинг-фактора. Белковый продукт последнего гена играет важную роль в гипоталамо-питуитарной-надпочечниковой системы, что также может принимать участие в местной воспалительной реакции в суставе.

Впрочем, ученые считают, что генетический вклад в этиологию ревматоидного артрита относительно мал - в пределах 15-30%.

Триггерная роль инфекции . Предположение о вероятной роли инфекции как пускового механизма развития ревматоидного артрита основывается на том, что многие микроорганизмы участвуют в возникновении подобных ревматоидного артрита воспалительных артропатий у людей или животных. Например, адъювантная артрит у животных может быть вызван иммунизацией экстрактами микобактерий. Вирус иммунодефицита способен индуцировать у человека суставную патологию, а парвовирус В19 приводит преходящую артропатии, что имеет черты сходства с ревматоидным артритом. Самый очевидный пример - реактивные артриты, в развитии которых доказана роль различных микроорганизмов. У больных ревматоидным артритом довольно часто обнаруживают патологические титры антител к вирусу Епстейна-Барр, Proteus mirabilis. Однако до сих пор нет никаких доказательств взаимосвязи между ревматоидным артритом и любым инфекционным агентом. Теоретически нельзя исключить, что ревматоидный артрит обусловлено хронической, пока не идентифицированной инфекцией.

Некоторые факты (преобладание в структуре заболевания женщин, резкий рост заболеваемости мужчин старше 60 лет, ремиссии болезни во время беременности и закономерное ее обострения после родов, снижение заболеваемости среди женщин, употребляющих гормональные противозачаточные препараты; меньше заболеваемость среди разведенных мужчин, незамужних женщин и женщин старше 45 лет, не имеющих детей; в 2 раза больше частота заболеваемости среди мужчин с низким доходом) могут свидетельствовать о определенную роль эндокринных и средовых (социально-экономических и семейных ) факторов.

Таким образом, предполагается, что в организме генетически восприимчивого индивида вследствие нарушений регуляции иммунного ответа задерживается завершения острого воспалительного процесса в суставах (клинически явного или скрытого), обусловленного любым из триггерных факторов ( травма, инфекция, пищевой антиген т.п.). Таким образом острое воспаление трансформируется в хроническое, в дальнейшем протекает по аутоиммунным механизмом, в отличие от субъектов, не подверженных ревматоидного артрита, в которых острый процесс в условиях нормальной иммунорегуляции заканчивается полным выздоровлением.

Патогенез. Основной патологический процесс при ревматоидном артрите - разрушение суставного хряща и субхондральной кости эктопической гиперплазированную синовиальной тканью. Ревматоидный артрит рассматривают как иммунозависимыми заболевания с аутоиммунным компонентом. В пользу этого свидетельствуют: генетическую связь с комплексом HLA; инфильтрация синовиальной оболочки иммунокомпетентными клетками, наличие в полости сустава и циркулирующей крови, различных типов РФ, В-лимфоцитозалежний механизм вне-суставных поражений; эффективность иммуносупрессивной терапии.

Поражение суставов . Установлено определяющую роль Т-клеток во многих ключевых точках патологического процесса. Так, формирование в синовиальной оболочке сложных лимфоидных структур, которые определяют деструктивную природу синовита, протекает с обязательным участием Т-клеток с хелперных функцией. Все современные гипотезы патогенеза ревматоидного артрита сконцентрированы вокруг двух концепций - Т-клеточно-цитокиновой и неиммунных. Согласно первой из них, активизированы специфическим антигеном Т-клетки ответственны за формирование клеточной кооперации, состоящий из лимфоцитов, макрофагов, моноцитов, фибробластов, дендритных и других клеток, вследствие выработки цитокинов индуцируют развитие пануса и контролируют весь процесс хронического воспаления в суставе. Вторая концепция предполагает центральную роль в деструкции суставного хряща неиммунных механизмов, а именно трансформированного, генетически измененного синовиоциты, ответственного за опухолевидное рост пануса и автономность этого процесса. Очевидно, речь идет о взаимодей-повнювальни концепции, касающиеся соответственно ранней и поздней стадий ревматоидного артрита.

Т-клетки, макрофаги, В-клетки и цитокины. В целом развитие патологического процесса может быть представлен следующим образом. После попадания в сустав какого-то гипотетического экзогенного или эндогенного антигена он поглощается и обрабатывается макрофагами и дендритными к?? Итин, а затем его активные пептиды выводятся на поверхность этих клеток. Там, находясь в связи с генами HLA-DR, антиген презентуется Т-лимфоцитам CD4 + . Сенсибилизированные Т-клетки прямыми межклеточными взаимодействиями и выработкой цитокинов активизируют макрофаги, фибробласты, которые в свою очередь продуцируют провоспалительные цитокины, стимулирующие рост и пролиферацию тех же Т-лимфоцитов, а также моноцитов, синовиоциты, хондроцитов и других эффекторных клеток, принимающих непосредственное участие в разрушении суставного хряща и кости. Важную роль в патогенезе ревматоидного артрита играют и В-клетки, которые не только являются предшественниками плазматических клеток, секретирующих аутоантитела, но и функционируют как клетки, представляющие антиген, секретируют провоспалительные цитокины (ФНО-а, IJI-6, лимфотоксин) и хемокины , непосредственно активизируют Т-клетки.

Пусковыми, центральными цитокинами является ФНО-а и IJI-1, продуцируемых активизированными Т-клетками, а также моноцитами, макрофагами, фибробластами и эндотелиоцитами. ФНО-а и IJI-1 индуцируют выработку друг друга и имеют сходную биологическую (провоспалительную) активность. Ниже приведены провоспалительные эффекты ФНО-а и IJI-1 при ревматоидном артрите.

ревматоидный артрит

Цитокины (преимущественно IJI-1) стимулируют выработку серии других провоспалительных (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ -12, гранулоцито-макрофагальный колониестимулювальний фактор - ГМ-КСФ и др.. ) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, растворимый рецептор ФНО, растворимый рецептор и антагонист ИЛ-1 и др.). цитокинов со сдвигом баланса в пользу первой группы. Вследствие этого в синовиальной оболочке преобладает потенциал провоспалительных цитокинов, ответственных за все последующие звенья патологического процесса: образование новых сосудов (неоангиогенез), проникновение в полость сустава лейкоцитов, повышение активности циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и продуцирование простагландинов, высвобождение факторов комплемента с активизацией кининовой, гемокоагуляцийного и фибринолитической систем и т.д..

Перечень важнейших провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных ревматоидным артритом приведены ниже.

ревматоидный артрит

Кроме местных биологических эффектов определенные цитокины или их совокупность отвечают и за системные проявления патологического процесса, например синтез в печени С-реактивного протеина, фибриногена и других острофазовых белков (ИЛ-1, ИЛ -6, ИЛ-11), синтез антител (IJ1-4), лихорадку, похудание.

