В настоящее время ведущей причиной смерти в развитых странах мира являются сердечно-сосудистые заболевания. Российская статистика столь же неутешительна. За последние 5 лет в Российской Федерации от боолезней системы кровообращения умерли более 6,5 млн человек. В 2005 г. из 1610 смертей в расчете на 100 тыс.населения от сосудистых заболеваний произошло 908 смертей (56%), причем 169 (18,7%) — в трудоспособном возрасте. Первое место в структуре смертности от болезней системы кровообращения занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 48,1% (431 на 100 тыс. населения). Смертность от инфаркта миокарда в нашей страане составляет 45 на 100 тыс. населения, средняя госпитальная летальность колеблется в стационарах страны 19 до 28%. Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней сисстемы кровообращения (39%) и в общей смертности населения (23,4%). Более того, ежегодная смертность от инсульта в России — одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения). Заболеваемость и смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30%, при этом заболеваемость сосудистой патологией мозга оценивается как 350–400 человек  на 100 тысяч населения, показатель смертности достиг уровня 41 на 100 тыс. населения. Ранняя 300 дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. 

Инвалидизация вследствие инсульта, по -прежнему, занимает 11е место среди всех причин первичной иннвалидности. По данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), 31% перенесших инсульт больных нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживвших больных способны вернуться к прежней работе. Помимо этого, инсульт накладывает особые обязательсттва на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал. В целом, в России проживает свыше 1 миллиона человек, перенесших инсульт, при этом треть из них составляют лица трудоспособного возраста. Кроме того, в стране насчитывается не менее 1,5 миллионов человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), осложненными развитием сосудистой деменции. Таким образом, в России сосудистые заболевания головного мозга продолжают оставаться важнейшей медико-социальной прооблемой, актуальность которой можно с полным основанием определить как чрезвычайную [1].

Важнейшим достижением, определившим современное состояние  ангионеврологии и подходы к профиилактике ЦВЗ, стала концепция гетерогенности инсульта, сформулированная ещё в конце прошлого века учеными Института неврологии РАМН и получившая новый импульс в своем развитии в настоящее время [2]. Ессли на первом этапе речь шла только о разграничении инсультов на геморрагические (кровоизлияния в мозг и субарахноидальные кровоизлияния) и ишемические (инфаркт мозга), то в дальнейшем сформировалось преддставление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга, расшифровка которых имеет решающее значение для практики. Основной постулат концепции определяет ишемический инсульт как исход различных по своему характеру патологических состояний системы кроовообращения: сосудов, сердца, крови. В рамках развития концепции было доказано, что именно гетерогенноостью обусловлены выраженный полиморфизм клинической картины инсульта, различия в характере и темпах восстановления, неоднозначность прогноза. 

Несомненно, значительную роль в развитии этой концепции сыграл общий прогресс исследовательских и диагностических технологий в медицине, привнесший в ангионеврологию исключительную информативность и точность в установлении последовательности каскада ключевых событий, завершающихся  формированием очага острой церебральной ишемии. При этом общим для них остаются лишь территории и структуры мозга,в которых разворачиваются финальные деструктивные процессы, в то время как их патогенез может бытьвесьма различен. В настоящее время среди механизмов развития ишемических НМК уточненного генеза, соогласно многолетним наблюдениям Научного центра неврологии РАМН, основными являются следующие: атеротромботический (34%), кардиоэмболический (22%), гемодинамический (15%), лакунарный (22%), гемореологический (7%). Однако следует подчеркнуть, что число патогенетических подтипов ишемического инсульта может возрастать по мере накопления наших знаний о закономерностях функционирования мозгового кроовообращения в норме и при патологии, механизмах его регуляции, роли сосудистых, кардиальных, гемореологических, эндотелиальных, иммунных, генетических и иных факторов в обеспечении адекватной церебральной перфузии.

