Под диабетической нефропатией (нефропатия при СД, синдром Киммельстил-Уилсона, диабетический гломерулосклероз) понимают совокупность изменений организма при СД типа 1 и типа 2 в связи с нарушениями функции почек в силу поражений артерий, артериол, клубочков и канальцев органа в результате воздействия на него продуктов нарушенного метаболизма углеводов и липидов.
Диабетическая нефропатия диагностируется, когда достигаются альбуминурия более 300 мг/сут или протеинурия более 500 мг/сут и/или снижение фильтрационной функции почек у пациентов с СД вне сердечной недостаточности, мочевой инфекции и иных заболеваний почек. Ее находят у 35 % пациентов с СД типа 1 и у 25% - с СД типа 2.
Под микроальбуминурией понимают альбуминурию в диапазоне 30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин. Микроальбуминурию находят почти у 60 % пациентов с СД типа 1 типа после 5 и более лет его манифестации.
Факторам риска микроальбуминурии являются уровень гликозилированного гемоглобина HbA1C более 7,0%, мужской пол, анамнез СД типа 1более 5 лет и СД типа 2, манифестация СД типа 1 в возрасте до 20 лет, отягощенную наследственность по СД и артериальной гипертензии, полиморфизм гена АПФ, СКФ более 140 мл/мин для СД типа 1, гиперлипидемия, ретинопатия.
При диабетической нефропатии могут находить артериосклероз почечной артерии и ее ветвей, артериолосклероз, диабетический гломерулосклероз узелковый (синдром Киммельстил-Уилсона), диффузный и экссудативный, отложение гликогена, жиров и мукополисахаридов в канальцах почек, пиелонефрит, некротизирующий почечный папиллит, некронефроз, др.
Узелковый гломерулосклероз описан Киммельстил и Уилсоном в 1936 и считается специфичным для СД.
В развитии диабетической нефропатии значение придают совокупности метаболических, гемодинамических, генетических и иных факторов.
Диабетическая нефропатия проявляется в диффузной и узелковой формах, которые могут сочетаться. Диффузная форма встречающаяся чаще и характеризуется расширением базальной мембраны клубочков с одновременным генерализованным утолщением мезангия. При узелковой форме вокруг клубочков откладывается ШИК-положительный материал, а также могут наблюдаться гиалинизация афферентных и эфферентных артериол, отложения в боуменовой капсуле, фибриновые наслоения и запустевание клубочков, гиалинизация афферентных артериол клубочков и узелки Киммельстила—Уилсона.
Бессимптомное течение СД на ранних стадиях обусловливает частую позднюю диагностику диабетической нефропатии.
Ранним клиническим проявлением диабетической нефропатии является артериальная гипертензия. Нефротический синдром и хроническая почечная недостаточность (ХПН) относятся к поздним.
Пациенты обращают внимание на признаки СД, такие, как полиурию, кожный зуд, жажду, др., что вынуждает обращаться к эндокринологу.
С появлением протеинурии вскоре присоединяются отеки, резистентные к диуретикам. Напротив, артериальная гипертензия хорошо поддается лечению.
При прогрессировании ХПН уровень гликемии снижается и пациенты меньше нуждаются в снижении уровня глюкозы в крови. Это необходимо учитывать, чтобы недопустить развитие гипогликемических состояний.
В ведении пациентов проводится скрининг на диабетическую нефропатию путем ежегодного тестирования на микроальбуминурию при СД типа 1 спустя 5 лет после манифестации и типа 2 с момента выявления. Одновременно определяется уровень креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Протеинурия считается признаком необратимой диабетической нефропатии. Уремия развивается спустя 5 лет от начала протеинурии.
СКФ не коррелирует с протеинурией.
Экспресс-диагностика мочевых нарушений при диабетической нефропатии возможна с помощью тест полосок. Косвенно о микроальбуминурии можно судить по соотношению альбумин/креатинин в утренней порции мочи. Соотношение менее 3,5 считается нормальным, в диапазоне 3,6 - 9,9 требует дополнительного исследования и более 10,0 свидетельствует о микроальбуминурии и начале развития диабетической нефропатии. Определяют также СКФ, повышение которой от 140 мл/минуту/1,73м2 свидетельствует о диабетической нефропатии.
Так как на ранних стадиях микроальбуминурия носит транзиторный характер и может быть обусловлена не одним СД, ее диагностирование возможно лишь при скорости экскреции альбумина более 20 мкг/ч (около 30 мг/сут) в 2 из 3 проб мочи за 6-месячный срок наблюдения. Стойкая потеря белка от 50 мг/сут является статистически значимым признаком будущей макропротеинурии, с началом которой наблюдается неуклонное снижение функции почек со снижением скорости клубочковой фильтрации примерно на 1 мл/мин за каждый последующий месяц. Зависимость уровня креатинина сыворотки крови от времени имеет вид прямой, наклон которой позволяет оценить интенсивность процесса. Азотемия наступает обычно спустя 10 лет после установления диагноза СД.
В дополнение к мероприятиям здорового образа жизни, контроля СД и коморбидных состояний рекомендуется ограничение употребления белков в пище, до 0,8 Г/кГ веса и более при развитии уремии, и поваренной соли до 3 Г/сут. Объемы принимаемой жидкости до развития нефротического синдрома не ограничивают.
На стадии ХПН антигипергликемическая терапия корригируется включением инсулина, а затем и заменой пероральных сахароснижающих препаратов исулином во избежание риска развития тяжелой гипогликемии. Нужно иметь ввиду, что у большинства пациентов с СД типа 2 потребность в инсулине снижена, так как почка является одним из основных мест его метаболизма.
При микроальбуминурии и протеинурии рекомендованы ингибиторы АПФ и ингибиторы рецепторов ангиотензина (АРА) в дозах, не приводящих к развитию артериальной гипотензии. При артериальной гипертензии доза увеличивается для достижения антигипертензивного эффекта, и в случае ее недостаточности присоединяются иные антигипертензивные препараты. Возможна комбинация ингибиторов АПФ и ингибиторов АРА.
При достижении креатинином сыворотки крови уровня 500 мкмоль/л и более и снижении скорости клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин необходимо готовить пациента к экстракорпоральному диализу или даже пересадке почки.
В профилактике акценты ставятся на тщательном контроле гликемии, низкобелковой диете (1 Г белка на кГ массы тела в сутки), нормализации внутрипочечной гемодинамики ингибиторами АПФ или ингибиторами АРА, нормализацию уровня липидов.
У половины пациентов с СД типа 1 и каждого десятого - с СД 2 типа с выявленной протеинурией в течение последующих 10 лет развивается ХПН. Последняя в 15 % случаев является причиной смерти пациентов с сахарным диабетом типа 1 в возрасте до 50 лет.
Н.И. Яблучанский, Л.А. Мартимьянова, О.Ю. Бычкова, Н.В. Лысенко, Н.В. Макиенко
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина