В Волгограде тяжелых пациентов с COVID-19 будут лечить очищением крови
В больнице №4 теперь есть уникальный аппарат.
Наталья ГЛАЗУНОВА
ПОДЕЛИТЬСЯ
ОСТАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ
Коронавирус подстегнул власти к обновлению больниц. За последние полгода волгоградские больницы получили столько нового обордования, сколько не видели и за пятилетку. Вот сегодня в ковидном госпитале на базе больницы №4 в Волгограде появился уникальный аппарат для очищения крови.
Эта система предназначена для проведения процедур по очистке крови у пациентов с хроническими заболеваниями почек. Она также способна помочь ковидным пациентам у которых есть подозрение на сепсис. Кстати, у данного метода лечение нет противопоказаний и побочных эффектов и технику можно использовать в самых сложных случаях, - поясняют в облздраве. Отметим, что метод экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации рекомендован Минздравом России для лечения коронавируса в тех случаях, когда неэффективны другие методы.


Комментарий:
Профессор А.А. Постников, к.м.н. А.А. Божьев, профессор Л.А. Жеребцов, к.м.н. И.В. Галкин, С.О. Минин, к.м.н. Ю.Н. Кузько, д.м.н. Н.Р. Панченков, к.м.н. Н.Н. Цыба, М.М. Петров, профессор Н.Н. Калинин
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Гематологический научный центр РАМН
Консультативно-диагностический центр №6 УЗ САО, г. Москва
Клинская городская больница, г. Клин, Московская область
Тульская областная больница, г. Тула
В кн.: Актуальные вопросы современной практической медицины. М. 2006,
95-111.

В значительной степени усилия современных больничных стационаров сосредоточены на лечении сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний. Многодневное пребывание в стационаре лишает пациентов привычной обстановки, создает определенное психологическое напряжение, подвергает повы-шенному риску внутрибольничных инфекций и связано со значительными материальными затратами. Вместе с тем, часть этих больных могла бы получать эффективное лечение с использованием плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях.

Лечебный плазмаферез (ЛПА), применяемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительное воздействие на течение разнообразных патологических процессов. Это привело к его заметному распространению в медицинской практике.
Эффективность лечебного плазмафереза при широком круге заболеваний связана с его прямым воздействием на многие системы организма, поддерживающие гомеостаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, улучшении гемореологических показателей, нормализующем воздействии на свертывающую систему крови со снижением опасности тромботических осложнений, снижении уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, играющих веду-щую роль при аутоиммунных заболеваниях, удалении из кровотока избыточного холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и других балластных компонентов, накапливающихся в организме при нарушении обмена веществ.
При использовании плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях первостепенное значение приобретает безопасность проведения этой трансфузиологической операции для пациента. Известно, что заместительное введение значительных объемов компонентов и препаратов крови, а также плазмозамещающих растворов сопряжено с риском различных нежелательных реакций и осложнений.
Опыт стационарного использования изотонического раствора хлорида натрия для замещения удаляемой плазмы у больных с аллергической и анафилактоидной предрасположенностью показал эффективность и безопасность этой методики. Внедрение эффективного и безопасного лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлиническую практику позволит сделать этот метод доступным широкому кругу пациентов, повысить качество их жизни, сократить материальные затраты лечебно-профилактических учреждений за счет уменьшения потребности в стационарном лечении, снижения уровня последующей медикаментозной поддержки.
Общим показанием к проведению ЛПА является наличие в крови больного избыточного количества патогенных или условно патогенных веществ, вызывающих клинически существенные патологические сдвиги, не устраняемые тради-ционными методами лечения.
У больных атеросклеротическими ишемическими поражениями артерий головного мозга, сердца, почек, нижних конечностей назначение плазмафереза показано при повышении уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов; нарастании интенсивности и учащении приступов нарушения кровообращения; повышении потребности в поддерживающих меди-каментозных препаратах.
В лечении больных хроническими диффузными заболеваниями печени (хронический активный гепатит и цирроз печени) показания к плазмаферезу уста-навливаются при наличии гипербилирубинемии, гиперхолестеринемии, повышении уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, мочевины, молекул средней массы, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов с признаками активности патологического процесса, функциональной недостаточности пе-чени, эндогенного токсикоза, сопровождающегося кожным зудом, при отсутствии или незначительной эффективности проводимого традиционного лечения.
Больным парапротеинемическими гемобластозами (миеломная болезнь и макроглобулинемия Вальденстрема) показания к плазмаферезу устанавливаются при наличии гиперпротеинемии с начальными явлениями гипервискозного синдрома: повышенной кровоточивости, ретинопатии, энцефалопатии.
Больные аутоиммунными и иммунокомплексными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, геморрагический микротромбоваску-лит и др.) назначаются на проведение плазмафереза в начальный период обостре-ния при повышенном уровне иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и специфических иммунологических проб в случаях недостаточной эффективности медикаментозной терапии.
Лечебный плазмаферез в амбулаторно-поликлинических условиях противопоказан при:
- гипопротеинемии менее 60 г/л;
- артериальной гипотонии менее 100/60 мм.рт..ст.;
- потенциальной опасности кровотечений при обострении патологических процессов в легких, бронхах, желудочно-кишечном тракте (варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, кишечные кровотечения), мочевом тракте;
- у больных с неконтролируемым поведением на фоне сопутствующих психических заболеваний.
Для проведения ЛПА в амбулаторно-поликлинических условиях могут применяться различные фракционаторы крови и центрифуги. У больных со сни-женными резервами сердечно-сосудистой системы предпочтительнее использование непрерывно-поточных аппаратов, снижающих опасность волемических нарушений за счет постоянного адекватного возмещения удаляемого объема плазмозамещающими растворами под контролем показателей гемодинамики с поддержанием у больного нормоволемии.
Снижение затрат на расходные материалы при проведении ЛПА достигает-ся использованием отечественных непрерывно-поточных фракционаторов ПФ-0,5 и ПФ-05-04. В дополнение к этим аппаратам для повышения точности дозирования и снижения объема жидкости вводимой по антикоагулянтной магистрали рекомендуется использование дозатора лекарственных веществ. Предупреждение охлаждения больного при струйном введении плазмозамещающих растворов достигается использованием специального обогревателя, установленного в контур аппарата.
У больных с достаточными резервами сердечно-сосудистой системы для проведения ЛПА может использоваться фракционатор крови “Haemonetic-PCS-2”, портативные центрифуги ЦЛП-3,5 и ЦЛП-6-02, центрифуга РС-6 или импортные рефрижераторные центрифуги, а также плазмофильтры (ЗАО «Плазмофильтр», г. Санкт-Петербург).
Для примера приводим описание подготовки к работе фракционатора крови ПФ-0,5. Перед размещением систем магистралей аппарат подключается к электросети и заземляется. Проверяется работа ротора и насосов в различных рабочих режимах. Затем просматриваются этикетки на всех упаковках подготовленных плазмозамещающих растворов с проверкой состава, даты изготовления и срока годности; внимательно контролируется прозрачность, отсутствие взвеси и окрашивания. Для проведения плазмафереза используется одноразовый стерильный комплект магистралей с делительной камерой и несколько деталей многократного применения: металлическая соединительная камера, силиконовая манжета и разборный металлический затвор с силиконовыми прокладками, стерилизуемые автоклавированием.
Сборка системы для проведения плазмафереза осуществляется в асептических условиях непосредственно перед лечебной процедурой. Перед сборкой проверяется состоятельность манжеты путем поочередного вставления в нее патрубков затвора. Все патрубки должны плотно удерживаться в соответствующих отверстиях манжеты. Манжета устанавливается в металлическую соединительную камеру с расположением её радиальных отверстий на равном расстоянии от входных и выходных отверстий делительной камеры. В манжету вставляется затвор и соединительная камера с затвором устанавливается на планшайбе ротора фракционатора. Размещенная на планшайбе делительная камера подсоединяется к патрубкам соединительной камеры, а магистрали подачи крови, отвода эритроцитов и плазмы соединяются с патрубками затвора. Магистраль подачи антикоагулянта пересекается в 40 см от соединения с тройником и на этом участке устанавливается стерилизованная в 0,5% спиртовом растворе пливасепта силиконовая трубочка 2 х 120 мм с пластмассовыми переходниками для дозатора лекарственных веществ ДЛВ-1.
