Место проведения Конференции.


Программа Конференции.



А.А.Постников, С.В.Модел, А.А.Божьев, В.А.Атопков, Н.Н.Цыба, И.В.Галкин
ПЛАЗМОЗАМЕЩЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Гематологический научный центр РАМН, Поликлиника № 78, Москва
Недостаточность обеспечения затрат работающей сердечной мышцы, со-ставляющая основу ишемической болезни сердца, помимо степени сужения ко-ронарных артерий в значительной мере определяется свойствами крови: вязкостью, свёртываемостью, кислородной ёмкостью, скоростью перемещения кислорода из крови к тканям, электролитным составом и др. Следовательно, воз-действиями на кровь представляется возможность влияния на результативность кровоснабжения органов. И, вероятно, не случайно ещё в ХI веке Ибн Сина рекомендовал кровопускание при болезнях сосудов [10]. В начале ХХ века к показаниям использования подобного способа лечения добавляется «грудная жаба» [21]. К концу ХХ века кровопускание в большинстве своих показаний уступило место различным методам очищения крови. Так, в 70-е годы в лечении различных последствий гиперхолестеринемий стало использоваться плазмозамещение (плазмаферез) [20, 26, 28]. В практику лечения ишемической болезни сердца метод плазмозамещения в 1981 году внедрил А.О.Гаврилов в нашем отделении экстренной кардиохирургии, базировавшемся в ГКБ им.С.П.Боткина -- авторское свидетельство № 1084026 от 10 ноября 1981 года [7]. Последующее использование и совершенствование этой трансфузиологической операции было продолжено нами в ГКБ им.С.П.Боткина, а затем проводилось в ГКБ № 81, стационаре дневного пребывания больных ГНЦ РАМН, медсанчасти № 12 и поликлинике № 78.

М а т е р и а л и м е т о д ы
Обследовано 324 больных ишемической болезнью сердца в возрасте 35-79 лет (в среднем 59+1г), которым ввиду недостаточной эффективности медика-ментозного лечения проведено 520 лечебных плазмозамещений (ЛПЗ). Две трети пациентов составляли мужчины, одну треть - женщины. В соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов [22] больных стенокардией II функционального класса (ф.к.) было 22 человека (проведено 41 ЛПЗ); III ф.к. - 69 человек (147 ЛПЗ); IV ф.к. - 76 человек (133 ЛПЗ); нестабильной стено-кардией - 104 человека (135 ЛПЗ); затяжным или рецидивирующим инфарктом миокарда - 63 человека (64 ЛПЗ). Плазмозамещение проводилось на отечественном непрерывнопоточном фракционаторе крови ПФ-05 с подключением магистралей к периферическим или центральным венам через пункционно устанавливаемые катетеры диаметром от 1 до 2,1 мм (G 14-20). В качестве антикоагулянта использовали гепарин, вводимый больному внутривенно в дозе 300 ед/кг за 5 мин до начала эксфузии крови и постоянно подаваемый дозатором лекарственных веществ (ДЛВ-1) в приточную магистраль аппарата в концентрации 200 ед/мл с постепенно снижаемой скоростью 1,0-0,5-0,25 мл/мин. Таким образом за время ЛПЗ в аппарат вводилось от 50 до 100 мл раствора гепарина (10000-20000 ед). За один сеанс удаляли 30-60% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП), что составляло 800-2200 мл. ОЦП расчитывали через определение объёма циркулирующей крови (ОЦК) с учетом роста и массы тела больного по таблице Moore [3] и гематокрита (Ht) по формуле ОЦП = ОЦК х (1 - Ht). Рас-четное количество удаляемой плазмы увеличивали на 5% с учетом удаляемого с плазмой раствора антикоагулянта. Замещение 30-40% ОЦП осуществляли дву-кратными объемами солевых растворов. При замещении 50-60% ОЦП частично или полностью использовались декстрановые растворы, вводимые в объёмах равных удаляемой плазме. Количество сеансов ЛПЗ на курс лечения определялось по принципу «минимальной достаточности» и в большинстве случаев, ограничивалось одним вмешательством, но при необходимости проводили до пяти процедур с промежутками между ними в одну-две недели. Интервалы между повторными курсами также определялись состоянием больных, составляя время от полугода до пяти лет. ЛПЗ выполнялось на фоне стандартной терапии нитратами, бетаадреноблокаторами, антагонистами кальция, антиагрегантами и антикоагулянтами. Контрольные группы больных, получавших аналогичное лечение, но без ЛПЗ, подбирались с учетом возраста, пола и стадии заболевания. Исследование различных показателей как в опытных, так и в контрольных группах проводили накануне ЛПЗ, непосредственно перед началом и после окончания, а также через 1, 2, 7, 14 суток. Исследовали общеклинические показатели, ОЦК измерялся на радиодиагностическом комплексе «Gamma» (Венгрия) с помощью альбумина, меченного изотопом иод131, вязкость - на ка-пиллярном вискозиметре ВК-4, коагулограмму и агрегацию тромбоцитов по методу Born на агрегометре «МЕТА» с регистрацией на компьютере IBM PC-AT (совместно с И.В.Кубанцевой), пробу с физической нагрузкой на велоэргометре КЕ-12 с регистрацией ЭКГ на аппарате «Mingograf-34» (совместно с А.П.Шарандаком); исследования показателей микроциркуляторного кровотока проводились на смешанных петлях околоногтевого валика с помощью капилляроскопа ТМ-1 «Эритроцит» с микропроцессорной приставкой ТМ-2 «Мишура» (совместно с В.А.Уфимцевым); кислотно-щелочное состояние венозной и капиллярной крови на анализаторе «ABL-3» фирмы «Radiometer Copenhagen» (Дания). Во время ЛПЗ каждые 15 мин подсчитывались ЧСС и ЧДД, измерялось АД и температура тела. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики.

Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е

Больные удовлетворительно переносили ЛПЗ, не предъявляя существенных жалоб. При этом, физиологические показатели устойчивости основных си-стем организма существенно не выходили из нормальных пределов. Так, в случаях использования для замещения удаляемой плазмы декстрановых растворов (n=198), как систолическое (до -142,1+1,9; после - 141,9+1,4 мм Hg), так и диа-столическое (до - 83,8+0,8; после - 83,9+0,7 мм Hg) артериальное давление оставалось на предоперационном уровне; лишь ЧСС достоверно снизилась с 72,5+0,8 до 70,1+0,7 в мин (p<0,05). Использование для замещения плазмы солевых растворов (n=57) приводило к достоверному снижению систолического АД со 138+2 до 131+2 мм Hg (p<0,05), диастолическое же снижалось недосто-верно с 86+2 до 85+2 мм Hg (p>0,5), так же как и ЧСС с 73+2 до 69+1 в мин (p>0,05).
Уровень общего белка (n=181) после ЛПЗ кратковременно опускался за нижнюю границу нормы - с 77+1 до 58+1 г/л (p<0,001). А показатели основных катионов, при достоверном снижении, оставались в физиологических пределах: калий (n=194) с 4,2+0,1 до 3,8+0,1 ммоль/л (p<0,001) и натрий (n=191) со 141+1 до 138+1 ммоль/л (p<0,001). Колебания уровня глюкозы в сыворотке крови (n=193) были незначительны с 6,9+0,3 до 6,2+0,2 ммоль/л (p>0,05). Уровень же холестерина (n=34) существенно понижался с 6,9+0,4 до 4,1+0,3 ммоль/л (p<0,001); так же как и содержание бета-липопротеидов (n=23) с 78,3+8,2 до 30,8+3,1 ед (p<0,001).
Непосредственно после ЛПЗ с использованием декстрановых растворов при измерении радиоизотопным методом (n=44) выявлен достоверный прирост ОЦК на 12% с 5285+105 до 5943+126 мл (p<0,05) c возвратом через сутки к уровню близкому исходному - 4945+102 мл (p>0,05). При этом, сразу после ЛПЗ отмечалось снижение гематокрита (n=236) с 0,457+0,004 до 0,425+0,004 (p<0,001) и уровня фибриногена (n=111) с 4,1+0,1 до 1,6+0,1 г/л (p<0,001), что приводило к существенному уменьшению вязкости крови (n=70) с 5,4+0,1 до 4,2+0,1 отн. ед. (p<0,01); через две недели вязкость оставалась достоверно ниже исходного уровня - 4,7+0,2 отн. ед. (p<0,05), достигая после повторного ЛПЗ 3,8+0,2 отн. ед. (p<0,01). Использование при ЛПЗ солевых растворов также при-водило к снижению вязкости крови, но без достоверного изменения уровня гематокрита (n=33) c 0,430+0,011 до 0,435+0,008 (p>0,5).