Ангиогенез, миграция лейкоцитов . Важную роль в ангиогенезе и пролиферации фибробластов играют созданные синовиоциты факторы роста эндотелиоцитов, тромбоцитов, фибробластов. Стимулами роста эндотелиальных клеток и неоваскуляризации также гипоксия и молекулы адгезии (VCAM-1, Е-селектин, ИСАМ). Экспрессия молекул адгезии на сосудистом эндотелии стимулируется провоспалительными цитокинами IJ1-1, ФНО-а и ИЛ-8 и предопределяет прилипание нейтрофилов и моноцитов к усилившегося эндотелия при участии лейкоцитарных рецепторных белков - интегринов. Дальнейшее продвижение клеток воспаления через мижендотелиальни промежутки в сустав происходит по градиенту концентраций других регуляторных пептидов - хемокинов, широко представленных в воспаленной синовиальной оболочке.

Апоптоз. физиологически гиперплазии ткани и пролиферации лимфоцитов в процессе иммунного ответа обычно противодействует апоптоз - запрограммированная смерть клеток, предотвращает избыточное накопление клеточных популяций. В ревматоидным синовиальной оболочке происходит активная ингибирование апоптоза, обусловлена избытком антиапоптотичних молекул, которые производятся синовиоциты и синовиальными лимфоцитами. Принципиальное значение для понимания Неиммунный концепции патогенеза ревматоидного артрита имеет нарушение апоптоза синовиоциты вследствие мутации гена р53, ответственного за подавление опухолевого роста. Генные мутации синовиоциты, вероятно, вторичны по отношению гипоксического внутрисуставного среды, поскольку их обнаруживают на относительно поздних стадиях заболевания. Они могут происходить вследствие разрушительного воздействия свободных кислородных радикалов, пероксидных соединений, оксида азота и других генотоксические факторов микросреды воспаленного сустава на ДНК.

Воспаление и деструкция тканей . Непосредственно деструктивно на внутрисуставные ткани действует паннус, который формируется из новообразованных сосудов, которые обеспечивают приток новых клеток и питательных веществ, а также активизированных синовиоциты и других типов клеток. Паннус, клеточно-соединительнотканный массив которого в десятки раз превышает массу нормальной синовиальной оболочки, имеет признаки опухолевидного роста и пенетрируют в хрящ, субхондральную кость и связочный аппарат. Подобные злокачественной опухоли свойства пануса (длительное поддержание высокой активности клеток даже при отсутствии стимулов, неконтролируемое размножение, отсутствие контактного подавления роста) обусловлены наличием в его составе упомянутых генотипов измененных фибробластоподобные синовиоциты. Составляющие клетки пануса, прежде синовиоциты, секретируют множество деструктивных ферментов. Наибольшее значение среди них имеют металопротеиназы (коллагеназа, стромелизин, желатиназы), а также сериновые и цистеина протеазы, такие как катепсин. Эти ферменты действуют на коллаген и?? Ротеогликановий матрикс, разрушая основное внеклеточную вещество суставного хряща. ИЛ-1 и ФНО-а также синергично участвующих в этом процессе, повышая выработку матричных металлопротеиназ хондроцитами, а также стимулируя резорбцию кости через активизацию остеокластов. Кроме того, ИЛ-1 повышает выработку индуцибельной NO-синтетазы и содержание оксида азота. Высокий уровень оксида азота способствует гибели хондроцитов - клеток, ответственных за ремоделирования хряща. Комбинированное воздействие этих медиаторов, ИЛ-1 и ФНО-а есть существенный в развитии периартикулярных и системного остеопороза, свойственного ревматоидном артрита.

Воспалительный процесс протекает при непосредственном участии лейкоцитов, мигрировавших в сустав. Под действием Лt-8 и при фагоцитозе иммунных комплексов и продуктов деградации повышается функциональная активность нейтрофилов с образованием активных форм кислорода, высвобождением лизосомальных ферментов и производством простагландинов и лейкотриенов. Активизированы синовиоциты, макрофаги и другие клетки также экспрессируют ЦОГ-2 и производят провоспалительные простаноиды. Накопление мембранотоксичних реактивных форм кислорода связывают с реперфузионной повреждением тканей, ишемизова-них вследствие хронически повышенного внутрисуставного давления (подобно тому, как это описано относительно ишемизированного миокарда).

Итак, развитие артрита инициируется активизированными Т-клетками и макрофагами, которые с помощью продуцирования цитокинов привлекают в патологический процесс много типов клеток внутрисуставного происхождения и мигрирующие из крови, повышают их функциональную активность и выработку медиаторов воспаления. Ключевыми цитокинами в патогенезе ревматоидного воспаления считают ФНО-а и IJI-1, которые в конце концов вызывают инфильтрацию мононуклеарными клетками синовиальной оболочки, ее гиперплазию и фиброз, разрушение хряща и резорбцию кости.

ревматоидный артрит

Впоследствии к цепи событий присоединяется неоангиогенез, образуется клон агрессивных (с неконтролируемым размножением) синовиоциты, приводит к формированию пануса, имеющая опухолевидные свойства и разрушает внутрисуставные ткани. Ориентировочно для образования пануса потребуется несколько месяцев. С практической точки зрения важно подчеркнуть, что роль описанных составляющих патогенеза ревматоидного синовита в разные сроки заболевания неодинакова: на ранних стадиях ревматоидного артрита основное значение имеет Т-клеточно-макрофагальный механизм с цитокинового каскада, а на поздних стадиях доминируют автономные неиммунные механизмы с участием генотипов измененных синовиоциты (рис. 110). Отсюда следует вывод о необходимости применения базисной терапии ревматоидного артрита, действие которой направлено на подавление функциональной активности клеток, интенсивно пролиферируют, на ранних стадиях процесса - к формированию пануса, практически рефрактерного к воздействиям лекарственных препаратов. Своеобразный латентный период, необходимый для формирования клона опухолевидных клеток, и является "терапевтическим окном", в рамках которого должно начинаться базисная терапия ревматоидного артрита, что позволяет рассчитывать на приостановку патологических событий на неинвазивные по хряща стадии.

Внесуставные проявления . Вторая ветвь патогенеза ревматоидного артрита - нарушение гуморального иммунитета. После подачи обработанного макрофагами антигена В-лимфоцитам последние трансформируются в плазматические клетки, вырабатывающие антитела с последующим образованием иммунных комплексов, в том числе, содержащие РФ. Активизация В-клеток происходит также под влиянием ИЛ-1 и ИЛ-4. РФ - это аутоантитела к Fc-фрагмента собственного IgG. Классическими считают IgM-антитела (IgM-РФ), которые выявляют примерно у 75% больных ревматоидным артритом. Однако в патогенезе заболевания важную роль играют и IgG-РФ, в меньшей степени - IgA-РФ. Образования РФ, вероятно, вызывает дефект иммунокомпетентных клеток - нарушение толерантности к IgG, обусловлен геном иммунного ответа, сцепленный с HLA-DR4. Именно с наличием РФ связывают внесуставные проявления ревматоидного артрита - ревматоидные узелки, серозитах, висцерита. Синтезированные плазматическими клетками в пределах сустава IgG-РФ соединяются попарно (вроде голова к хвосту), образуя димеры - иммунные комплексы небольшого размера. Вследствие диффузии они поступают в системный кровоток и оседают в тканях, в которых имеются макрофаги с экспрессированных рецепторами к IgG (Fc-y-рецепторы). Связывание IgG-РФ-димеров с рецепторами приводит к активизации макрофагов, выработки ими провоспалительных цитокинов и хемокинов с последующим притоком клеток, участвующих в воспалении. В клинике ревматоидный васкулит обычно ассоциируется с высокими уровнями IgM-РФ, является мощным активизатором системы комплемента. С помощью этого механизма с последующим повышением активности кининовой системы и миграцией лейкоцитов иммунные комплексы, содержащие IgM-РФ, индуцируют развертывания воспаления в периваскулярных тканях и стенке. Тяжелые сосудистые поражения вроде некротизивних васкулитов, синдрома Рейно связывают с наличием криоглобулинов - РФ, преципитирует при низких температурах.

