[300x200]

«У ребенка был повышенный ацетон. Выкапывали капельницами» - в последнее время подобную фразу приходилось слышать далеко не от одной знакомой мамочки. Неужели это такое частое явление? Наши предположения об актуальности данной проблемы подтвердила и Людмила Овсиенко, главный педиатр города Чернигова: «К сожалению, в последнее время ацетонемический синдром (а именно так правильно называется подобная реакция организма) – достаточно часто встречающееся состояние у детей. И если лет 5-10 назад такое было редкостью, то сейчас – совсем наоборот».

Что же должны знать в таких случаях родители, чтобы уберечь своих детей от каких бы то ни было негативных последствий?

Ребенок отравился?

Тошнота, рвота, жидкий и частый стул, повышенная температура. Первая мысль: отравился! Родители начинают вспоминать, что же «не то» мог съесть их ребенок и начинают лечить, иногда путая, ЧТО МОЖНО И НУЖНО в таком случае, а ЧЕГО КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ. Дело в том, что описанные симптомы зачастую и являются признаками ацетонемического синдрома.
- Первое, что должны понимать родители: ацетонемический синдром – это не диагноз, это следствие чего-то, - рассказывает Людмила Владимировна. - И причин может быть множество. Ацетонемический синдром может спровоцировать как пищевая токсикоинфекця, так и неправильное питание ребенка, а еще – любой нервный срыв или психологическая травма. Поэтому при малейшем подозрении на повышение ацетона необходимо обратиться к врачу. И самый яркий признак такого «подозрения» – это рвота с кисло-сладким запахом (родители отмечают запах моченых яблок). Кроме того, в наше время можно просто приобрести в аптеке тест на ацетон.

- Что можно сделать до прихода врача?
- Ну, во-первых, если это маленький ребенок, то в таких случаях он, как правило, очень беспокойный и постоянно беспричинно плачет. Поэтому его необходимо успокоить. Детям любого возраста мы рекомендуем капельки валерьянки: 1 капелька на год жизни. Затем, если у ребенка высокая температура (38 и выше), ему помогут парацетамолсодержащие препараты, которые снизят эту температуру. Что же касается рвоты и поноса, то многие родители при таких симптомах любят самостоятельно назначать «Нифуроксозид», чем наносят сумасшедший вред кишечнику ребенка. Этот препарат – антибиотик, который назначается при кишечных инфекциях. А при ацетонемическом синдроме он может быть совершенно ненужным и категорически противопоказанным. Далее: многие родители знают, что в такой ситуации ребенку нужно давать обильное питье, но не знают, как это нужно делать правильно. Ни в коем случае нельзя давать пить много и за один раз! Дело в том, что, учитывая высокий уровень кетоновых тел в крови и моче, ребенок в таком состоянии хочет пить (у него жажда), но, как правило, пить он не может – у него идет рефлекторная рвота. Таких детей нужно отпаивать сладким питьем (лучше – отвар из сухофруктов) капельным методом (пипетками или кофейными ложечками) – по чуть-чуть. И еще: ни в коем случае нельзя ребенка насильно кормить! Ну, а когда придет врач, исключив приступ аппендицита и другие возможные заболевания (что также под вопросом в подобных ситуациях), обязательно назначит анализ мочи на ацетон (если вы этого не сделали) и скорректирует лечение. Ацетонемический синдром мы лечим как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара (с помощью капельниц). Все зависит от ситуации и степени тяжести каждого конкретного случая.

Чтобы не повторилось

- Когда по прохождении курса лечения результат анализа мочи на ацетон будет отрицательным, значит ли это то, что опасность миновала?
- Ну, во-первых, после того, как синдром вылечили, врач обязательно должен разобраться (а также объяснить родителям), откуда этот синдром появился. А когда разберетесь – стоит начинать вести себя так, чтобы такое больше никогда не повторялось. Дело в том, что когда ацетонемический синдром возникает как единичный случай – ничего особо страшного в этом нет. Но когда этот синдром повторяется неоднократно, осложнения могут быть самыми серьезными, вплоть до сахарного диабета.

