Зачем на свете мы живём.
Анатолий Постников

Настала осень – дождь и слякоть,
И листопад и холода.
И как же долго будет капать
С небес холодная вода?

Зато как чист промытый воздух,
Ведь в дождик дышится легко!
Пойдём гулять и не промокнем
Под капюшоном и зонтом.

Когда ж сквозь тучи луч прорвётся,
Даря тепло погожих дней,
И бабье лето улыбнётся
Улыбкой нежною своей,

Природы краски оживают,
Листва сияет янтарём,
И верится, что каждый знает
Зачем на свете мы живём.


Там чудеса: там леший бродит
Александр Пушкин

У лукоморья дуб зеленый;
Златая цепь на дубе том:
И днем и ночью кот ученый
Всё ходит по цепи кругом;
Идет направо — песнь заводит,
Налево — сказку говорит.
Там чудеса: там леший бродит,
Русалка на ветвях сидит;
Там на неведомых дорожках
Следы невиданных зверей;
Избушка там на курьих ножках
Стоит без окон, без дверей;
Там лес и дол видений полны;
Там о заре прихлынут волны
На брег песчаный и пустой,
И тридцать витязей прекрасных
Чредой из вод выходят ясных,
И с ними дядька их морской;
Там королевич мимоходом
Пленяет грозного царя;
Там в облаках перед народом
Через леса, через моря
Колдун несет богатыря;
В темнице там царевна тужит,
А бурый волк ей верно служит;
Там ступа с Бабою Ягой
Идет, бредет сама собой;
Там царь Кащей над златом чахнет;
Там русской дух... там Русью пахнет!
И там я был, и мед я пил;
У моря видел дуб зеленый;
Под ним сидел, и кот ученый
Свои мне сказки говорил.
Одну я помню: сказку эту
Поведаю теперь я свету.
В России 106 миллиардеров, в руках которых 73% ВВП: откуда?
Капитал богатейших россиян перевалил отметку в $485 млрд долларов и превысил стоимость всего золотовалютного запаса Центробанка ($433 млрд). Суммарно это больше, чем деньги всех остальных россиян вместе взятых.
По официальной статистике Центробанка отток капитала в 2019 году составил $25,1 млрд. Это в два с половиной раза больше, чем в 2017.


Как же хорошо, что осень.
Сергей Шнуров

Осень. Как же хорошо!
Рыба, утки под прицелом.
Шойгу в кадр не вошел,
С ним десяток офицеров,
Повар, съемочная группа,
ФСО в канаве дышит",
"Тише! Не кричите в рупор!
Дайте насладиться тишью.
Лес листвой своей гудит.
А в кустах танки, как лоси.
Я люблю побыть один.
Как же хорошо, что осень!"


Песня чиновника


Песня анестезиолога

РОЛЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
С.Е.Хорошилов ¹, А.М. Ильченко 1. С.Д.Теребов ², А.А.Божьев ³, А.А.Постников ⁴, С.О. Минин ⁵ , Кривенко В.Ф. 6
¹ ГВКГ МО России, ² ЦП ВМФ МО России, ³ Союз спасательных формирований, ⁴ ГНЦ РАМН, Москва, ⁵ Клинская городская больница, 6 Кафедра медицины катастроф
Тяжёлая сочетанная травма (ТСТ) при транспортном травматизме, термических и химических повреждениях, антропогенных катастрофах, террористических актах; боевых действиях в «горячих точках» сопровождается значительной распространенностью и высокой летальностью. У наиболее трудоспособной части населения, в возрасте до 40 лет, она является причиной смерти в 50% случаев. Опасность подобных состояний связана с кровопотерей, повреждением центральной нервной системы (ЦНС), внутренних органов, мягких тканей. При этом развиваются гипоксия, нарушения работы органов и систем, накопление продуктов цитолиза, формирование полиорганной недостаточности, рабдомиолиз с высвобождением миоглобина, вызывающего образование нерастворимых конгломератов, блокирующих отток мочи в канальцах и развитие острого канальцевого некроза. Резорбция продуктов клеточного распада часто сопровождается развитием системной воспалительной реакции, повреждением анатомических барьеров, возникновением инфекционных осложнений и сепсиса. В ГВКГ МО России 22 пострадавшим средний возраст 43,5±4,0 л (13 - автодорожная травма, 1 - синдром позиционного сдавления, 3 - огнестрельные ранения, 5 - минно-взрывные ранения) в раннем посттравматическом периоде в комплексной терапии проводился фильтрационный плазмаферез по одноигольной схеме с плазмозамещением в объеме 40 мл/кг. Исходно у пострадавших по результатам клиниколабораторного обследования выявлены признаки тяжелой эндогенной интоксикации, выражающиеся в повышенных концентрациях миоглобина (более 700,0 нг/мл), КФК (более 900,0 ед/л), молекул средней массы (более 0,8 опт. ед.). Значения других биохимических показателей - креатинина, АЛТ, ACT значимо не менялись. При этом в раннем посттравматическом периоде после плазмафереза активность КФК снизилась на 19% (р<0,05), концентрация миоглобина - на 25% (р<0,05), молекул средней массы - на 26% (р<0,05). В процессе проведения операций детоксикации отмечено достоверное увеличение насыщения кислородом венозной крови, нормализация лабораторных показателей тканевой дыхания - снижение концентрации лактата венозной крови. Своевременное применение детоксикационных методов позволило снизить частоту ОПН до 9,6%. Тяжесть состояния по шкале APACHE II и степень тяжести травмы по ISS у умерших была выше по сравнению с этими показателями у выживших и составила 24,0±1,8 и 18,2±1,1 баллов (р<0,05); 41,0±1,5 и 37,0±1,9 баллов (р<0,05) соответственно. Летальность среди пострадавших зарегистрирована в первые 7 суток от момента получения ТСТ, составив 9,8%. В то же время, в контрольной группе из 178 пострадавших (ранее наблюдавшихся в ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко), поступивших в 1-3 сутки с массивным размозжением тканей и получавших стандартную интенсивную терапию без включения экстракорпоральных методов детоксикации, развитие ОПН отмечено у 57%.
В ГНЦ РАМН 34 пострадавшим средний возраст 36,9+1,9 л (24 – ожоги, 5 – обморожения, 5 - синдром позиционного сдавления) удаляли в среднем 1847,2+63,2 мл плазмы с замещением кроме солевых и коллоидных кровезаменителей у пострадавших от термической травмы растворами альбумина и свежезамороженной плазмой из расчета 50-75% объема удаленной плазмы, при краш-синдроме эта доля возрастала до 75-90%. У обследованных пациентов с ожогами исходный уровень молекул средней массы составлял 0,54 опт. ед., снижаясь сразу после плазмафереза на 20%, а через сутки - еще на 2%. Лабораторные данные согласовывались с клиническими проявлениями: снижалась температура тела, уменьшалась тахикардия, повышался аппетит, уменьшались признаки токсической энцефалопатии. В отдельных случаях при ожоговых поражениях более 50% поверхности тела для снижения явлений токсемии возникала необходимость в повторных лечебных плазмаферезах.
Клинический пример: больной Д., 27 л поступил с диагнозом: Ожог кипятком I - III степени до 70% поверхности тела. Показанием к проведению лечебного плазмафереза стали выраженные явления ожоговой токсемии, нарастающие к концу первой недели пребывания в стационаре. Поэтому ему через катетеры, установленные в правой подключичной и левой лучевой вене, на аппарате ПФ-0,5 проведен лечебный плазмаферез с удалением 1700 мл плазмы (50% ОЦП), взамен которой введено 400 мл трисоля, 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1000 мл протеина, 100 мл 20% раствора альбумина и 250 мл антистафилококковой плазмы. После плазмафереза тахикардия. снизилась со 120 до 103 в мин, температура тела с 38,7 до 36,7° С, состояние улучшилось, появился аппетит. Однако, ввиду обширности поражения, через неделю явления интоксикации снова выросли, что явилось показанием к проведению повторного плазмафереза, при котором удалено 2000 мл плазмы (65% ОЦП). Удаленная плазма замещена 400 мл лактасола, 350 мл реополиглюкина, 400 мл реоглюмана, 250 мл протеина, 500 мл 10% раствора альбумина, 250 мл плазмы ожогового реконвалесцента. После плазмафереза явления токсемии снова уменьшились, что позволило, используя инфузионно-трансфузионную терапию и хирургическое пособие (некрэктомии и кожная пластика), добиться выздоровления пациента.
Все пострадавшие от краш-синдрома, которым проводился лечебный плазмаферез, имели миоглобинурийный нефроз, острую почечную недостаточность, анурию. Сеансы плазмафереза сочетались и чередовались с гемодиализом и гипербарической оксигенацией. В силу этого, представляло значительные трудности вычленение самостоятельной роли каждой из лечебных процедур в снижении интоксикации. Тем не менее, значение плазмафереза в снижении уровня миоглобина сыворотки крови не вызывало сомнений. Так, если проведение гемодиализа не влияло на этот показатель, то после плазмафереза с замещением удаленной плазмы свежезамороженной донорской плазмой уровень миоглобина снижался, как правило, вдвое: в двух случаях - с 2500 до 1200 нг/мл. Повторные плазмаферезы уменьшали содержание миоглобина до 400-600 нг/мл, что совпадало с появлением у пациентов мочеотделения. Дальнейшее приближение уровня миоглобина к нормальному /80-100 нг/мл/ сопровождалось улучшением почечной функции.
Таким образом, включение интенсивного плазмафереза в комплексное лечение тяжёлой сочетанной травмы приводит к выраженному детоксикационному эффекту за счёт удаления из организма продуктов распада тканей, молекул средней массы, избыточного миоглобина, способствуя ликвидации полиорганной недостаточности и ускорению выздоровления.
Для связи: с.н.с. к.м.н. Божьев Александр Александрович, 8 916 474 2187, bozhiev@mail.ru!