Сразу после ЛПЗ отмечено возрастание числа функционирующих капилляров и уменьшение в микрососудах количества эритроцитных агрегатов, а ско-рость капиллярного кровотока (n=21) возрастала вдвое с 295+29 до 595+48 мкм/с (p<0,05). Спустя сутки этот показатель оставался на 18% выше исходного уровня - 347+40 мкм/с (p>0,25).
Исследование кислотно-щелочного состояния венозной (n=44) и капиллярной (n=43) крови выявило после ЛПЗ достоверное увеличение pH в вене с 7,287+0,011 до 7,346+0,009 (р<0,001) и недостоверное нарастание в капилляре с 7,368+0,011 до 7,384+0,009 (р>0,25); напряжение углекислого газа в крови (рСО2) достоверно снижалось в обоих случаях - как в вене с 54,6+1,6 до 44,9+0,9 мм.рт.ст. (р<0,001), так и в капилляре с 41,4+1,2 до 37,2+0,7 мм.рт.ст. (р<0,01); напряжение кислорода (рО2) недостоверно возрастало в вене с 35,0+1,2 до 37,8+1,4 мм.рт.ст. (р>0,1) и достоверно в капилляре с 64,3+1,2 до 67,7+1,2 мм.рт.ст. (р<0,01); насыщение гемоглобина кислородом (HbO2) также нарастало, но в вене достоверно c 57,2+2,3 до 65,6+2,1% (р<0,05), а в капилляре недостоверно с 91,1+0,6 до 93,4+0,4% (р>0,05); избыток оснований (ВЕ), практически не изменяясь, оставался в пределах нормы в обеих пробах - в вене с (-2,2+0,5) до (-1,4+0,5)мэкв/л (р>0,25) и в капилляре с (-2,2+0,7) до (-2,2+0,5)мэкв/л (р>0,5).
При проведении ЛПЗ геморрагических или тромбофилических осложнений не наблюдалось. Исследования плазменного гемостаза (n=25) на следующий день после процедуры выявили достоверное снижение протромбинового индекса, уровня фибрин-стабилизирующего фактора и протаминсульфатного теста, при достоверном повышении активности фибринолитической системы крови. На вторые сутки большинство показателей достигало нормального уров-ня. Более устойчивые изменения в пределах нормальных величин претерпевало содержание фибриногена: с исходного 3,9+0,2 г/л, снижаясь через сутки до 2,9+0,2 г/л (p<0,002) и оставалось достоверно ниже исходного уровня через двое суток - 3,3+0,2 г/л (p<0,05).
Количество тромбоцитов в первые дни после ЛПЗ недостоверно снижалось, оставаясь в пределах нормального уровня - с 278+34 до 243+17 х 109/л (p>0,25). Агрегационная способность тромбоцитов в случае исходного повышения (n=10) через сутки после ЛПЗ при индукции АДФ 8 мкМ (норма 49,3+1,6%) достоверно снижалась почти в два раза с 55+7% до 29+3% (p<0,01), через двое суток приблизилась к норме, - 41+7% (p>0,1). При исходно сниженном уровне агрегационной способности тромбоцитов (n=10) в ответ на активацию АДФ 2 мкМ (норма 10,9+1,4%) отмечалась тенденция к её нормализации с 5,3+0,3 до 9,1+2,3% (p>0,05).
Непрерывная ступенчато возрастающая проба с физической нагрузкой у 68 больных стенокардией II, III и IV ф.к., в лечении которых использовалось ЛПЗ, и у 32 аналогичных больных контрольной группы, получавших только медикаментозное лечение, показала увеличение пороговой мощности, максимально достигнутой ЧСС и «двойного произведения» на высоте нагрузки. Однако наибольшая наглядность различий оказалась по общему объёму выполненной работы (ООВР). Причём, степень увеличения переносимости физической нагрузки в большинстве случаев нарастала к концу второй недели лечения, как с ЛПЗ, так и без него, проявляясь относительно значительнее у больных с более тяжелым исходным состоянием.
У больных стенокардией II ф.к. (n=22) наибольший прирост ООВР отмечался через неделю после ЛПЗ, составляя 34% с 2778+210 до 3750+176 кгм (p<0,002), а в контроле (n=12) высший прирост на 16% был через две недели с 2804+172 до 3260+217 кгм (p>0,1). Различия результатов прироста ООВР в основной и контрольной группах недостоверны (p>0,1).