В пользу возможной патогенетической роли антител к цитрулинованих белков свидетельствуют ассоциация цитрулинування с апоптозом, появление антител перед развитием клинических симптомов, высокая специфичность их для ревматоидного артрита и вероятный генетический фактор риска, что приводит к повышенному цитрулинування.

Таким образом, если в поражении суставов ведущую роль играют клеточно-опосредованные механизмы, то за внесуставные проявления ревматоидного артрита ответственные прежде гуморальные иммунные нарушения. Именно этим "разграничением полномочий" можно объяснить сравнительно высокую эффективность эфферентных процедур (плазмафереза) у больных с внесуставных проявлений ревматоидного артрита, в отличие от скромных результатов этой терапии у пациентов с суставной формой заболевания.

Патоморфология . Морфологические изменения затрагивают прежде синовиальную оболочку. Она гиперплазированная, отечная, увеличены в объеме пальцеобразные ворсинки собираются в множественные складки. Гистологически в покровном и суб-синовиальном слоях обнаруживают повышенное количество макрофагоподибних и фибробластоподобные синовиоциты, количество слоев клеток в интиме вместо нормальных 2-3 увеличено до 10. Субсиновиальний поддерживающий слой пропитан макрофагами, Т-и В-лимфоцитами, плазматическими и дендритными клетками. Часто в ворсинках и тканях, граничащих с поверхностью сустава, обнаруживают фолликулярные скопления лимфоидных клеток, напоминающих зародышевые центры лимфатических узлов. Количество нейтрофилов в синовиальной ткани, как правило, незначительна; большое количество этих клеток может свидетельствовать о развитии септического артрита. Для ревматоидного артрита характерна избыточная васкуляризация гиперплазированного субсиновиального слоя за счет образования новых сосудов. В стенках сосудов можно обнаружить признаки продуктивного васкулита, вплоть до образования тромбов. На поверхности и в самой синовиальной оболочке обнаруживают фибрин.

С прогрессированием заболевания синовиоциты и клетки воспалительного ряда обнаруживают не только в поверхностных слоях синовии, но и в суставном хряще, что свидетельствует о формировании пануса. Гипертрофированные ворсины, состоящие из сосудистой и фиброзной ткани и инфильтрированы синовиоциты и клетками хронического воспаления, наползают на пограничный хрящ, постепенно разрушая и замещая его. Хрящ утончен, количество хондроцитов в нем уменьшена. Достигнув по краю суставного хряща костной ткани, паннус укореняется и у нее, вызывая появление характерных для ревматоидного артрита краевых костных эрозий. В случае проникновения пануса через субхонд-рального пластинку субхондральной кости разрушается, что на рентгенограммах имеет вид кист. Эрозии субхондральной кости могут быть обусловлены и структурами, по строению напоминающие ревматоидный узелок.

Такие же воспалительные изменения, как и в суставной синовиальной ткани, обнаруживают и в синовиальной оболочке, покрывающей сухожилия и синовиальные сумки. В результате вероятны формирования очагов фибриноидного некроза в сухожилиях, их ослаблению и разрывы, образование сухожильных-влагалищных спаек. Накопление избыточного количества экссудата в полости сустава и сумках вызывает растяжение и фиброзные изменения в суставной капсуле и связях.

На поздних стадиях преобладают фиброзно-склеротические изменения. Паннус, что заместил хрящ, постепенно трансформируется в грубую фиброзную ткань, бедную клеточные элементы. Разрастание фиброзной ткани наблюдают также по всему периметру суставной полости, в капсуле, прилегающих сухожилий-ных ножнах и связях. Это вызывает резкое ограничение подвижности суставов, формирование фиброзных анкилоза.

Ревматоидные узелки гистологически состоят из палисадоподибно расположенных макрофагов, которые окружают некротическое ядро, и рассеянных по кругу лимфоцитов и плазматических клеток. их можно обнаружить в коже, под надкостницей, в внутрисуставных тканях и внутренних органах (все три слоя сердца, легкие и др..).

Морфологическая картина ревматоидного васкулита , обычно поражает артериальные сосуды разного калибра, малоспецифична. В пораженных сосудах умеренно гипергилазована интима, можно наблюдать фрагментацию эластичных мембран, инфильтрацию сосудистой стенки клетками лейкоцитного ряда и фибриноидный некроз. Вероятна полная окклюзия сосудов мелкого калибра. При биопсии мышц, особенно прилегающих к воспаленных суставов, обнаруживают признаки васкулита и миозита. В других органах и тканях также возможные дистрофические и воспалительные изменения в почках - признаки гломерулонефрита или интерстициального нефрита, нефросклерозу. Обнаружение в измененных мышцах и внутренних органах депозитов иммуноглобулинов, фибрина и комплемента дает основания предполагать иммунокомплексный характер их поражения. Сравнительно часто, особенно на поздних стадиях заболевания, в стенке сосудов, ЖКТ, миокарде, почках, печени обнаруживают отложения амилоидных масс.

Классификация . В Украине принято рабочую классификацию ревматоидного артрита (табл. 40), максимально приближенную к Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Основой клинико-иммунологической характеристики является разделение на серопозитивный и серонегативный варианты. Серопозитивным считают ревматоидный артрит, если в крови определено классический IgM-РФ в патологическом титре. Поскольку выраженность рентгенологических изменений в различных суставах обычно неодинакова, рентгенологическую стадию устанавливают по максимальному поражением любого сустава или группы суставов. Для этого анализируют снимки кистей и стоп. Степень активности определяют, как правило, по двум к?? Ночного и двумя лабораторными показателями (табл. 41). Если обнаруживают величины показателей, соответствующих степени активности 0, состояние расценивается как клиническую ремиссию.

По результатам ультразвукового исследования суставов и морфологического исследования синовиальной оболочки можно установить морфологическую стадию артрита: 1) острый, подострый или хронический синовит, 2) продуктивно-дистрофический процесс, 3) анкилозування.

