Сегодня я хотел бы рассказать об очень важных вещах, которые встречаются у многих людей. Речь идет о заболевании синусового узла сердца. Не все знают, что это такое. Поэтому я постараюсь популярно рассказать об этом заболевании.
Итак, прежде всего, следует сказать о проводящей системе сердца (ПСС). которая работает автономно.
Проводящая система сердца. (Схема)
Так, например, если сердце будет удалено из организма и помещено в специальную питательную среду, то оно может сокращаться самостоятельно. Все это происходит, благодаря наличию в сердечной мышце специфических нервных волокон, формирующих проводящую систему сердца. Но надо заметить, что и проводящая система сердца работает в организме под непосредственным контролем вегетативной нервной системы, которая состоит из двух отделов - симпатического и парасимпатического. Занимаемся ли мы спортом, сдаем ли экзамен, занимаемся ли любовью - все это заставляет наши сердца, благодаря воздействию симпатической части вегетативной нервной системы, учащенно сокращаться. А если мы спим, например, то наш сердечный ритм заметно урежается. Все это, благодаря влиянию на проводщую систему сердца парасимпатического отдела нервной системы. Ну и, конечно, велико влияние коры головного мозга, нашего сознания, на состояние вегетативной нервной системы.
Теперь немного об анатомии проводящей системы сердца - этого важнейшего образования, без которого наше сердце просто не будет сокращаться. Она состоит из двух важнейших отделов: предсердного и предсердно-желудочкового. Надеюсь, все знают, что в сердце имеются два предсердия (левое и правое) и два желудочка. В правом предсердном отделе расположено очень важное образование - это синусовый узел или узел Киса- Фляка (по имени авторов, открывших его). Именно этот узел и задает сердечный ритм, он главный.И от него отходят три пучка, связывающего предсердия и желудочки.Они называются атриовентрикулярными или узлами Ашоффа-Товара ( также по имени авторов, открывших его). Ветвью этого атриовентрикулярных нервных пучков или узлов являются пучки Гиса и волокна Пуркинье (опять по имени авторов).
Теперь немного о кровоснабжении сердечной мышцы (коронарном кровоснабжении), так как вся человеческая трагедия разыгрывается именно по причине патологии этих сосудов .
Прежде всего, я должен сказать, что кровоснабжение миокарда индивидуально для каждого человека. Полная оценка кровоснабжения коронарных артерий возможна лишь посредством коронарографии или коронарной КТ ангиографии. Различают два основных ствола коронарного кровоснабжения - правую и левую коронарные артерии. Обе этих артерии отходят от аорты. Правая коронарная артерия является источником кровоснабжения большей части правого желудочка сердца, части сердечной перегородки и задней стенки левого желудочка сердца. Остальные отделы сердца снабжаются левой коронарной артерией. Причем именно правая коронарная артерия является источником кровоснабжения синусового узла, задающего сердечный ритм. На минуту представьте себе, что происходит, если эта коронарная артерия забивается тромбом или стенозируется атеросклеротической бляшкой. Представили. Правильно. Либо инфаркт с летальным исходом, либо стенокардия.
Ну а мы сегодня поговорим о слабости синусового узла (СССУ). Долгое время считалось, что объединенные в СССУ признаки (симптомы), развиваются только из-за повреждения синусового узла. Современные методы исследования поставили под сомнение такую категоричность. В некоторых случаях нарушена лишь регуляция работы синусового узла.
В настоящее время заболевания, при которых страдает работа синусового узла, разделяются на две группы. Состояния, при которых имеется структурное повреждение синусового узла, объединяют в синдром слабости синусового узла. А состояния, при которых нет такого повреждения, называют дисфункциями синусового узла.
- Синдром слабости синусового узла.
- Дисфункции синусового узла.
Название синдрома хорошо отражает смысл изменений, происходящих в сердце. Синусовый узел слаб и не справляется со своими обязанностями водителя сердечного ритма. Страдает его основная функция — автоматизм. Это связано с тем, что уменьшается способность синусового узла вырабатывать электрические импульсы и стимулировать сердечные сокращения. Слабость синусового узла — ключевой момент. Из него вытекают все последствия синдрома.
У одного и того же человека могут сменять друг друга слишком медленное и слишком быстрое сокращения сердца, эпизоды остановки сердца, мерцательная аритмия и другие нарушения ритма. В зависимости от проявлений выделяют несколько форм синдрома.
Обращаем ваше внимание на то, что совершенно другие заболевания могут иметь такие же признаки, как и синдром слабости синусового узла. Некоторые из проявлений встречаются и у здоровых людей. Поэтому поставить этот серьезный диагноз без обследования, на основании одних только признаков нельзя.