Больные стенокардией III ф.к.(n=21) показали увеличение ООВР через две недели после ЛПЗ на 111% с 841+112 до 1778+376 кгм (p<0,05). В контроле (n=10) был прирост на 89% с 826+97 до 1564+284 кгм (p<0,05). Различия результатов прироста в основной и контрольной группах также недостоверны (p>0,5). После лечебного курса по результатам нагрузочных проб переведены из III во II ф.к. 5 больных основной группы и 3 - из контрольной.
В группе больных стенокардией IV ф.к. (n=25) прирост ООВР на 197% вы-явился уже через сутки после ЛПЗ с 412+136 до 1225+216 кгм (p<0,01); через неделю ООВР увеличился до 1484+345 кгм (p<0,01), что превысило исходный уровень на 260%; и, наконец, через две недели ООВР выросла до 1674+305 кгм (p<0,001), что оказалось в четыре раза выше исхода. В контроле же прирост ООВР был значительно скромнее: через сутки от начала лечения - 6% с 440+141 до 467+127 кгм (p>0,5); через неделю - 60%, став 704+136 кгм (p>0,1); достиг-нув через две недели 77%, - 782+118 кгм (p>0,05). Различия прироста ООВР в основной и контрольной группах достоверны как через сутки, так и через две недели от начала лечения (p<0,05). К завершению курса по результатам нагру-зочных проб 15 больных основной группы переведены из IV в III ф.к. В кон-трольной группе оснований для подобного перевода не отмечено.
Проведение ЛПЗ в случаях недостаточной эффективности медикаментозной терапии у больных с затяжным и рецедивирующим течением инфаркта миокарда, а также при ранней постинфарктной стенокардии позволяло облегчить состояние больных, снизить проявления болевого синдрома, сократить аритмические осложнения, уменьшить необходимую медикаментозную под-держку. За счет кратковременного снижения уровня гемоглобина (n=15) со 139,7+4,1 до 127,9+3,1 г/л (p<0,05), гематокрита (n=20) с 0,46+0,01 до 0,39+0,01 (p<0,01), общего белка (n=14) с 76+2 до 57+1 г/л (p<0.001), фибриногена (n=14) с 4,0+0,4 до 1,5+0,2 (p<0,001) существенно понижалась вязкость крови (n=10) с исходного 5,6+0,2 до 4,4+0,1 отн. ед. (p<0,01). При прекардиальном картирова-нии по 35 отведениям (по Марокко) выявлялась стабилизация зон некроза, уменьшение зоны повреждения и ишемии миокарда. Прошедшие реабилитацию, включая ЛПЗ, 60 больных инфарктом миокарда (95%) выписаны, 3 (5%) погибли в первую декаду инфаркта миокарда (кардиогенный шок, разрыв мио-карда, асистолия).
Клинические результаты воздействия ЛПЗ у больных стенокардией напряжения, имевших до начала лечения в среднем 13+3 ангинозных приступа в сутки, оценивались по изменению тяжести, длительности и частоты приступов, а также величине поддерживающим дозам нитроглицерина. Ослабление тяжести и уменьшение длительности приступов после лечения отметили все пациенты. После курса лечения с использованием ЛПЗ у 85,8% больных прекратились приступы в покое и незначительной физической нагрузке, а у 13,5% пациентов количество приступов снизилось до 1,8+0,4 в сутки (p<0,01). Соответственно потребление нитроглицерина сократилось с 21+4 до 6+3 таблетки в сутки (p<0,05).
Наблюдавшееся сразу после ЛПЗ у большинства больных (98,6%) значительное улучшение состояния через 3-5 суток у каждого пятого (21,6%) омрачи-лось возобновлением ангинозных приступов, легче и реже протекающих чем в исходе, до 6,4+1,2 в сутки (p<0,05), что послужило показанием для проведения повторного ЛПЗ через две недели после первой процедуры.
