Применение спазмолитических средств в гастроэнтерологии является одним из самых универсальных фармакотераневтических приемов, направленных на устранение не только гастродуоденальной гиперкинезии, но и спастических явле­нии по ходу всего пищеварительного тракта, а также желчного пузыря и желчных протоков.

По механизму действия спазмолитики делятся на 3 группы:

нейротропные, миотропные и смешанного действия.

К нейротропным относятся неселективные холинолитики пре­имущественно периферического действия. Из отечественных пре­паратов наиболее эффективен хлорозил, сочетающий спазмолити­ческую активность с выраженным антисекреторным действием. Од­нако он еще не вышел на фармакологический рынок. От метацина он отличается большей продолжительностью действия. Различные зарубежные фармацевтические фирмы выпускают большое коли­чество холинолитиков подобного рода (их перечень можно найти в нашей монографии «Холинолитические и адреноблокирующие средства в клинике внутренних болезней», 1978). Из них наиболее близок хлорозилу препарат антренил (оксифенония бромид).

Метацин не проникает через гематоэнцефалический барьер, а поэтому лучше переносится, чем атропин. Однако ему свойствен общий недостаток синтетических холинолитиков — низкая био­усвояемость при пероральном приеме. В силу этого в дозе 5 мг внутрь метацин действует намного слабее парентерального введе­ния его в дозе 1 мг. Между тем в последнем случае он оказывает антиспастический эффект, даже превосходящий таковой 1 мг атро­пина. В силу сказанного метацин более всего полезен для устранения острых спастических болей путем внутримышечного или внутривенного введения 1—2 мл 0,1% раствора. Заметим и то, что высшая доза метацина для приема внутрь — 5 мг — явно зани­жена.

Хлорозил, помимо большей продолжительности действия, вы­годно отличается от метацина лучшей биоусвояемостью, а также более выраженным антисекреторным эффектом. При парентераль­ном введении в дозе 1 мг хлорозил по способности подавлять желу­дочное кислотовыделение превосходит не только метацин, но и ат­ропин [ГОЛИКОП С. Н., 978].

Атропин остается наиболее широко используемым холинолитиком. Его преимуществом является почти полное всасывание в пищеварительном тракте, что обеспечивает выраженный анти­секреторный и спазмолитический эффект при приеме внутрь. В то же время атропин наделен излишне широким спектром актив­ности, что служит источником различных побочных явлений, осо­бенно у женщин и лиц старших возрастных групп.

Оказывая выраженное антисекреторное действие, упомянутые спазмолитические средства , казалось бы, должны быть наделены высокой противоязвенной активностью. В действительности же они оказывают преимущественно симптоматический спазмолитический эффект. Это объясняется относительной кратковременностью их антисекре­торного влияния, не превышающего 2—2,5 ч, вслед за чем наступа­ет активизация желудочного сокоотделения. Тем самым сводится на нет достигаемое его транзиторное подавление.

Холинолитическими и миотропными свойствами наделен платифиллин. Он почти не оказывает антисекреторного действия, но наделен довольно выраженной спазмолитической активностью и отличается хорошей переносимостью. Именно этими двумя сто­ронами объясняется довольно широкое его практическое исполь­зование.

Что касается миотропных (папавериноподобных) спазмолитиков, то и в этой группе за последнее время не произошло значитель­ных изменений. Кроме папаверина и ношпы, которые являются производными изохинолина, выраженное миотропное спазмолити­ческое действие оказывает одно из производных бензофенона, вошедшее в состав баралгина,— галидор (производное циклогептана). Его можно отнести к препаратам с широким спектром спаз­молитической активности.

К спазмолитикам смешанного действия относятся спазмолитин, апрофен, тифен, дипрофен и некоторые другие препараты с весьма умеренным холинолитическим и спазмолитическим действием. Большая эффективность спазмолитических средств достижима при сочетанном использова­нии наиболее активных холинолитиков и папаверина или ношпы, в связи с чем были предложены комбинации папаверина с платифиллином: плавефин, палюфин. Однако их эффективность не соот­ветствует ожидаемой ввиду недостаточной дозировки миотроп­

ных препаратов и спазмолитика (баралгинкстон и баралгинамид) отли­чает также препараты баралгин и спазмалгон, ни в их состав вхо­дит анальгин, который хотя и усиливает болеутоляющий эффект этих средств, но вместе с тем обладает некоторым раздражающим действием на слизистую оболочку желудка, а кроме того, способен угнетать леикопоэз. Это ставит под сомнение целесообразность длительного назначения упомянутых средств при гастрододеиальной патологии. Примерно то же относится к содержащему аналь­гин беллалгину.

Миотропную активность папаверинонодобных средств в нас­тоящее время связывают с их способностью взаимодействовать с потенциалозависимыми Са"каналами при отсутствии прямого воздействия на сократительные белки [Nobuyoshi S., 1985]. Иным механизмом спазмолитической активности наделены ксантиновые производные. Это послужило основанием для создания средств, сочетающих оба пути миотропного действия: алпгерона и силимурина, однако они еще не вошли в широкую практику.

Дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) представляют расстройство двигательной функции и опорожнения отдельных частей желчевыделительной системы, без признаков органического поражения.