Формы синдрома слабости синусового узла
Различают следующие формы синдрома слабости синусового узла:
1. Синусовая брадикардия.
2. Синоатриальная блокада.
3. Остановка синусового узла.
4. Синдром брадикардии-тахикардии.
5. Медленное восстановление функции синусового узла после кардиоверсии.
Разберемся во всем по очереди.
1. Синусовая брадикардия
Первое и наиболее логичное последствие того, что синусовый узел вырабатывает меньше электрических импульсов — уменьшение частоты сокращений сердца. Оно готово сокращаться в полную силу, но не получает сигналы от синусового узла и простаивает, работает медленнее. Если число сокращений за одну минуту не превышает пятидесяти — это брадикардия.
Брадикардия — сокращение сердца реже 50 раз в минуту.
Брадикардия может наблюдаться и у здорового человека, например во сне. Отличие заключается в том, что при синдроме слабости синусового узла брадикардия более выражена и наблюдается в любое время суток. Кроме того, синусовый узел перестает реагировать на потребности организма. Так, при физической нагрузке он не может адекватно увеличить частоту сердечных сокращений. В результате страдает кровоснабжение органов и тканей организма.
2. Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада.
При этой форме, как и при синусовой брадикардии, снижается частота сердечных сокращений, но по другому механизму. Синусовый узел продолжает вырабатывать электрические импульсы, но часть из них не проводится. Создается впечатление, что сердце просто работает медленнее. Например, синусовый узел за минуту вырабатывает 70 импульсов, и выпадает каждое второе сокращение. Тогда сердце за минуту сократится 35 раз.
Если импульсы синусового узла блокируются не равномерно, сердце будет сокращаться не ритмично.
3. Остановка синусового узла (синус-арест)
Синусовый узел на некоторое время перестает вырабатывать электрические импульсы.
4. Синдром брадикардии-тахикардии
У некоторых пациентов встречается синдром брадикардии-тахикардии, который представляет собой чередование брадикардии с приступами фибрилляции предсердий (или трепетания предсердий) или наджелудочковой тахикардии. Больные ощущают, что пауза в сокращении сердца резко сменяется очень частым сердцебиением.
В исходе синдрома слабости синусового узла медленный ритм синусового узла может быть полностью вытеснен аритмией. Чаще всего у таких больных как исход наблюдается постоянная форма мерцательной аритмии.
Мерцательная аритмия или фибриляция предсердий - это часто встречающийся вид аритмии, заключающийся в хаотическом сокращении предсердий. Мерцательная аритмия может полностью заместить медленный синусовый ритм.
Опасностью всех перечисленных форм синдрома слабости синусового узла являются длительные паузы, что может быть причиной потери сознания. В таком случае руководство над ритмом сердца берут на себя выскальзывающие ритмы.
Источником выскальзывающих ритмов являются особые очаги или резервные водители ритма, находящиеся за пределами синусового узла. Именно они и «заботятся» о защите организма от асистолии в период, когда нарушается деятельность синусового узла.
Выскальзывающие ритмы защищают сердце от остановки.
Причины появления синдрома слабости синусового узла
Мы уже говорили, что обсуждаемый синдром возникает, когда синусовый узел поврежден. Самая частая тому причина — ишемическая болезнь сердца. Для повреждения синусового узла достаточно только того, чтобы была поражена артерия, питающая синусовый узел, то есть правая коронарная артерия.
Повредить синусовый узел могут и другие причины (механическая травма, воспаление, наследственные нарушения, гемохроматоз, амилоидоз), но они встречаются гораздо реже.
Как уже упоминалось, нарушения синусового узла включают в себя сам синдром слабости синусового узла и нарушения регуляции работы (дисфункции) синусового узла. Регуляторные нарушения очень похожи на синдром слабости синусового узла, и без специальных методов обследования разделить эти два заболевания невозможно. Между тем отличать их чрезвычайно важно.
При регуляторных нарушениях синусовый узел не поврежден и может работать нормально, но ему мешает нарушение функции нервной системы. У большинства преобладает активность ее парасимпатического отдела. Блуждающий нерв воздействует на синусовый узел, подавляет его активность и заставляет сокращаться сердце медленнее.
Повышенная активность блуждающего нерва замедляет работу синусового узла.
К регуляторным дисфункциям синусового узла могут привести следующие состояния:
- Заболевания органов брюшной полости (острый гломерулонефрит, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, механическая желтуха и др.).
- Гипотиреоз.
- Брюшной тиф.
- Внутричерепное давление.
Успешное лечение этих заболеваний избавляет в большинстве случаев от имеющихся регуляторных дисфункций синусового узла. Синдром слабости синусового узла требует более радикального подхода к терапии.