Клинический пример. Больной Б., 1919 г.р. с 1983 года отмечал единичные приступы сжимающих загрудинных болей, снимаемых приёмом нитроглицерина. К марту 1986 года приступы стали ежедневными многократными, в по-кое, по ночам. Во время Великой Отечественной войны имел тяжелое ранение правого бедра с переломом бедренной кости, осложнившееся анкилозом правого коленного сустава и многолетним остеомиелитом, продолжительное табакокурение. После войны работал директором крупного завода. В 1986 г много-кратно госпитализировался с диагнозом «нестабильная стенокардия»: в июне этого года - в Городскую клиническую больницу №50, в октябре - в больницу им. С.П.Боткина в ноябре в ГКБ №67, в декабре - в ГКБ №15, где в отделении интенсивной терапии острых расстройств коронарного кровообращения и их осложнений, являющемся клинической базой Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, выполнена селективная коронарография и левая вентрикулография: левый желудочек вытянут вдоль оси, частая экстрасистолия фракция выброса во время экстрасистол – 70%, конечное диастолическое давление 0,6 мм. рт. ст.; стеноз ствола левой коронарной артерии до 50%, стеноз передней межжелудочковой ветви в проксимальной и средней трети до 50-70% с диффузными изменениями её дистальных отделов, стеноз огибающей ветви в проксимальной трети до 90% с её окклюзией в средней трети; стеноз правой коронарной артерии на границе проксимальной и средней трети до 75%; перетоков в дистальную часть огибающей ветви нет; правый тип коронарного кровообращения. В первые дни пребывания в стационаре возникали приступы стено-кардии, сопровождавшиеся депрессией ST в передне-перегородочной области и верхушке. На фоне проводимой терапии пролонгированными нитратами, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция состояние улучшилось, приступы стенокардии стали реже, купируются нитроглицерином. От операции аортокоронарного шунтирования отказался. Выписан с рекомендацией продолжения подобранного медикаментозного лечения. После выписки продолжавшиеся приступы стенокардии вынуждали принимать до 20 таблеток нитроглицерина в сутки, эпизодически вызывать скорую медицинскую помощь. 12.02.1987 г после очередного вызова был доставлен в блок интенсивной терапии ГКБ №81 с подозрением на острый инфаркт миокарда. Накануне беспокоили интенсивные сжимающие боли в груди с отдачей в левую руку. Эффекта от приёма подряд 5 таблеток нитроглицерина с промежутками в несколько минут не было. На ЭКГ при поступлении тахисистолическая форма мерцания предсердий, снижение интервала ST в грудных отведениях. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 104 в мин, аритмия. Пароксизм мерцательной аритмии был купирован новокаинамидом. Очаговых изменений на ЭКГ не выявлено. Уровень аминотрансфераз не повышен. Показатели гемодинамики, клинического и биохимического анализов – в пределах нормальных величин. Установлен диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. После относительной стабилизации состояния проба со ступенеобразно возрас-тающей нагрузкой на велоэргометре вынужденно прекращена на первой ступени 50 Вт (3 мин) из-за появившейся боли в области шеи с отдачей в левую руку и снижения интервала ST в грудных отведениях более чем на 2 мм. Ввиду не-значительной эффективности медикаментозного лечения 25.02.87 г сотрудни-ками базового отделения экстренной кардиохирургии и неотложной трансфу-зиологии ЦНИИ гематологии и переливания крови на непрерынопоточном фракционаторе крови ПФ-05 произведено лечебное плазмозамещение 1700 мл плазмы полиглюкином, после которого отмечено сокращение частоты и интен-сивности приступов стенокардии, однако эффект оказался нестойким. С целью закрепления достигнутого результата 10.03.87 г проведено повторное плазмозамещение 1800 мл плазмы полиглюкином. После повторного плазмозамещения у больного общий объём выполненной работы увеличился почти в два раза. На серии ЭКГ – стабильный синусовый ритм, интервал ST стал изоэлектричным. Продолжал принимать сустак, анаприлин, коринфар, аспирин. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией постепенного снижения доз медикаментов под наблюдением кардиолога. В течение двух с половиной недель тяжелых приступов стеноркардии не было. С вечера 9.04.87 г появились умерен-ные сжимающие боли за грудиной, не снимаемые нитроглицерином. Вызванная ночью с 9 на 10 апреля скорая медицинская помощь, прервав приступ парентеральным введением обезболивающих препаратов, вновь доставила больного в ГКБ №81. Динамический контроль ЭКГ не выявил острых очаговых повреждений миокарда. Получал калий-инсулино-нитроглицериновую смесь в/в, пролонгированные нитраты, бетаадреноблокаторы. 