ревматоидный артрит

Европейской антиревматической лигой (EULAR) для количественной оценки активности и результатов лечения ревматоидного артрита предложено и широко применяется шкала активности болезни (Disease Activity Score) - DAS28 (табл. 42, 43). Она предусматривает оценивание числа болезненных суставов (ЧБС), числа припухших суставов (ЧПС) среди суставов (2 плечевых, 2 локтевых, 2 лучезапястного, по 2 пястно-фаланговых 1-У пальцев кисти, 2 межфаланговых И пальца и по 2 проксимальных межфаланговых II-V пальцев кисти, 2 коленных), величины СОЭ и общее оценки состояния здоровья пациента (ОСЗ) за ВАШ.

ревматоидный артрит

Клиническая картина . Клинические проявления ревматоидного артрита в случае типичного течения заболевания достаточно характерны. В основном (70% случаев) заболевания начинается медленно, с постепенным развертыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или даже лет. Гораздо реже ревматоидный артрит дебютирует подостро (15-20% больных) или остро (10-15%). В последнем случае пациент нередко может назвать конкретный день начала заболевания, при этом полиартикулярний процесс с высокой степенью клинической и лабораторной активности развивается в течение нескольких недель (обычно в пределах 1 мес.).

Поражение суставов . Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности длительностью более 30 мин, постоянным спонтанным болью в суставах, усиливающаяся при любых движениях, с максимумом во второй половине ночи и утром. В начале заболевания боль может возникать только во время движения. Утренняя скованность - неспецифический, но очень характерный для ревматоидного артрита симптом, только для небольшого числа больных она не характерна. Утренняя скованность возникает из-за накопления воспалительной жидкости в пораженном суставе и периартикулярных тканях, в течение дня она ослабевает, вероятно, вследствие улучшения лимфатического и венозного оттока, связанного с функциональной активностью суставов. Указанную суточную периодичность скованности связывают с ритмом выработки кортикостероидных гормонов с пиком во второй половине дня. Выраженность и продолжительность скованности коррелируют с активностью воспалительного процесса.

Не менее чем у 70% больных развивается симметричный полиартрит (привлечение> 5 суставов) с поражением в дебюте заболевания преимущественно пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястного и плюсны-фаланговых суставов. Классическим считают начало артрита с пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов II и III пальцев кистей (см. вклейку, рис. 111). Как правило, симптоматика в мелких суставах кистей по времени опережает вовлечение в процесс плюсна-фаланговых суставов. У незначительной части (25%) больных довольно длительное время ревматоидный артрит может протекать как олигоартрит с воспалением двух-четырех, как правило, крупных или средних суставов и очень редко - как моноартрит. При олигоартрите чаще всего поражаются коленные, лучевой-запястье или локтевые суставы, в начале заболевания у пожилых людей - плечевые. При этом обычно сохраняется характерная для ревматоидного артрита билатеральнисть, хотя полная симметричность выраженности воспалительного процесса не обязательно. У некоторых больных с началом заболевания по типу моно-или олигоартрите первом поражаются суставы, ранее испытывали травм (спортивных или бытовых) или заболеваний (остеоартроз и т.д.).

Объективно отмечают припухлость пораженных суставов, которая может быть следствием воспаления сухожильных влагалищ, проходящих по поверхности сустава, особенно на руках. Теносиновиты сгибателей и разгибателей (чаще) пальцев верхних конечностей - частое явление при ревматоидном артрите, хотя диагностика их порой затруднена из-за общий отек периартикулярных тканей. Как правило, их обнаруживают с припухлостью вдоль сухожилий на тыльной или ладонной поверхности кисти и в области лучезапястного сустава, иногда за крепитацией при движении пальцев. Припухлость проксимальных межфаланговых суставов предоставляет пальцам веретенообразной формы (см. вклейку, рис. 112). Поражение плюсна-фаланговых суставов сопровождается припуханием и расширением переднего отдела стопы. Диапазон движений в суставах ограничивается как вследствие синовита, так и через поражения сухожильных влагалищ. При пальпации определяют болезненность суставов и местное повышение температуры. Характерны положительные симптомы поперечного сжатия кисти, стопы и лучезапястного сустава. При значительном количестве экссудата вероятная флуктуация. Диагностически важная клиническая особенность: цвет кожи над зажженными суставами не меняется. Прежде всего это касается крупных и средних суставов, над проксимальных межфаланговых суставов пальцев верхних конечностей, реже - пястно-фаланговых суставов в случае высокой активности синовита возможна?? Езначна гиперемия. Яркое покраснение кожи практически исключает ревматоидный артрит.

Вовлечение в процесс функционально важнейших мелких суставов кистей довольно быстро приводит к нарушению работоспособности, уменьшение силы кистей, затруднения сжимание пальцев в кулак и выполнения повседневных бытовых процедур. Характерны также повышенная утомляемость и общее недомогание, которые в некоторых случаях могут даже доминировать в жалобах пациента или на несколько недель или месяцев опережать развитие клинически явного суставного синдрома. Уже в дебюте ревматоидного артрита температура тела может повышаться до субфебрильных цифр. При остром начале заболевания возможна высокая лихорадка. У лиц пожилого возраста суставной синдром часто сопровождает боль в мышцах, иногда появляясь еще до развития типичных признаков ревматоидного артрита. Закономерно, что в случае умеренной и высокой активности процесса больные теряют массу тела, жалуются на снижение аппетита, повышенную потливость.

Характер дальнейшего течения процесса вариабельны. В типичных случаях не наблюдают ремиссий, в патологический процесс вовлекаются все новые суставные зоны с нарастанием функциональных расстройств. Реже заболевание протекает волнообразно, с периодами временного затухания и обострения клинической симптоматики. У незначительного количества больных артрит в течение многих месяцев и лет может ограничиваться поражением небольшого количества суставов и скудными клиническими проявлениями. Дальнейший ход событий определяется преимущественно вовремя начатой эффективной терапией.

Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита характеризуется симметричным поражением большого количества мелких и крупных суставов с нарушением их функции. Ограничение подвижности суставов увеличивается вследствие атрофии мышц, довольно быстро развивается вблизи воспаленных суставов, особенно заметна она на кистях и бедрах. На этой стадии выявляют типичные деформации кистей и стоп. На кистях таковы: ульнарный девиация - отклонение пальцев в латеральный сторону с подвывихом в пястно-фаланговых суставах (эту форму кисти иногда неудачно называют плавником моржа) деформация пальцев вроде пуговичной петельки (по аналогии с изгибом пальца во время загрузки пуговицы в петельку) - сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава и разгибательная контрактура дистального межфалангового сустава деформация пальцев вроде лебединой шеи - сгибательные контрактуры пястно-фалангового и дистального межфалангового суставов и разгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава. Отклонение пальцев в локтевой сторону усугубляется подвывих в лучезапястного (точнее - дистальном лучевой-локтевом) суставе со сдвигом костей запястья ункз и усилением ульнарный девиации всей кисти. Указанные деформации вместе с атрофией межкостных мышц сочетании понятием "ревматоидная кисть". Возможны также сгибательные контрактуры во всех суставах пальца. Реже встречается z-образная деформация большого пальца. Эти деформации - суммарный результат трех взаимосвязанных патологических процессов: разрушение и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей; хронического экссудативного синовита с растяжением капсулы сустава и ослаблением связочного аппарата; теносиновитив, заканчивающиеся формированием спаек, укорочением сухожилий и соскальзыванием их с изменением оси мышечной тракции . При этом мышечно-сухожильный компонент имеет определяющее значение, поскольку контрактуры и подвывихи образуются и в суставах с неизмененной суставной поверхностью. Симптом пальца, щелкает, который случается обычно в проксимальных межфаланговых суставах, также ассоциируется с теносиновитом сгибателей пальцев. Иногда следствием теносиновитив и /или тендинит становятся разрывы сухожилий.