Отдельно следует рассказать об особом нарушении регуляции синусового узла — синдроме повышенной чувствительности каротидного синуса (синдром каротидного синуса). Каротидным синусом называется особый участок сонной артерии. Механическое воздействие на него (резкий поворот шеи, сжатие ее тесным воротничком или галстуком, напряжение во время кашля или смеха) приводит к возникновению рефлекса, в результате которого блуждающий нерв подавляет синусовый узел и заставляет его вырабатывать электрические сигналы медленнее.
Синдром каротидного синуса имеет ряд названий, отражающих ситуации, в которых он возникает. Так, в странах Европы он известен под названием «парковочного синдрома». Скоро он может стать серьезной проблемой и в нашей стране.
На автостоянках не хватает места. Водитель вынужден буквально втискивать свою машину в узкий промежуток между другими автомобилями. Давая задний ход, он много раз поворачивает голову на 180 градусов. Слишком тесные воротники, галстуки сдавливают шею, что вызывает чрезмерное раздражение каротидного синуса. В результате урежается частота сердечных сокращений, что может привести к потере сознания.
Проявления синдрома слабости синусового узла
Очень часто бывают случаи, когда больные чувствуют себя неплохо. Проявление синдрома слабости синусового узла заявляет о себе лишь эпизодическими ощущениями слабости. Чаще всего слабость, ухудшение самочувствия появляется во время физической нагрузки. Это связано с тем, что сердце не может обеспечить возросшие потребности организма в кислороде и питательных веществах.
Тяжесть проявлений синдрома и их характер зависят от многих причин: состояния сосудов головного мозга, сократительной способности сердца, наличия замещающих ритмов, способности организма приспосабливаться к условиям недостаточного кровоснабжения и многих других.
Как известно, к недостатку кислорода более всех чувствителен головной мозг. Этому способствует повреждение его сосудов (например, атеросклеротическим процессом). В этом случае тревожат головокружение, потемнения в глазах, пошатывания, кратковременная спутанность сознания.
Если синусовый узел сильно замедлил свою работу, и выскальзывающие ритмы не появляются, пауза между сокращениями сердца может стать длительной. Недостаток кислорода становится очень значительным. Человек теряет сознание, падает, могут наблюдаться судороги. Это состояние названо по имени авторов, впервые его описавших, — синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса. Длительная остановка сердца требует неотложных реанимационных мероприятий. Если ритм сердца восстанавливается, то довольно быстро возвращается хорошее самочувствие.
Течение синдрома слабости синусового узла усугубляется, если к нему присоединяются другие нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность или стенокардия.
Подтверждение синдрома слабости синусового узла
Для постановки диагноза необходимо:
- Документировать, то есть доказать, что имеющиеся жалобы связаны с изменениями в сердце (медленным сокращением сердца, паузами в работе сердца, чередованиями медленного и быстрого сокращения сердца). Ведь, как уже говорилось, перечисленные признаки могут наблюдаться и при других заболеваниях.
- Отделить собственно синдром слабости синусового узла от других нарушений регуляции работы сердца.
Решить эти задачи не просто. Иногда приходится прибегать к многократным исследованиям.
Диагностика синдрома слабости синусового узла
- ЭКГ.
- Холтеровское мониторирование.
- Проба с физической нагрузкой.
- Фармакологические пробы.
- ЭФИ.
- Тилт-тест.
- Массаж каротидного синуса.
Несмотря на появление новых методов диагностики, ведущим для выявления СССУ остается ЭКГ. Более информативно Холтеровское мониторирование. Эта модификация электрокардиографической методики позволяет производить запись непрерывно в течение суток и более.
Помочь определить природу нарушения работы синусового узла может достаточно простое исследование — проба с дозированной физической нагрузкой. Известно, что при физической работе или эмоциях сердце начинает сокращаться чаще. Это происходит потому, что головной мозг посылает нервные импульсы к водителю сердечного ритма (синусовому узлу) и тот начинает чаще стимулировать сердечные сокращения. Если частота сокращений в ответ на физическую нагрузку не превышает 70 раз в минуту, то это может свидетельствовать о нарушении функции синусового узла.
Те же задачи ставятся перед лекарственными пробами. На синусовый узел напрямую воздействуют теми веществами, которые вызывают учащение его работы. Результаты оцениваются также как и в предыдущем случае.
Лучше использовать одновременно оба эти метода, так как они дополняют друг друга.
Для определения автоматизма синусового узла и возможности восстановления его работы используется ЭФИ (электрофизиологическое исследование).