Больных с дискинезиями желчевыводящих путей в среднем в 2 раза больше, чем больных с язвенной болезнью, а среди женщин – в 10 раз. Первичные формы заболевания развиваются значительно реже (10-15%), чем вторичные (85-90%). Первичные дискинезии наблюдают чаще у лиц молодого возраста, преимущественно у женщин, часто на фоне имеющейся нейроциркуляторной дистонии.

Причинами появления первичных дискинезий желчевыводящих путей могут быть психоэмоциональные факторы, нейрогуморальные и нейрорефлекторные воздействия.

Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей является следствием и одним из клинических проявлений общего невроза (по современным представлениям, соматоформных расстройств, которые проявляются тревогой, депрессией, раздражительностью, нарушением сна). Дистония вегетативной нервной системы, усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов могут нарушать согласованность сокращения мускулатуры желчного пузыря и расслабления тонуса сфинктеров, вызывать задержку желчеотделения.

Большое значение в развитии первичных дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играют эндокринные заболевания, сопровождающиеся недостаточной выработкой некоторых гормонов. Это могут быть заболевания щитовидной железы (гипотиреоз и тиреотоксикоз), ожирение, воспалительные процессы в органах малого таза (воспаление, одиночная киста и поликистоз яичников).

Нередко отмечается отчетливая связь с менструальным циклом, особенно в период первого появления менструации или в климактерический период, а также за 1-4 дня до менструации.

Большую роль в развитии первичной дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер, режим, несбалансированность питания: употребление жареной, жирной, острой пищи, алкоголя, недостаток в питании пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи.

Особое место среди причин дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей занимают вирусные гепатиты.

Определенное значение в развитии дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей у женщин играет применение гормональных контрацептивов.

Длительная первичная дискинезия желчевыводящих путей может обусловить застой желчи в желчном пузыре, что нарушает ее коллоидную стабильность и способствует возникновению воспалительного процесса и камнеобразования в билиарной системе. С другой стороны, при каменных и бескаменных холециститах, аномалиях развития желчевыводящих путей (перегибы, перетяжки желчного пузыря, стенозы, атрезии общего желчного протока и др.) наблюдаются дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей вторичного генеза.

Вторичная билиарная дискинезия чаще обусловлена органическими заболеваниями желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Однако некоторые органические заболевания протекают так малосимптомно, что вначале не распознаются или особенно трудно бывает отличить первичную дискинезию желчевыводящих путей от некоторых их аномалий, а также от воспалительных процессов в них.

Выделяют две основные клинические формы дискинезии желчевыводящих путей: гипертонически-гиперкинетическая форма (повышение моторики желчного пузыря и протоков) и гипотонически-гипокинетическая форма (снижение моторики моторики желчного пузыря и протоков), которая встречается чаще гипертонической.

Гипертонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчных путей характеризуется периодически возникающей острой коликообразной, иногда весьма интенсивной болью в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо (напоминает печеночную колику) или, наоборот, в левую половину грудной клетки, область сердца (напоминает приступ стенокардии). Боль, как правило, возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки, носит кратковременный характер, не сопровождается повышением температуры тела, увеличением СОЭ и лейкоцитозом. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника. Возможно возникновение у таких больных вазомоторного и нейровегетативного синдромов: потливость, тахикардия, гипотония, ощущение слабости, головная боль.

Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии желчных путейхарактеризуется чувством распирания и постоянной тупой, ноющей болью в правом подреберье без четкой локализации, которые усиливаются после чрезмерных психоэмоциональных стрессов, а иногда и приема пищи. Больные часто предъявляют жалобы на плохой аппетит, отрыжку, тошноту, горький вкус во рту, вздутие живота, запор (реже понос).

Диагностику дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей осуществляют при помощи дуоденального зондирования. При гипертонической форме дискинезий введение стимулятора желчеотделения (магнезии сульфат) часто вызывает болевой приступ и фракция пузырной желчи выделяется быстро или прерывисто, фаза сокращения желчного пузыря может быть сокращена. При гипокинетической дискинезии – желчь из желчного пузыря вытекает через большой промежуток времени после стимуляции, выделение желчи происходит медленно. Проводится также ультрозвуковое исследование билиарного тракта, холецистография и внутривенная холеграфия, радиохолецистография. Эти исследования выявляют изменения наполнения и опорожнения желчного пузыря и позволяют исключить другие заболевания желчных путей и желчного пузыря.

Лечение дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Прежде всего, необходима нормализация режима питания, режима труда и отдыха, состояния нервной системы. При гипертоническом типе дискинезий назначается диета с исключением жареных, острых блюд, приправ, копченостей, алкогольных напитков. Рекомендуется прием пищи небольшими порциями, часто. При болях назначаются спазмолитические средства, седативные сборы лекарственных трав.

Назначается физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура. При гипокинетическом варианте дискинезий диета несколько расширяется. Применяются препараты, стимулирующие двигательную активность желчных путей (ксилит, сорбит, сульфат магния). Рекомендуется проведение дуоденальных зондирований с освобождением желчного пузыря от желчи или «закрытых тюбажей», когда пациенту рекомендуется специальная методика, по которой он может самостоятельно проводить стимуляцию сокращения желчного пузыря. Обязательно назначается лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение.

Автор:  Черковец Оксана Николаевна

Возврат к списку