На стопе подтаранный и таранно-ладьевидной суставы чаще вовлекаются в процесс, чем непосредственно голеностопного сустава, хотя клинически это распознается редко. Вальгусная деформация в подтаранный суставе приводит к уплощению продольного свода и формирование плоской стопы. Вследствие воспаления плюсна-фаланговых суставов и соответствующих сухожильных влагалищ в этих суставах развиваются подвывихи и отклонения пальцев в латеральный сторону, а также МОЛОТКООБРАЗНОЙ деформация пальцев. Чаще поражаются суставы II-V пальцев, хотя и палец из-за поражения сухожилий также отклоняется наружу, формируя hallux valgus. Совокупность этих изменений называют ревматоидным стопой. Во время ходьбы вследствие постоянного давления всей массы тела на плюсна-фаланговые суставы и растяжение капсулы проксимальная фаланга смещается в сторону тыла стопы, а амортизирующих подушки, лежащие под суставами и состоят из фиброзной и жировой ткани, перемещаются вперед. Наконец, вся нагрузка приходится на незащищенные головки плюсневых костей, возникает интенсивный боль, больные сравнивают с ощущениями при ходьбе по острым камням. На пидошвовий поверхности формируются змозолилости (натоптени) или язвы.

К процессу могут быть привлечены любые синовиальные суставы, до казуистических случаев воспаления перстня-черпаловидный сустава гортани с развитием дисфагии и сиплости голоса. Ориентировочно частота поражения различных суставов при ревматоидном артрите такова: пястно-фаланговые - 90-95%, лучевой-запястья - 80-90%, проксимальные межфаланговые - 70-90%, плюсна-фаланговые - 60-90%, Коленные - 60-80%, надпьятково-берцовые - 50-70%, локтевые и плечевые - 50-60%, тазобедренные и суставы шейного отдела позвоночника (особенно С, _ ") - 40-50%, височно- нижнечелюстные - 20-30%.

При ревматоидном артрите практически никогда не поражаются дистальные межфаланговые суставы, крестцово-подвздошные сочленения и суставы грудо-поясничного отдела позвоночника, в связи с чем их можно назвать суставами исключения ревматоидного артрита. Это справедливо прежде всего для ранних стадий заболевания. У некоторых больных с многолетним ревматоидным артритом на рентгенограммах можно обнаружить эрозии в дистальных межфаланговых суставах кистей, хотя объективных признаков синовита такой локализации в них, как правило, нет. Участие дистальных межфаланговых суставов в деформациях пальцев вроде лебединой шеи и пуговичной петельки не противоречит приведенному определению, поскольку контрактуры, при этом развиваются, имеют мягкотканных-сухожильных происхождения и не связаны с деструкцией суставных поверхностей. Целесообразность выделения суставов, которые практически не поражаются ревматоидным артритом, определяется прежде всего дифференциально-диагностическими задачами.

Поражение других суставов имеет те же воспалительные характеристики, которые описаны для суставов кистей и стоп, и также приводит к функциональным расстройствам, фиброзный и костный анкилоз. Лучевой-запястье суставы рано вовлекаются в патологический процесс. Определяется припухлость, чаще в области шиловидного отростка, ограничение подвижности, хотя полное костное анкилозування встречается сравнительно редко. Эрозивно-деструктивный процесс в суставах запястья завершается на поздних стадиях формированием единого костного блока, включающего как мижзапьясткови, так и запястно-пястные суставы. Локтевые суставы обычно поражаются несколько позже, подчас незаметно для больного появляются сгибательные контрактуры. При осмотре можно выявить выпот в виде припухлости латеральнее от верхушки локтевого отростка, лучше визуализируется во время сгибания локтя на 90 °. При воспалении плечевых суставов боль ощущается преимущественно не в области самого сустава, а в верхней части руки, примерно на ширину ладони ниже его. Он может распространяться ниже по плечу, а также вверх в область шеи. На передней поверхности сустава, ниже акромиального отростка ключицы может определяться горячая на ощупь припухлость, порой весьма значительна. Характерно прогрессивное усиление боли при подъеме рук через стороны вверх и ограничение отведения предплечья сторону при согнутом на 90 ° и прижаты к туловищу локтевом суставе. Боль и значительное ограничение подвижности могут вызывать поражения не только собственно лопаточно-плечевого сустава, но и других структур плечевого пояса - надплечово-ключичного сустава, влагалища сухожилия двуглавой мышцы, пиднадплечовои сумки, мышц. На поздних стадиях вероятный подвывих головки плечевой кости кпереди.

Поражение голеностопного сустава на ранних этапах ревматоидного артрита нехарактерно, не доминирует оно клинически и на поздних стадиях. Болевой синдром обычно умеренный, вероятно припухлость в области лодыжек.

Коленные суставы рано и часто вовлекаются в патологический процесс. При осмотре: сглаженность контуров сустава вокруг надколенника, местное повышение температуры по сравнению с кожей бедра или голени. В случае значительного количества выпота его определяют при боковой пальпации наднаколинкового заворота синовиальной оболочки или вызывают симптом баллотирования надколенника. Если жидкости не очень много, для провоцирования этого симптома нужно одной рукой нажать в наколенные участке сверху вниз, изгоняя жидкость из наднаколинкового синовиальной заворота под наколинок. Нередко в подколенной области пальпируется выпячивание сумки пивперетинчастого мышцы, с помощью клапанного соединения сообщается с полостью коленного сустава, - киста Бейкера. Она может растягиваться и опускаться вниз по задней поверхности голени, сжимать пути венозного оттока, симулируя картину тромбофлебита. На ранних стадиях болезни (до фиброзного уплотнение капсулы сустава), особенно часто у лиц молодого возраста, киста может разрываться, вызывая выраженный отек участка камбалоподибного мышцы. При синовита коленного сустава в полусогнутом положении уменьшается внутрисуставной давление и облегчается боль, вследствие чего могут развиваться сгибательные контрактуры. Из-за хронического повышение внутриглазного суставного давления и сужение суставной щели вследствие разрушения хряща происходит растяжение и ослабление связочного аппарата. Это приводит к биомеханической нестабильности коленного сустава, формирование genu valgus или (реже) genu varus. В коленных суставах чаще и раньше, чем в других суставах, развивается вторичный остеоартроз.