Состояние сосудистой системы мозга как ключевой составляющей проблемы ишемического инсульта траадиционно являлось предметом особого внимания исследователей [3]. В течение последних лет уточнены мехаанизмы окклюзии артерий, питающих  мозг. Так, окклюзия может наступить не только вследствие прогрессиирования атеросклероза, но и при пристеночном тромбообразования, что определяется понятием “атеротромбоз”. В качестве альтернативных механизмов сосудистой обтурации выступают атерооблитерация в результате резкого увеличения объема бляшки, например, из-за кровоизлияния в её толщу из несовершенных новообразованнных сосудов в ней, а также атероэмболия — эмболия материалом самой бляшки, а не фрагментом тромба.Именно этим может быть отчасти объяснен неуспех некоторых попыток тромболитической терапии с целью рециркуляции в пораженном сосудистом бассейне. Этим же диктуется перспектива дальнейших исследований — возможность четкой неинвазивной верификации структуры окклюзирующего субстрата, что необходимо для выбора эффективной терапевтической стратегии.

Представления о роли и месте заболеваний сердца в патогенезе острых НМК за последние два десятилетия подверглись существенному развитию и пересмотру, что было обусловлено широким внедрением в клинику методов прижизненной кардиовизуализации. Еще недавно интерес к кардиогенным ЦВЗ ограничивался лишь проблемами инсульта вследствие кардиоцеребральной эмболии, обусловленной изменениями в полостях или клапанном аппарате сердца [4].  Эмбологенный субстрат при этом морфологически весьма гетерогенен и может быть представлен фрагментами тромбов, частицами опухолей, бактериальными и небактериальными вегетациями, кристаллами холестерина и т.п. Точное знание этих особенностей, как и в случае разновидностей атеротромботического инсульта, зачастую имеет решающее значение для определения верного терапевтическогоподхода в острейшем периоде заболевания, прежде всего, возможности применения тромболизиса.

Значительное расширение и углубление представлений о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией послужило толчком для бурного развития кардионеврологии —  интегративного направвления в медицине, целью которого является исследование сердца при различных формах сосудистых поражений мозга, а также исследование мозга при заболеваниях сердца и нарушениях центральной гемодинамики[5]. За короткое время удалось получить важные как с теоретической, так и с практической точки зрения результаты. Так, помимо постоянной формы фибрилляции предсердий и ревматических пороков доказано ведущее значение таких причин кардиоэмболического инсульта, как пароксизмальная форма мерцательной аритмии, кальциноз митрального кольца, миксоматозная дегенерация створок митрального клапана в сочетании с его пролапсом и многие другие. Благодаря внедрению в повседневную практику метода холтеровского монииторирования ЭКГ было показано, что у больных с острыми НМК частота различных видов транзиторных аритмий и эпизодов немой ишемии миокарда достигает 70%. Доказано, что транзиторные брадиаритмии вследствие атриовентрикулярной блокады и/или синдрома слабости синусового узла, а также ухудшение сократимоости левого желудочка, обусловленное преходящей ишемией миокарда, являются решающим фактором в развитии гемодинамического инсульта даже при "некритическом" стенозе магистральных артерий головы. Необходимо подчеркнуть, что у больных с кардиогенным ишемическим инсультом почти в 40% случаев патогенеетически значимые сердечные аритмии протекают асимптомно. Кроме того, брадиаритмия и желудочковая экстрасистолия, сопряженные с высоким риском внезапной смерти, могут существовать у пациентов с ишемическими НМК вне зависимости от степени неврологического дефицита, создавая угрозу фатальных осложнеений даже у больных с легкой и средней тяжестью заболевания. На этих знаниях базируются принципы, как лечения этих пациентов, так и профилактики повторных НМК и предупреждения “неожиданных” летальных исходов [6,7]. Вот почему все более востребованными являются в настоящее время методы длительного холтееровского мониторирования, включая использование имплантируемых регистрационных устройств. 

Академик Суслина З.А. Научный центр неврологии РАМН, Москва