- Что же нужно делать, чтобы такое не повторилось?
- После того, как состояние ребенка стабилизировалось, в течение двух-трех недель необходимо придерживаться специальной диеты. А это значит: не нагружать организм белковой пищей, то есть мясом и мясными продуктами, не давать концентрированные бульоны, сдобные булочки, шоколад, чипсы и все такое. Ограничить употребление молочных продуктов, жирного творога и сметаны, селедки, картофельного пюре, макарон, бананов, томатов. Из того, что можно – это рассыпчатые каши (гречка, рис), овощные супы, диетическое свежесваренное мясо, нежирный кефир, компот из сухофруктов, сухое печенье, сухари, печеные яблоки, ягодные морсы. Кроме того, необходимо действовать в соответствии с причинами, которые послужили развитию ацетонемического синдрома: если это неправильное питание – скорректировать питание, если это неврозы – соответственно нужно лечить эти неврозы и т.д.

Ацетон или кетоацидоз – состояние, при котором в крови повышается уровень кетоновых тел. Что это такое? Кетоновые тела появляются в нашем организме  при «сгорании» и биохимических преобразованиях белков, жиров и углеводов. Это промежуточные продукты энергетического обмена.
Образование кетоновых тел, или кетогенез, является физиологическим процессом, иными словами непременной частью энергетического обмена (в так называемом цикле Кребса).
Цикл Кребса - очень сложная биохимическая реакция, в результате которой образуется энергия, необходимая для жизнедеятельности организма.
Преобразования (или расщепление) белков, жиров и углеводов происходят  под воздействием ферментов поджелудочной железы, желчных кислот, желудочного и кишечного соков. Попавшие в организм частицы (результат переваривания белков, жиров, углеводов) вступают в биохимические реакции для того, чтобы наш организм мог существовать.
Все дело в том, что при нехватке или несостоятельности какого – нибудь из этих звеньев (недостаточно хорошо работают ферменты поджелудочной железы, желчные кислоты, которые плохо расщепляют продукты), либо при несбалансированной пище (недостаточное количество углеводов при избытке жирной или белковой пищи), могут накапливаться в избыточном количестве промежуточные продукты обмена (кетоновые тела), приводя к развитию ацетонемического синдрома(АС).

Различают первичный и вторичный ацетонемический синдром.

Первичный АС встречается у детей в возрасте от 1 года до 12-13 лет с особым видом конституции, так называемом, нервно-артритическом диатезе. Аномалия конституции, которая называется "нервно-артритический диатез", характеризуется в основном  генетически обусловленными  нарушениями обмена мочевой кислоты и увеличением количества  пуринов в организме, повышенной возбудимостью и быстрой истощаемостью нервной системы, недостаточностью ферментов печени,  а также нарушениями липидного и углеводного обменов, в результате чего накапливаются кетоновые тела.

Детки такого склада конституции чрезвычайно подвижны, им свойственна капризность и чрезмерная возбудимость, их нужно дольше укладывать спать, а их сон, как правило, поверхностный и неустойчивый. Поскольку процессы возбуждения преобладают над процессами торможения, детишки быстрее, чем однолетки, начинают сидеть, стоять, ходить, говорить. По психическому развитию они, как правило, всегда опережают своих ровесников. Дети старше года возбудимы, пониженного питания, но предрасположены к ожирению в старшем возрасте. У них могут отмечаться тикообразные гиперкинезы(навязчивые движения), логоневрозы (заикание), ночные страхи и плохой аппетит.

Диатез — это не болезнь, а предрасположенность к чему-то. Предрасположенность к чему-то не нужно лечить и ее нельзя вылечить, а необоснованное использование лекарственных средств при этом чревато различными осложнениями. Поэтому такие дети всегда требуют особого ухода, режима питания и режима дня.

Вторичные АС возникают на фоне различных заболеваний (которые могут служить пусковым фактором).
Это могут быть инфекционные, хирургические, соматические или  эндокринные заболевания, то есть всегда имеется четкий провоцирующий фактор.
Чаще всего вторичный АС возникает при сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина ацетонемического синдрома в таких случаях определяется основным заболеванием, на которое наслаиваются кетонемия.

Отдельно рассматривается такая разновидность кетоацидоза, как диабетический кетоацидоз. Он обусловлен нарушением углеводного обмена при дефиците инсулина, поэтому подходы к терапии этого состояния существенно отличаются.