Системы магистралей заполняются изотоническим раствором хлорида натрия, начиная с приточной и антикоагулянтной магистралей, продолжая заполнением делительной камеры и заканчивая магистралями отвода эритроцитов и плазмы, и, наконец, магистралями введения плазмозамещающего раствора и возвращения эритроцитов с плазмозамещающим раствором в вену больного. После заполнения всей системы магистралей в приточную магистраль добавля-ется 25мл раствора из антикоагулянтной емкости, содержащей 25000ед гепарина на 125мл изотонического раствора хлорида натрия (200 ед/мл). После этого аппарат считается готовым для подключения пациенту.
Фракционатор ПФ-05-04. более совершенная модель из серии аппаратов «ПФ» (СКБ БФА, Москва), снабжен полным одноразовым стерильным комплек-том с соединительной камерой и затвором, что исключает необходимость стерилизации дополнительных деталей. Подготовка этого аппарата к работе проще вышеописанной.
Накануне вечером больной принимает гигиенический душ. Перед плазмаферезом следует ограничиться легким завтраком. Желательно иметь сменную обувь и легкую одежду с широкими рукавами для свободного доступа к поверхностным венам верхних конечностей. Непосредственно перед плазмаферезом больному предлагается опорожнить мочевой пузырь.
Для проведения непрерывно-поточного плазмафереза необходима установка двух венозных катетеров. В амбулаторных условиях используются поверхностные вены верхних конечностей. Чаще всего это промежуточные вены локтя, головные вены, а также вены предплечья и кисти. Пункция осуществляется одноразовыми катетерами, или иглами. Оптимальным для оттока крови в аппарат являются катетеры или иглы диаметром 1,5-2 мм, однако, в случае недостаточной выраженности поверхностного венозного русла можно использовать на входной магистрали катетер диаметром 0,8-1,0 мм. На возвратной магистрали также желательно иметь катетер аналогичного диаметра. При необходимости можно обеспечить возврат эритроцитов с помощью катетера или иглы диаметром до 0,5 мм через вену тыла кисти. Естественно, что при использовании катетеров малых диаметров, уменьшается производительность и увеличивается время проведения лечебной процедуры.
Плазмаферез рекомендуется проводить в помещении, содержащемся по правилам асептики в режиме операционной. В помещении должна быть соответствующая санитарным нормам вентиляция, кварцевые бактерицидные облучатели и приспособленные для влажной антисептической обработки стены, пол и потолок. Следует иметь место для размещения больного (донорское кресло, каталка с полужестким покрытием, функциональная кровать или операционный стол), кардиомонитор, дефибриллятор, инфузомат, мешок «АМБУ», S-образные воздуховоды, аппарат для измерения артериального давления, термометр, набор стерильных шприцев и медикаментов для проведения интенсивной терапии (катехоламины, кортикостероиды, антигистаминные препараты, хлористый кальций, сернокислая магнезия и т.д.); бестеневые осветители, стол для асептиче-ской сборки систем магистралей, подставку для бикса со стерилизуемыми дета-лями аппарата (соединительная камера, затвор, силиконовые манжеты), расходным перевязочным материалом (марлевые шарики, салфетки, бинты), инструментом (ножницы, зажимы, корнцанги), перчатками и емкостью для антисептического раствора.
С целью устранения побочных гипокальциемических реакций при проведении амбулаторно-поликлинического плазмафереза в качестве антикоагулянта рекомендуется использовать гепарин. Базовая гипокоагуляция крови больного достигается внутривенным введением за 5 мин до плазмафереза 100-300 ед гепарина на кг массы тела в зависимости от исходного уровня тромбоцитов, фибриногена и времени свертывания крови. Дополнительная гипокоагуляция в экстракорпоральном контуре во время проведения плазмафереза достигается постоянным введением через антикоагулянтную магистраль раствора гепарина. Антикоагулянтный раствор приготавливается добавлением 25000 ед гепарина в емкость с 125 мл изотонического раствора хлорида натрия. Полученный раствор содержит в 1 мл 200 ед гепарина и с помощью дозатора лекарственных веществ подается в антикоагулянтную магистраль изначально со скоростью 1,0 мл/мин (1:30) с последующим двукратным её снижением после удаления очередных 500 мл плазмы до 0,5-0,25 (1:60 –1:120) мл/мин соответственно.
Продолжение см. Вложение: 13393215_obschie_principuy_18_str.doc