Это цитата сообщения Mikado-san Оригинальное сообщение

Коррекция поведения аутичного ребенка

[200x628]
Ранний детский аутизм – это общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет и характеризуется аномальным функционированием во всех сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3–4 раза чаще, чем у девочек.
Для постановки диагноза аномалии развития должны отмечаться в первые 3 года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех возрастных группах. При аутизме могут быть любые уровни умственного развития, но примерно в трех четвертях случаев имеется отчетливая умственная отсталость.
У 82% наблюдаемых аутичных детей на 1–2 годах жизни ошибочно диагностировались другие заболевания: невропатия, перинатальная энцефалопатия, последствия родовой травмы, олигофрения или ЗПР, детский церебральный паралич, алалия, глухота. Соответственно не назначалась адекватная терапия и, естественно, не ставился вопрос об особенностях воспитания.
Дифференциальная диагностика раннего детского аутизма от сходных состояний имеет большое значение для определения эффективных путей коррекции и прогноза развития ребенка.

Основные подходы к коррекции РДА
Дизонтогенез аутичного ребенка, представляющий собой сложную комбинацию первичных и вторичных дефектов, требует разработки коррекционных приемов их преодоления, дифференцированных в зависимости от функции, на которую направлена коррекция.
Особенности эмоциональной сферы детей с ранним аутизмом позволили разработать специальную методику психологической коррекционной работы, в первую очередь психотерапии и в частности игротерапии, этапы которой разработаны О. С. Никольской.
одной из первых коррекционных задач является создание у ребенка устойчивых положительных доминант, противодействующих страхам и другим отрицательным эмоциям. Поэтому первый этап коррекционной работы строится как попытка расширения сферы положительных эмоций и отсюда – блокада патологически обусловленных отрицательных эмоций. Этот этап игротерапии включает простые игровые действия с яркими игрушками, манипуляции со светом, звуком, цветом, ритмические игры и танцы.
Эмоционально насыщенные ритмические игры и движения нередко уменьшают двигательные расстройства у детей, так как новый ритм не только вызывает положительные эмоции, но и дисциплинирует двигательные проявления ребенка.
Обогащение эмоциональных связей больного ребенка достигается и усилением эмоционального компонента восприятия окружающего мира. Как известно, аутичный ребенок пассивно регистрирует окружающее. Восприятие ситуации не стимулирует действия, так как побудительная сила либо очень мала, либо отсутствует. Поэтому целесообразно усилить действие внешних раздражителей, максимально обогатив их и подкрепив различными ситуативными и эмоциональными связями. Психотерапевт, пользуясь любым, даже случайным сосредоточением внимания ребенка на каком-либо предмете, начинает рассказывать об этой вещи, импровизировать о ней сказку, в сюжет которой включен и сам ребенок.
Однако прежде чем включить в ситуацию игры новые раздражители, необходимо выяснить, что ребенку неприятно – свет или яркие краски и т.д., и оградить его от этих воздействий. Боязнь окружающего, усугубляя аутизацию ребенка, еще более ограничивает его контакты с внешним миром и тем самым возможности развития.
Наконец, обязательным компонентом первого этапа игротерапии должно быть формирование у больного ребенка уверенности в своих силах и возможностях. Появление чувства уверенности в своих силах, уменьшая его общую боязливость и значительно повышая эмоциональный фон, способствует расширению общения, интересов и активности. Большое значение для выработки чувства определенной уверенности в своих силах имеет умение игротерапевта начать с того уровня и той формы контакта, которые сначала доступны больному ребенку. Это важно не только для возможности осуществления самой игры. Через сюжеты игры психотерапевт постепенно прививает ребенку чувство, что неудачи его поправимы, страхи напрасны, а дефекты компенсируются массой достоинств (О.С. Никольская, 1981).
Конечной целью первого этапа игротерапии является побуждение собственной активности ребенка. Появление собственной активности, как правило, сопровождается улучшением моторики, уменьшением мутизма. Правила игры начинают абстрагироваться от узкой ситуации и узкого круга ее участников.
Появление собственной активности ребенка знаменует переход ко второму этапу психотерапии, на котором тактика игротерапевта коренным образом меняется. Его обязанностью становится всемерное стимулирование ребенка к самостоятельной деятельности. При снятии аутистических реакций обнаруживается, что активность этих детей проявляется преимущественно в нецеленаправленном генерализированном возбуждении. Для снятия этих явлений используются музыка, пение, которые не только вызывают положительные эмоциональные состояния, но благодаря выраженному ритмическому компоненту дисциплинируют активность ребенка.
Другой существенной трудностью организации целенаправленного поведения является быстрая пресыщаемость: предметы, вызывавшие вначале интерес, очень быстро, иногда через несколько секунд, не только перестают интересовать, но и вызывают отрицательные эмоции. Такая пресыщаемость связана не только с наблюдаемой у этих детей быстрой сменой положительных эмоций на отрицательные, но также, по мнению О.С. Никольской (1981), с отсутствием готовых форм взаимодействия с окружающим.
В процессе развития целенаправленных форм поведения большую роль играет выработка у аутичного ребенка разнообразных стереотипов поведения. Использование уже имеющихся стереотипов, обогащение и наполнение их смыслом облегчают возможность взаимодействия ребенка с окружающими и создают благоприятные предпосылки для развития его спонтанной активности. Ее появление в свою очередь создает возможности для формирования сложных двигательных навыков, снятия речевых трудностей, способствует направленному развитию речи, создает предпосылки для пропедевтики школьного обучения.

Успех социальной адаптации аутичного ребенка связан с возможностью координации действий родителей, врача, психолога и педагога. В связи с этим необходимо рассмотреть, как строится взаимодействие между специалистами и как они сотрудничают с семьей аутичного ребенка.
Задачи врача-психиатра и функции психолога в работе с аутичными детьми состоят в том, что психолог, как правило, привлекается врачом к диагностической работе. Результаты психологического обследования используются врачом при формулировании диагноза. Однако когда психолог активно включается в процесс коррекционной работы и выступает в нем как партнер врача, взаимодействия их становятся более эффективными.
В коррекционной работе врач и психолог взаимно дополняют друг друга, осуществляя различный подход к решению поставленной задачи. Врач, диагностируя заболевание, характеризуя состояние ребенка, определяя прогноз, исходит из логики течения болезни. В коррекционной работе, связанной прежде всего с медикаментозной терапией, он стремится купировать болезненные симптомы и стимулировать психическую активность ребенка.
Психолог же оценивает состояние ребенка, исходя прежде всего из модели нормального психического развития, и, таким образом, определяет степень и тип психического дизонтогенеза – отклонений в развитии, складывающихся под влиянием болезненного процесса либо его последствий. В коррекционной работе психолог стремится не только устранить патологические проявления, но и, опираясь на сохранные психические функции, особенности аутичного ребенка, найти возможность его социального развития.
По мере устранения психогенных наслоений, связанных с осознанием ребенком своей неполноценности, установления эмоционального режима, оптимального для психического развития данного аутичного ребенка, работа психолога все более согласуется с задачами и логикой педагогического процесса.
Педагог ставит перед психологом конкретные задачи по коррекции поведения ребенка. Особые трудности поведения и интеллектуальной деятельности детей, выявляемые на учебном занятии, становятся предметом специальной работы психолога. В этом случае психологическая коррекция аналогично медикаментозной терапии становится средством расторможенности, уменьшения проявлений агрессии и страхов.
Психолог может участвовать и в самих педагогических занятиях – в особой роли партнера по обучению. В этой роли психолог демонстрирует ребенку наглядные формы правильного поведения. В случае интеллектуальных трудностей ребенка для поддержания его уверенности в себе психолог может выступить и в роли соученика, «не понимающего задания». В этих случаях ребенок охотно начинает объяснять психологу решение задачи, тем самым уясняя суть вопроса и себе. Происходит как эмоциональная, так и интеллектуальная активация ребенка.
Психолог, в свою очередь, использует достижения педагога для обогащения содержания собственных занятий и форм контакта с ребенком.
Установление взаимопонимания и тесного контакта с родителями является необходимым условием психолого-педагогической коррекции. Во-первых, это психотерапия родителей, большей частью находящихся в хронически угнетенном настроении в связи с психической неполноценностью ребенка. Во-вторых, психолог, обсуждая трудности поведения ребенка, может подсказать родителям, как избежать конфликтов
Терапевтический подход, разработанный под руководством К.С. Лебединской и О.С. Никольской (1990,1993), предполагает постоянное взаимодействие специалистов с родителями. В русле этого подхода отработаны способы обучения родителей методам коррекционной работы с аутичным ребенком в игре и ежедневном взаимодействии. Конкретные приемы привлечения внимания ребенка, организации его поведения, обучения навыкам преодоления нежелательных форм поведения основаны на знании родителями характера нарушения психического развития.
Родители в данной коррекционной системе обучаются способам «эмоционального присоединения» к ребенку с тем, чтобы, моделируя воздействия среды, помочь ему их осознать, постичь эмоциональный смысл всех происходящих с ним событий. Родители так же, как и специалисты, в данной системе должны выработать у себя определенные навыки, позволяющие им стать для ребенка особым «инструментом», опосредующим его контакт со средой, формирующим способы аффективного взаимодействия с ней. Авторы данного коррекционного подхода считают, что выполнение родителями аутичного ребенка этой особой роли (помимо традиционных родительских ролей) позволяет стимулировать развитие ребенка, добиваться значительного прогресса в его социальной адаптации.