 

Таким образам, первичные или вторичные причины возникновения АС сводятся к нарушению белково-углеводно-липидного обмена.
Почему же этот диагноз чаще звучит из уст педиатров?
Да потому что, у ребенка процессы пищеварения формируются, совершенствуются весь период детства, процессы утилизации или переработки кетоновых тел снижены в отличие от организма взрослого человека. А энергетические затраты растущего организма очень велики.
Поэтому, при нарушении питания (большие перерывы в приеме пищи), несбалансированном питании (чрезмерное употребление жирной и белковой пищи при недостатке углеводов), нарушении режима дня или стрессовой ситуации кетоновые тела в избытке накапливаются в крови и токсично действуют на растущий организм.

Нервно-артритический диатез является хорошим фоном для развития АС.

 

Как кетоновые тела влияют на организм ребенка? 
На начальных стадиях накопления токсических веществ активизируются компенсаторные функции: учащается дыхание, спазмируются сосуды. У ребенка отмечается бледность, к которой позднее присоединяется характерный  румянец. Избыток кетоновых тел раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта, что проявляется рвотой и болями в животе. Появляется запах изо рта. Токсичное влияние кетоновых тел на нервную систему проявляется в нарушении сна, вялости, слабости.
Если АС развивается на фоне какого-либо заболевания, то к перечисленным признакам присоединяются признаки основного заболевания и  течение АС становиться более тяжелым.

За рубежом рассматриваемое состояние определяют как отдельное заболевание, называемое синдромом циклической рвоты.
Такой диагноз ставят при наличии условий:
-приступы рвоты, наблюдающиеся 3 и более раза
-чередование приступов циклической рвоты с периодами полного здоровья
-стереотипный характер эпизодов по времени возникновения, клиническим особенностям и длительности

Клиническая картина ацетонемического криза:

- Многократная  рвота, которая может быть спровоцирована попыткой напоить или покормить ребенка.
- Кожа бледная с характерным румянцем, мышечная слабость.
- Беспокойство и возбуждение в начале заболевания, а  затем вялость, слабость, сонливость
- Схваткообразные или упорные боли в животе, тошнота
- Повышение температуры тела до 37,5-38,5 °С, иногда — выше.

- Наличие в моче, рвотных массах, выдыхаемом воздухе запаха ацетона (запах моченых яблок или фруктовый запах)
- В моче появляются кетоновые тела (можно определить при помощи тест-полосок в домашних условиях)

Лечение синдрома циклической рвоты или ацетонемического синдрома:

Лечение АС разделяют на два этапа:
1. немедленная помощь  в период криза с восстановлением нормального обмена веществ (относится к первичному и вторичному АС)
2. проведение мероприятий в межприступный период, направленных на профилактику рецидивов (для первичного АС).

При ацетонемическом кризе  прежде всего необходимо облегчить состояние ребенка.
Поскольку ребенок теряет много жидкости с рвотой, при этом попытки накормить и напоить его безуспешны, действия родителей должны быть направлены восполнение водного, а точнее водно-электролитного баланса организма.
- Отпаиваем ребенка.
Попытки напоить могут закончиться повторной рвотой, значит нужно поить часто и маленькими порциями.
Предлагаем пить каждые 5-10-15 мин. Для выпаивания можно использовать щелочную минеральную воду без газа («Поляна Квасова», «Поляна Купель», «Боржоми»), чай с фруктозой (она лучше усваивается) и лимоном, компот из сухофруктов, регидрон.
Регидрон – это порошок для приготовления раствора для приема внутрь, представляет собой раствор солей и сахара предотвращает или уменьшает обезвоживание путем восстановления потерянных воды, натрия и калия и нормализации кислотно-основного баланса. Продается в аптеке без рецепта.
Поить нужно дробно: по 1-2  чайной ложке каждые пять-десять  минут, чередуя виды питья.