Признаки поражения тазобедренных суставов - боль в паховой и ягодичной участках, а также в проксимальном отделе конечности вдоль бедренной кости. Одна из самых ранних объективных признаков - ограничение и болезненность ротационных движений конечностью, согнутой на 90 ° в тазобедренном и коленном суставах. Однако в случае ревматоидного коксартриту боль обычно не возникает, пока большая часть хряща, несущего нагрузки, не будет разрушена. При асептическом некрозе головки бедренной кости боль и ограничение движений в суставе опережают выраженные нарушения анатомических взаимоотношений между головкой бедра и вертлужной ямкой. Это можетиметь диагностическое значение. Одним из самых тяжелых инвалидизувальних последствий коксартриту считают протрузию вертлужной ямки. В области тазобедренного сустава могут возникать болевые ощущения, не связанные с самим суставом, иногда ошибочно расценивают как признаки коксартриту. Это прежде всего участки крупных вертлюгов и седалищных бугров, где могут воспаляться одноименные синовиальные сумки, не связанные с полостью сустава.

Поражение суставов позвоночника случается нечасто и на поздних стадиях, но может иметь серьезные последствия. Чаще поражается шейный отдел, особенно на уровне С,-С ". Вследствие синовита в месте соединения зубоподобное отростка и поперечной связки атланта происходит растяжение или разрушения этой связи с формированием переднего атланто-осевого подвывиха. Появляется вероятность переднезадней сдвигов позвонков и сдавление спинного мозга во время сгибания шеи. Особую опасность представляет заброса головы назад, когда зубоподобное отросток может вызвать компрессию спинного мозга. Поэтому всем больным ревматоидным артритом, которые требуют проведения интубации или фиброгастроскопии, нужно делать рентгенографию шейного отдела позвоночника. О атлантоосьовий подвывих свидетельствует увеличение (более 3 мм) расстояния между зубоподобное отростком и дугой атланта. Клинически в случае подвывиха в этом суставе вероятные щелчок во время заброса головы назад, боль в области шеи и затылка. Могут поражаться участки шейного отдела позвоночника, лежащих ниже. При сдавлении спинного мозга вследствие подвывихов позвонков развивается миелопатия, характеризующееся двигательно-сенсорными нарушениями в верхних конечностях, корешковыми симптомами, пирамидальными и сенсорными расстройствами в нижних конечностях, нарушением мочеиспускания. Компрессионные нейропатии - одна из причин боли и атрофии мышц верхних конечностей.

Могут возникать и периферийные нейропатии, обусловленные сдавлением нервов в области воспаленных суставов. Клиническое значение своевременной диагностики таких компрессионных нейропатий определяется тем, что, во-первых, они нередко являются одним из признаков дебюта ревматоидного артрита и, во-вторых, правильно проведенная инъекция пролонгированных глюкокортикоидов обычно быстро устраняет болезненную для больного симптоматику. Чаще отмечают синдром лучезапястного канала, основанный на сдавлении срединного нерва в лучезапястного канале вследствие сужения его полости на фоне воспаления общей сухо-жилковыми влагалища мышц - сгибателей пальцев. Больные жалуются на пощипывание и парестезии в II, III и медиальной половине IV пальцев, а также боль и жжение, которые распространяются на все предплечье, иногда до плеча. Синовит локтевого сустава может вызывать защемление локтевого нерва или задней межкостной ветви лучевого нерва, в последнем случае наблюдают "повисшую кисть". Редкими разновидностями компрессионных нейропатий при ревматоидном артрите является сдавление глубокого малоберцового нерва в передплесновому канале в области голеностопного сустава и мортонивська метатарзалгия - сдавление межпальцевых нервов в области II-III и III-IV пальцев стопы.

Внесуставные проявления . Системные проявления обычно наблюдают при серо-положительном ревматоидном артрите и наличии HLA-DR4. Они свидетельствуют о более тяжелое течение заболевания, хуже прогноз. Чаще всего среди внесуставных проявлений ревматоидного артрита обнаруживают ревматоидные узелки (около 25% больных), регионарную или генерализованную лимфаденопатию (25-30% больных) и амиотрофии /миозиты.

Ревматоидные узелки возникают, как правило, в местах, подвергаются давлению. Обычные места их локализации - проксимальная треть разгибательной поверхности предплечья (локтевой кости), запястья, пальцы верхних конечностей, они часто располагаются в области суставов и вдоль сухожилий. Гораздо реже их обнаруживают на пяточном сухожилия, затылке, в области мелких суставов стоп и коленного сустава, седалищных бугров и крестца. Это безболезненные или несколько болезненные круглые умеренной плотности образование диаметром от нескольких миллиметров до 2 см. Чаще всего они размещаются подкожно и потому испытывают смещение, но могут фиксироваться к сухожилий, апоневрозом, суставной капсулы. На локтевой кости узелки, как правило, локализуются пиднадкистково, в связи с чем неподвижные. В зависимости от активности заболевания количество и размер узелков могут изменяться, вплоть до полного исчезновения. их выявляют и во многих внутренних органах. Ревматоидные узелки настолько специфичны для ревматоидного артрита, которые включены в диагностических критериев.

Лимфаденопатия также сопровождает активный ревматоидный артрит и может сочетаться с такими общими проявлениями, как лихорадка и уменьшение массы тела. Чаще увеличиваются регионарные лимфатические узлы на путях оттока лимфы от воспаленных суставов - подмышечные, паховые. Степень их увеличения обычно незначительный, они безболезненны и не спаяны с окружающими тканями. Генерализованная лимфаденопатия случается редко и требует дифференциальной диагностики с лимфомами, СКВ. Если одновременно увеличена и селезенка, нужно исключать синдромы Фелт и Стилла.

Атрофия мышц максимально выражена в области функционально наиболее пострадавших суставов - на кистях и предплечьях, бедрах. Однако в случае высокой активности ревматоидного артрита наблюдают и генерализованную потерю мышечной массы и снижения?? мышечной силы. Основные причины ревматоидной миопатии - снижение функциональной нагрузки и нарушение трофики мышц вследствие периферийных нейропатий. У некоторых больных развивается настоящий аутоиммунным миозит с очаговыми некрозами и повышением активности КФК. Поражение мышц может увеличиваться из-за употребления некоторых базисных препаратов (например, пеницилламина), а также глкжокортикоидив, прежде триамцинолона.

Спектр других системных проявлений ревматоидного артрита достаточно широк и включает ревматоидный васкулит, поражение легких, сердца, почек, периферической нервной системы, глаз, экзокринных желез, кожи, желудочно-кишечного тракта.