Холдинг-терапия РДА
Ранний детский аутизм (РДА) как вариант тяжелого дизонтогенеза, при котором развитие ребенка задерживается и искажается вследствие нарушения контакта с внешним миром, и, в первую очередь, с близкими людьми, ставит перед психологом задачу адекватной помощи семье аутичного ребенка в целом.
Существует целый ряд специальных исследований, посвященных проблемам психологического функционирования семей, имеющих аутичного ребенка. В них отмечается, что каждая такая семья, сталкиваясь с экстраординарными проблемами, испытывает хронический стресс, тяжесть которого зависит от тяжести состояния и возраста ребенка. Стресс в большей степени проявляется у матерей, которые не только испытывают чрезмерные ограничения личной свободы и времени, но и демонстрируют очень низкую самооценку в связи с тем, что недостаточно хорошо, по их мнению, выполняют свою материнскую роль. Воздействие хронического стресса вызывает депрессию, раздражительность, эмоциональную напряженность у матери, причем обнаружено, что все эти проявления у матерей аутичных детей-дошкольников значительно выше, чем у матерей умственно отсталых детей.
Отцы, как правило, избегают ежедневного стресса, связанного с воспитанием аутичного ребенка, проводя больше времени на работе. Тем не менее и они переживают чувства вины, утраты, хотя и не говорят об этом так явно, как матери аутичных детей. Отцы также обеспокоены тяжестью стресса, который испытывают их жены; на них ложатся особые материальные тяготы, связанные с воспитанием трудного ребенка, которые ощущаются все острее в связи с тем, что обещают быть долговременными, почти пожизненными.
Семьи с аутичным ребенком отличаются особой ранимостью, которая усиливается в моменты возрастных кризов и в те моменты, когда семья проходит определенные критические точки своего развития (поступление ребенка в дошкольное учреждение, школу, переходный возраст и т.д.).
В ряде исследований отмечается значимость семейной спаянности, согласованности действий родителей, воспитывающих аутичного ребенка. Кроме того, важно, как семья воспринимает события, связанные с аутичным ребенком, что именно она говорит себе об особых нуждах ребенка, как видит перспективы. Некоторые родители воспринимают болезнь ребенка как катастрофу для семьи, высказывают идеи самообвинения.
Одним из методов восстановления эмоционального взаимодействия в семье аутичного ребенка является метод холдинг-терапии (от английского hold – держать).
Метод разработан доктором М. Weich (1983) как психотерапевтическая техника и выглядит очень просто. В специально отведенное время мать берет своего ребенка на руки, крепко прижимает его к себе. Ребенок должен сидеть у матери на коленях, прижатым к груди, так, чтобы у матери была возможность посмотреть ему в глаза. Не ослабляя объятий, несмотря на сопротивление ребенка, мать говорит о своих чувствах и своей любви к своему сыну или дочке и о том, как она хочет преодолеть ту или иную проблему.
Холдинг-терапия включает в себя повторяющиеся процедуры холдинга – удержания ребенка на руках у родителей до его полного расслабления (физического и эмоционального). Психологическим обоснованием такого удержания может быть то, что оно противопоставлено обычному для аутичного ребенка поведению, направленному на избегание контакта.
Для психолога очевидно, что нормальное, полнокровное развитие ребенка невозможно без установления тесной связи, в первую очередь, с матерью. От контактов с матерью ребенок гармонично переходит к контактам с обществом.
Матери аутичного ребенка очень сложно установить тесный контакт с ним, так как ребенок не подкрепляет ее инстинктивное поведение: не смотрит ей в глаза, не принимает позу готовности при взятии на руки, не улыбается в ответ на улыбку матери и т.п. Поэтому аутичный ребенок недополучает такие необходимые для развития вещи, как контакт глазами, голосом, телесный контакт. Мать часто не может помочь такому ребенку пережить травмирующие события, успокоить, когда больно или страшно, так как он не сообщает об этом матери, не ищет утешения и защиты у нее на руках. На боль, психологический дискомфорт аутичный ребенок может реагировать усилением стереотипных движений, «застыванием», «замиранием» или криком, о причине которого мать часто не может догадаться. Ясно поэтому, что холдинг опирается на естественное инстинктивное желание матери обнять ребенка и удержать его при себе, чтобы разобраться в том, что с ним происходит, утешить и попробовать наладить взаимоотношения с ним.
Автор метода выделяет в процедуре холдинга три стадии: конфронтацию, отвержение (сопротивление) и разрешение.
Первая стадия любой сессии холдинга – это конфронтация. Обычно ребенок противится началу холдинга, хотя часто на протяжении всего дня ждет его. Он может находить любые поводы, лишь бы уклониться от начала «процедуры». Когда, так или иначе, матери удается настоять на своем, усадить ребенка себе на колени и заключить его в свои объятия, после конфронтационной паузы наступает фаза активного отвержения. Наступление этой фазы не должно пугать мать или находящегося рядом с матерью и с ребенком отца, который может обнимать их двоих. Ее наступление как раз говорит о том, что холдинг проходит нормально. В эти минуты нельзя ни в коем случае поддаться жалобам и плачу ребенка или испугаться и отступить под его физическим натиском. Ребенок может рваться из объятий, кусаться, царапаться, плеваться, кричать и обзывать мать разными обидными словами. Правильная реакция матери состоит в том, чтобы, гладя ребенка, успокаивать его, говорить ему, как она его любит и как переживает, что он страдает, но она ни за что не отпустит его именно потому, что любит. После различной по продолжительности второй стадии неизбежно наступает третья стадия – стадия разрешения. На этой стадии ребенок перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, расслабляется, у него появляется улыбка, ему становится легко проявить нежность; мать и ребенок получают возможность говорить на самые интимные темы и переживать чувство любви» (из книги М. Welch «Holding-Time». N.Y., 1988).
После сеанса холдинга ребенок становится спокойным, расслабленным (иногда после первого холдинга ребенок может даже заснуть или может оставаться достаточно активным). В любом случае он начинает контактировать с родителями: появляется прямой взгляд в глаза, ребенок может рассматривать лицо матери так, как будто видит его впервые, ощупывает его, гладит мать по волосам.
Доктор Welch рекомендует проводить холдинг ежедневно один раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо (либо он прямо выказывает это, либо плохо себя ведет). Длительность первого сеанса холдинга с аутичным ребенком варьирует, по наблюдениям, в пределах 1,5–4,5 ч. Очень важно, чтобы первый холдинг был доведен до «хорошего конца», и ребенок полностью расслабился, тогда в последующие дни его сопротивление редуцируется, оставляя все больше времени для развития позитивного эмоционального взаимодействия. В противном случае сопротивление ребенка остается таким же отчаянным и длительным, как в первый раз, на протяжении многих дней, и не всем родителям хватает эмоциональной выносливости, чтобы продолжать холдинг-терапию, добиваясь полного эмоционального и физического расслабления ребенка.
Как правило, только первое «сражение» может длиться больше двух часов. В дальнейшем сопротивление ребенка сходит на нет, и занятие занимает не более 1,5–2 ч (при этом преодоление сопротивления ребенка занимает от нескольких минут до получаса, а игры, чтение стихов и сказок, рисование и другие развивающие занятия – остальное время).
В процессе холдинг-терапии достигается существенный прогресс в развитии, прежде всего, эмоционального контакта с близкими людьми. Ребенок становится активным в исследовании окружающего мира, проявляет интерес к событиям, происходящим дома, на улице. Он активнее включается в любое взаимодействие, идет на тактильный контакт (дает себя обнять, подержать на руках), чаще смотрит в глаза, чаще обращается с просьбой. Речевое развитие, как правило, тоже прогрессирует, по крайней мере, дети чаще пытаются обращаться не криком, а словом. Уменьшаются проявления агрессии и самоагрессии, ребенок становится более спокойным и управляемым. В ряде случаев дети начинают проявлять интерес к книгам, рисованию, совместной игре. Эти данные приводят многие специалисты, применяющие холдинг-терапию в психологической коррекционной работе с семьями, имеющими аутичных детей.