Пока ребенок отказывается от еды, можно выдержать водно-чайную паузу (это не касается детей, находящихся на грудном вскармливании), но.... тогда обязательно применение питья, содержащего углеводы (фруктозу, глюкозу)

Когда у малыша появляется интерес к еде, обязательно начинаем его кормить. Питание также дробное и частое.
Пища должна содержать легкоусвояемые углеводы и минимальное количество жира (жидкая манная или овсяная каша, картофельное пюре, печёные яблоки).

Из медикаментозной терапии в этом периоде применяют спазмолитики (но-шпа, риабал) и энтеросорбенты (энтеросгель, смекта, активированный уголь) в возрастных дозировках.

Целесообразно очистить и промыть кишечник прохладной водичкой (особенно если у ребенка высокая температура, это поможет ее снизить). Часто рекомендуют делать клизмы содовым раствором. Но  такие клизмы следует применять очень ограниченно (только при декомпенсированном метаболическом ацидозе с рН менее 7,2) из-за развития  побочных эффектов.
Поскольку вторичный АС  протекает на фоне каких-либо заболеваний, то помимо вышеперечисленных действий на первый план выходит терапия основного заболевания, назначенная врачом.
Поэтому консультация педиатра всегда необходима: во-первых для оценки общего состояния ребенка, во-вторых для назначения адекватного лечения.
Немедленное обращение к врачу – ухудшение общего состояния ребенка: неукратимая рвота, высокая температура, наростание вялости, слабости, нарушение сознания.

Совершенно неправильная тактика, когда родители без согласования со своим лечащим врачем начинают применять различные препараты, чем могут навредить ребенку. (Это касается даже ККБ, которую так любят советовать друг другу родители). Безусловно, существуют медикаментозные препараты, которые помогают в кратчайшие сроки облегчить состояние пациента, вывести его из криза, но все они должны применяться после оценки состояния больного и определения тактики лечения доктором.

Лучшая тактика родителей - недопущение появления рецидивов, поэтому такие дети требуют много внимания в межприступный период.

Межприступный период

Родители детей склонных к АС в межприступный период свои действия должны направить на профилактику обострений.
Поскольку дети, страдающие АС, склонны к развитию сахарного диабета, профилактическое лечение  обязательно должно проводиться курсами, назначенными врачом, не менее 2 раза в год, как правило, в межсезонье. Рекомендуется раз в году проводить стандартный тест на толерантность к глюкозе, УЗИ почек, печени и гепатобилиарной системы.

Особое внимание уделяется режиму дня  и рационального питания.

Переутомление и перенапряжение нервной системы могут служить пусковым фактором развития АС, поэтому следует избегать чрезмерного пребывания на солнце  и нервно-психических перегрузок, необходимо проводить много времени  на свежем воздухе, обеспечить регулярные, строго дозированные физические нагрузки (не переутомляться), обязательные водные процедуры (плавание, контрастный душ, обливание), продолжительный сон (не менее 8 часов).

Особое значение отводиться питанию. Перерывы между приёмами пищи не должны быть длительными - это очень важно. Пучше пусть Ваш ребенок кушает часто и по-немногу, чем большими порциями через существенные интервалы времени.

В рационе должны быть ограничены продукты, богатые пуринами и кетогенными аминокислотами.

Что касается питания:
-необходимо «разгрузить» цикл Кребса. Из рациона следует исключить все жиры и экстрактивные вещества, химические добавки к пище. Растительный и рыбий жиры легче, чем животный жир, всасываются в кишечнике, но содержат ненасыщенные жирные кислоты, перегружающие цикл Кребса, а потому должны быть исключены из рациона в первую очередь;
-должна поддерживаться щелочная реакция мочи, поэтому следует ограничить кислые продукты
-следует ограничить продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (бобовые, черный хлеб, капуста, редька) и раздражающие слизистую кишечника (лук, чеснок, хрен и др.),

Существует ориентировочная таблица продуктов для детей с данной проблемой:

Обязательно проконсультируйся с врачом: возможно, у педиатра и гастроэнтеролога будут индивидуальные рекомендации по питанию и образу жизни Вашего ребенка.

Профилактика развития АС начинается еще с периода беременности.
Чем разнообразнее и сбалансированнее питание будущей мамы, чем рациональнее ее режим дня, который включает в себя чередование физической нагрузки и отдыха, тем лучше формируется обмен веществ ее ребенка.