Ревматоидный васкулит наблюдают у больных с высокой активностью заболевания и высокими титрами РФ, он сочетается с другими внесуставных проявлений, особенно часто - с ревматоидных узелков. Поражаются обычно артерии мелкого калибра, чаще всего на кистях и нижних конечностях. Клинические проявления такого васкулита - дигитальные артерит и изъязвления кожи. Дигитальных васкулит имеет вид мелких, единичных или сливных, темно-красного или коричнево-черного цвета точечных некрозов по периметру ногтевых валиков. Он может быть единственным ранним признаком системного ревматоидного васкулита. Язвенные поражения кожи бывают глубокими, с некрозом подлежащих тканей, и локализуются обычно в нижней трети голени. Иногда в области ревматоидных узелков изъязвляется кожа. В случае привлечения артерий среднего размера развивается гангрена пальцев. Редкий проявление ревматоидного васкулита (лейкоцитокластичного), что поражает в основном венулы, - геморрагический васкулит. Сыпь, как правило, незначительна и ограничивается участком голеней. Синдром Рейно также является проявлением васкулита. Диагностическое значение имеет трехфазная изменение цвета кожи дистальных отделов конечностей при холодового воздействия: сначала пальцы белеют, потом синеют и наконец розовеют вследствие реактивной гиперемии. Случается он редко (до 3-5% больных), поражает обычно лишь сосуды кистей и имеет значительно доброякисниший течение, чем при ССД или СКВ. Ревматоидный васкулит может локализоваться в брыжеечных и венечных сосудах, мозге и почечные сосуды поражаются очень редко. Воспаление сосудов нервов может вызвать множественные ишемические мононевриты и сенсорная полинейропатия.

Легкие и плевра . Хотя по секционными данным легкие и плевра вовлекаются в процесс почти у 50% больных, однако эта патология преимущественно бессимптомная. При поражении плевры больные во время дыхания испытывают боль в грудной клетке, иногда случается экссудативный плеврит с незначительным количеством выпота, чаще односторонний. Характерные для ревматоидного артрита особенности экссудата - низкий содержимое глюкозы и комплемента, незначительный цитоз и наличие РФ. Интерстициальный пневмонит наблюдается реже, но без адекватного лечения он может привести к необратимому интерстициального легочного фиброза, вплоть до картины фиброзувального альвеолита. Обычно интерстициальный пневмонит начинается в нижних долях легких и проявляется сухим кашлем или одышкой во время нагрузки. Физикальные изменения мизерные, основное значение в диагностике имеют компьютерная томография или рентгенография, а также функциональные исследования, выявляющие диффузные нарушения. Интерстициальное поражение легких могут вызвать и некоторые базисные препараты, особенно метотрексат и пеницилламин. Поражение легких и плевры может определяться и ревматоидных узелков, которые имеют круглую форму и рассеиваются преимущественно по периферии легочной паренхимы. Ревматоидный легочный нодульоз в сочетании с пневмокониозом развивается у шахтеров и называется синдромом Каплана.

Сердце. Поражение сердца имеет малосимптомное течение и встречается с такой же частотой, что и поражение легких. Адгезивный перикардит - самая распространенная патология сердца при ревматоидном артрите. Реже диагностируют экссудативный перикардит, который практически никогда не требует лечебного эвакуации жидкости. Со временем может сформироваться сдавливающий перикардит. Перикардит, как плеврит, чаще наблюдают у мужчин. Миокардит при ревматоидном артрите не имеет специфических черт - ни клинических, ни инструментальных. Возможен диффузный эндокардит, изредка формируются гемодинамические слабо выражены недостатки, преимущественно недостаточность митрального клапана. Поражение всех трех слоев сердца может быть обусловлено формированием ревматоидных узелков, как правило, у больных с таких и на периферии. Чаще патологию сердца обнаруживают случайно во время ЭхоКГ и ЭКГ. При ЭхоКГ наблюдают утолщение, спайки или сепарацию листков эпикарда и перикарда, поражения клапанов. На ЭКГ вероятные снижение вольтажа зубцов, изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения атриовентрику-лярной проводимости.

Почки . Основная почечная патология у больных ревматоидным артритом - мембранозный гломерулонефрит и амилоидоз. Мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит имеет сравнительно благоприятное течение, проявляется микрогематурией и незначительной протеинурией. Почечная недостаточность развивается поздно. Часто патология почек обусловлена употреблением лекарственных препаратов - НПВП, препаратов золота, пеницилламина, циклоспорина.

Амилоидоз развивается редко и характерен для ревматоидного артрита с длительным течением и высокой степенью активности. Его рассматривают как следствие депонирования в тканях сывороточного амилоида А, относится к острофазовых белков. Амилоид может откладываться во многих органах, в частности в почках, кишечнике, печени, селезенке и сердце, а также вызывать синдром карпального канала, лечение которого представляет трудности. Наибольшее клиническое значение имеет поражение почек, которое является одной из причин смертности больных.

Для амилоидоза почек при ревматоидном артрите характерны значительное увеличение СОЭ, не соответствующее активности суставного процесса, и отсутствие артериальной гипертензии. Нефротический синдром у больных ревматоидным артритом практически всегда обусловлен амилоидозом. Даже на нефротической стадии у некоторых больных отеков может не быть из-за одновременного амилоидное поражения надпочечников.

Как уже отмечалось, патология периферической нервной системы связана с воспалением сосудов нервов и компрессионными нейропатиями. Васкулит обусловливает развитие множественных мононеврит с двигательными и чувствительными нарушениями, а также симметричной периферической нейропатии, чаще с чувственными расстройствами. Такая патология увеличивает функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата и сочетается с другими проявлениями ревматоидного васкулита.

Глаза. частая офтальмологическая патология при ревматоидном артрите - сухой кератоконъюнктивит как следствие вторичного синдрома Шегрена. Синдром Шегрена ("сухой синдром") - аутоиммунным поражения слезных, слюнных желез и экзокринных желез другой локализации (влагалище, трахея, бронхи и др.). При сухом кератоконъюнктивит больные жалуются на сухость в глазах (ксерофтальмия), недостаточное выделение слез во время действия эмоциональных и химических раздражителей, жжение, светобоязнь. Диагноз подтверждается положительной пробой Ширмера: полоску абсорбирующих бумаги кладут на внутреннюю поверхность нижнего века для измерения продуцирования слезной жидкости. При синдроме Шегрена за 5 мин увлажняется до 5 мм полоски. При поражении слюнных подчелюстных или околоушных желез они могут увеличиваться, слюна становится густой и вязкой, появляется сухость во рту (ксеростомия), развиваются вторичные воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки полости рта. При биопсии желез обнаруживают лимфоцитну инфильтрацию, в дальнейшем - избыточное развитие фиброзной ткани и вытеснение железистой.

Реже диагностируют эписклерит и склерит . При воспалении еписклеры, содержащийся между склеры и конъюнктивы, появляется покраснение и раздражение глаз. Инъекция сосудов еписклеры может быть диффузной или сегментарной с характерным уменьшением интенсивности покраснение в направлении от лимба. Болевых ощущений нет или они незначительны. Это состояние относительно доброкачественное и склонен к самоограничению. Более тяжелое и прогностически неблагоприятное поражения - склерит. Это преимущественно очаговое, узелковое поражение склеры, отличающийся от эписклерит интенсивной болью в глазу и может закончиться некрозом и истончением склеры. При осмотре на фоне очаговой инъекции сосудов через склеру можно увидеть голубоватую сосудистую оболочку. Наконец возможны перфорация глазного яблока и потеря зрения. Некоторые препараты, применяемые для лечения ревматоидного артрита, сами могут вызвать офтальмопатии: глюкокортикоиды способны провоцировать развитие катаракты и глаукомы, плаквенил - ретино-й кератопатии.