Естественно, что холдинг-терапию с семьей, имеющей аутичного ребенка, должен вести психолог или педагог, имеющий опыт коррекционной работы с аутичными детьми и обладающий необходимыми знаниями о закономерностях аффективного развития таких детей.
Существует ряд обстоятельств, делающих проведение холдинг-те¬рапии невозможным. Это:
– тяжелые соматические (острые или хронические) заболевания родителей или ребенка. Специалист, ведущий холдинг-терапию, должен убедиться в полном соматическом здоровье родителей, предупредив их о том, что большая физическая и эмоциональная нагрузка во время холдинга может привести к обострению хронических заболеваний. Изучая историю развития ребенка, следует, к примеру, обратить особое внимание на наличие судорожных приступов в анамнезе. В подобных случаях следует отказаться от холдинг-терапии, прибегнув к более постепенным и щадящим способам эмоциональной коррекции;
– ситуация неполной семьи, когда в семье нет отца, также исключает возможность холдинг-терапии. По этой же причине категорический отказ отца от участия в холдинг-терапии делает ее невозможной;
– сопротивление родителей, их эмоциональная неготовность к холдинг-терапии. Специалист не должен заставлять родителей начинать холдинг «через силу», так как этот метод – далеко не панацея.

Таким образом, холдинг-терапия, стимулируя развитие ребенка, дает семье возможность по-новому наладить взаимодействие с ним, преодолевая при этом как сам аутизм, так и связанную с ним задержку психического развития.