На короткий промежуток времени на синусовый узел направляются ритмичные электрические импульсы. При этом частота импульсов превышает частоту, с которой синусовый узел вырабатывает свои сигналы. Таким образом, сердцу навязывается искусственный ритм.
После прекращения электрической стимуляции оценивается время, за которое восстанавливается функция синусового узла. Измеряется промежуток от последнего искусственного электрического импульса до первого импульса синусового узла. Чем медленнее синусовый узел восстанавливается, тем сильнее нарушен его автоматизм.
Лечение синдрома слабости синусового узла.
Успешное лечение заболевания не возможно без создания благоприятного фона. Под этим понимается устранение воздействий, подавляющих синусовый узел.
- Необходимо ограничение или даже отказ от курения и употребления алкоголя.
- Нельзя принимать препараты, подавляющие работу синусового узла. Прежде чем принимать какое-либо новое лекарство, проконсультируйтесь с лечащим врачом.
- В ряде случаев могут быть полезны черный кофе, крепкий чай, безалкогольные тонизирующие напитки. Разумеется, вопрос о том, в каком количестве их употреблять, решается индивидуально.
- Улучшают работу синусового узла дозированные физические упражнения, регулярные тренировки, плавание, лыжные прогулки, занятия в спортивных группах здоровья. Следует помнить, что и этот вопрос необходимо обсудить с вашим врачом.
- Лучше не носить тесные воротнички, галстуки, шарфы, которые сдавливают шею. В этой области находятся рефлекторные зоны, раздражение которых приводит к подавлению работы синусового узла.
- Своевременное лечение заболеваний, рефлекторно увеличивающих активность вагуса и подавляющих синусовый узел.
Подходы к лечению синдрома слабости синусового узла и нарушений регуляции синусового узла различается.
Как уже говорилось, регуляторные нарушения связаны с повышенной активностью парасимпатической нервной системы. Иногда ее деятельность можно отрегулировать медикаментозными методами.
Принципы лечения синдрома слабости синусового узла.
-
В первую очередь отменяют все препараты, которые могут способствовать нарушению проводимости.
При наличии синдрома «тахи-бради» тактика может быть более гибкой: при сочетании умеренной синусовой брадикардии, которая еще не является показанием к установке постоянного электрокардиостимулятора, и частых «брадизависимых» пароксизмов мерцательной аритмии в некоторых случаях возможно пробное назначение Аллапинина в небольшой дозе (по 1/2 табл. 3-4 раза в день) с последующим обязательным контролем при холтеровском мониторировании.
Альтернативой может служить дизопирамид.
При сохранении брадикардии допустимо одновременное применение Беллоида по 1 табл. 4 раза в день или Теопека0,3 г по 1/4 табл. 2-3 раза в день.
Необходимо исключение гиперкалиемии или гипотиреоза, при котором больной может быть ошибочно направлен на установку постоянного ЭКС!
-
При подозрении на синдром слабости синусового узла следует воздерживаются от назначения подавляющих синусовый узел препаратов до проведения холтеровского мониторирования и специальных тестов.
При выявлении вегетативной дисфункции синусового узла проводится осторожная коррекция вегетативного статуса (верапамил 120-160 мг/сут. в сочетании с беллоидом 1 табл. 4-5 раз в день.
Назначение бета- блокаторов в сочетании с холиномиметиками, то есть препаратами, повышающими тонус блуждающего нерва не рекомендуется.
-
Успешно корригирует вегетативные расстройства атипичный бензодиазепин Клоназепам (0.5-1 мг на ночь, возможно дополнительное назначение 0,5 мг утром или днем). Препарат обладает неспецифическим антиаритмическим действием.
Естественно, вся медикаментозная терапия проводится под наблюдением врача-кардиолога.
У больных синдромом слабости синусового узла лечение зависит от тяжести заболевания. Если проявления синдрома не опасны, то некоторое время может использоваться такое же лечение, как и в случае нарушения регуляции синусового узла.
Но основной метод лечения синдрома слабости синусового узла — постановка постоянного электрокардиостимулятора. Этот прибор замещает собой синусовый узел и вырабатывает за него электрические импульсы. После появления опасных проявлений заболевания медлить с операцией по вживлению электрокардиостимулятора ни в коем случае нельзя.
Кардиостимулятор.
Опасными считаются:
- Длительные остановки сердца и развитие синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса.
- Выраженная прогрессирующая сердечная недостаточность, стенокардия, инсульт.
- Появление тромбов, связанных с острыми переходами ритма от брадикардии к тахикардии, и наоборот.
- Безуспешность лекарственной терапии.
Подготовлено по материалам книги «Нарушения ритма сердца» Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Овечкина М.А. и др.