Патология ЖКТ, особенно верхних его отделов, очень распространена у больных с длительным течением ревматоидного артрита, однако в основном она связана с употреблением НПВП, глюкокортикоидов и базисных препаратов. Примерно у 30-40% больных, употребляющих неселективные НПВП, есть признаки дискомфорта в ЖКТ - тяжесть в надчеревьи, боль в животе, изжога, тошнота и рвота, диарея и запор. Индуцированные НПВП язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 10-20% больных, и в 2-4% случаев они осложняются кровотечениями и перфорациями. Васкулит редко вызывает патологию пищеварительного тракта, а амилоидоз имеет скрытое течение или маскируется лекарственно-индуцированным дискомфортом.

Поражение печени обычно клинически ограничивается незначительным увеличением ее размеров, а также умеренным повышением активности печеночных ферментов. Отклонения в показателях печеночных проб чаще всего обусловлены медикаментозной терапией.

Кожа с увеличением продолжительности ревматоидного артрита становится атрофичной, бледной, особенно на кистях. Возможна гиперемия кожи ладоней и стоп. Нередко обнаруживают гиперпигментацию над разгибательной поверхности проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов и в нижней трети голеней. Подкожные и внутрикожные кровоизлияния связаны, как правило, со стероидной васкулопатии, а не с васкулитом.

Остеопороз с акономирно сопровождает ревматоидный артрит. Во остеопорозом понимают снижение костной массы и нарушение микроархитектоники кости, что приводит к повышению ее хрупкости и переломам. При тяжелом течении ревматоидного артрита частота патологических переломов возрастает примерно в 2 раза. Чаще всего возникают компрессионные переломы тел позвонков, переломы шейки бедренной кости, а также дистальных отделов костей предплечья. Кроме переломов костей конечностей клиническими проявлениями системного остеопороза могут быть: диффузный боль в костях - как спонтанный, так и спровоцирован постукиванием по позвоночнику, ребрам, тазовых костях, или ризким опусканием из положения цыпочках, а также острый болевой синдром вследствие свежего компрессионного перелома одного или нескольких позвонков. Главные причины вторичного остеопороза при ревматоидном артрите - повышенное продуцирование провоспалительных цитокинов, непосредственно стимулируют резорбцию кости и нарушают ее ремоделирования, длительное лечение глюко-кортикостероидов и гипокинезии. Локальный периартикулярных остеопороз можно обнаружить уже через 2 мес. от начала заболевания.

Лабораторные данные. Первичный объем лабораторного обследования пациента с подозрением на ревматоидный артрит или клинически явным заболеванием должен включать полный общий анализ крови, в том числе СОЭ и тромбоциты , уровень С-реактивного протеина, РФ, белковые фракции, креатинин, электролитов, альбумина, аланин-и аспартатаминотрансферазы, общий анализ мочи. В случае отрицательного РФ или при низких титрах его определяют антитела к циклическому цитрулинованого пептида (анти-ЦЦП-АТ). Хотя нет ни одного патогномоничных для ревматоидного артрита лабораторного отклонения (кроме анти-ЦЦП-АТ), однако результаты этих анализов позволяют оценить наличие и активность воспалительного процесса, выявить поражение печени и почек. Это нужно не только для установления диагноза, но и для решения вопроса о назначении базисных препаратов и последующего контроля их токсичности. Дополнительно можно определить уровень фибриногена, активность щелочной фосфатазы и сделать анализ кала на скрытую кровь с учетом необходимости длительного употребления НПВП и, возможно, глкжокортикоидив, оказывающие ульцерогенное действие. В случае явного синовита производят забор синовиальной жидкости. Больным с установленным диагнозом анализ синовиальной жидкости проводят преимущественно для исключения септического артрита. При необходимости провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, в крови определяют уровень мочевой кислоты, антинуклеарный фактор (АНФ), активность комплемента, криоглобулины, другие показатели. В случае подозрения на реактивный артрит проводят целенаправленный поиск мочевой, половой и кишечной инфекции. Определение иммуноглобулинов, циркулювальних иммунных комплексов и субпопуляций лимфоцитов нецелесообразно, поскольку диагностическое значение этих исследований крайне низкое.

Характерными для активного ревматоидного артрита отклонениями в общем анализе крови является увеличение СОЭ, анемия и тромбоцитоз. Изменения всех трех показателей хорошо коррелируют с активностью воспалительного процесса, однако чувствительным параметром считают СОЭ; этот показатель относится к числу лучших и обязательных критериев оценки течения заболевания и эффективности лечения. Время его значение в установлении диагноза следует переоценивать. В первые 1-3 мес. у половины больных не определяют никаких воспалительных лабораторных отклонений. Крайне высокие цифры СОЭ (более 65-70 мм /ч) не характерны для ревматоидного артрита и является основанием для исключения вторичного амилоидоза или тяжелой сопутствующей патологии, например миеломной болезни.

нормохромная или гипохромная анемия и умеренное снижение количества эритроцитов закономерно проявляют при наличии активной ревматоидного артрита. Выраженность анемии, как правило, соответствует распространенности и тяжести суставного процесса. Уровень гемоглобина снижается обычно не ниже 90-100 г /л, и его колебания происходят в противофазе с изменениями СОЭ. Главная причина анемии при ревматоидном артрите - хронический воспалительный процесс, а также скрытые кровопотери вследствие употребления НПВП, а при синдроме Фелт - и гиперспленизм. Анемия вследствие хронического воспаления связана с повышенным синтезом ферритина и гемосидерина, которые способствуют депонированию железа в ретикулоэндотелиальной системе, а также с увеличением в крови лактоферрина (поступает из разрушенных нейтрофилов), что образует с железом инертные комплексы. Вследствие этого наблюдается снижение уровня сывороточного железа на фоне достаточных или увеличенных его общих запасов в организме. Одновременно уменьшается и количество белка - переносчика трансферрина, что ухудшает утилизацию железа из кишечника и доставки его в костный мозг. То есть по патогенезу эта анемия принципиально отличается от настоящих железодефицитных состояний. Некоторое значение могут иметь снижение продолжительности жизни эритроцитов и уменьшение реакции костного мозга на эритропоэтин.

Количество тромбоцитов у некоторых больных может расти до 500 • 10 9 /л, иногда - выше и менее чувствительным маркером активности и распространенности артрита по сравнению с СОЭ . Тромбоцитоз не сопровождается тромбоэмболическими осложнениями.

закономерное изменение количества лейкоцитов и лейкоцитнои формулы при ревматоидном артрите нет. Возможен небольшой нейтрофильный лейкоцитоз в периоды максимальной активности процесса и развития тяжелых внесуставных поражений. Стойка лейко-и нейтропения характерна для синдрома Фелт, при это