16.04.87 г проведено третье плаз-мозамещение 1750 мл плазмы полиглюкином. Приступы загрудинных болей прекратились. К моменту выписки 24.04.87г приступы не беспокоили. Рекомендовано продолжение приёма прежних препаратов. В течение года тяжелых приступов не отмечал. С февраля 1988г появились сжимающие боли при ходьбе, вынуждающие останавливаться. 19.04.88 г в ГКБ №81 проведено четвёртое плазмозамещение 2000 мл плазмы полиглюкином. Выписан без приступов 21.04.88г. После выписки постепенно увеличивалась переносимость физической нагрузки: по утрам делал упражнения с гантелями, выполнял посильную работу на даче. Возобновил увлечение своей молодости – живопись масляными красками. Необходимость пятого ЛПЗ возникла через 2 года – 20.03.90г удале-но 1600мл плазмы с замещением полиглюкином. В дальнейшем за 9 лет боль-ному проведено ещё 14 ЛПЗ с промежутками от полугода до года. За прошед-шие 12 лет, включая апрель 1999 года, всего проведено 19 ЛПЗ и удалено 27,2 литра плазмы с 45г холестерина, в среднем за одну операцию извлекалось 1432+70мл плазмы с 2,5г холестерина, при этом уровень общего белка снижал-ся с 86,4+1,6 до 68,4+1,7 г/л, вязкость крови с 4,6 до 3,8 отн. ед. (при гематокрите – до 0,41+0,02 и после 0,40+0,02), уровень холестерина с 4,5 до 4,0 ммоль/л. Последние 6 ЛПЗ проведены амбулаторно с удалением за один сеанс в среднем 1100+55мл плазмы и замещением двойным объёмом изотонического раствора хлорида натрия.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что в процессе проведения ЛПЗ колебания артериального давления, частоты пульса, содержа-ния электролитов и объёма циркулирующей крови незначительны и не выходят за пределы нормальных величин, а лечебное воздействие имеет как непосредственное, так и отдалённое благоприятное влияние на состояние больных ише-мической болезнью сердца. Непосредственное улучшение обусловливается снижением вязкости, активизацией микроциркуляции, возрастанием кислородного обеспечения тканей, нормализацией свёртывающей системы крови, имеющей у этой категории больных признаки вялотекущего ДВС-синдрома.
Уменьшение вязкости крови непосредственно после ЛПЗ в среднем на 20% обеспечивалось снижением уровня гематокрита на 9%, фибриногена на 61%, общего белка на 25% . Подобные результаты уменьшения вязкости крови после ЛПЗ у больных с нестабильной стенокардией получены Л.В.Борзовой и Л.А.Залецким [1991], при этом отмечено повышение деформабельности мем-бран эритроцитов. На уменьшение вязкости в течение двух недель после ЛПЗ у больных гипертонической болезнью указывают Л.Ф.Коноплёва и соавт. [1992]. М.Л.Клячкин и соавт. [1992] положительные гемореологические сдвиги после ЛПЗ у больных облитерирующим атеросклерозом объясняют повышением деформируемости эритроцитов за счет значительного снижения после ЛПЗ уровня плазменного и примембранного фибриногена.
Отчасти со снижением вязкости после ЛПЗ связаны благоприятные сдвиги в микроциркуляторном звене кровообращения с двукратным возрастанием скорости капиллярного кровотока. Схожие изменения кровотока в мельчайших со-судах в виде исчезновения сладжфеномена и увеличения количества функционирующих капилляров у больных стенокардией после ЛПЗ отметили А.И.Добашина и соавт. [1986].
Выявленное благоприятное воздействие ЛПЗ на показатели кислотно-щелочного состояния, парциальное давление кислорода и углекислого газа по-мимо нарастания кровотока в капиллярном русле связывается зо значительным снижением в крови пациентов уровня биополимеров (общего белка, фибриногена, липопротеидов, холестерина и др.). На снижение способности кислорода к преодолению пути от эритроцита до нуждающихся в нём клеток при повышении уровня биополимеров сообщили в 1972 году G.M.Chisolm et al. Доказано, что переносимость физической нагрузки на ранних стадиях атеросклероза при незначительных изменениях артериальных сосудов зависит от уровня липидов крови [Г.В.Яновский и соавт., 1979; A.G.Olsson et al, 1975].
Возрастание у больных стенокардией при велоэргометрической пробе общего объёма выполненной работы в первые две недели после ЛПЗ, достовер-но превышающее этот показатель в контрольной группе, вероятно, является результатом сложения вышеперечисленных благориятных воздействий. Следует обратить внимание, что 60% больных стенокардией IV ф.к. после ЛПЗ на осно-вании физических испытаний переведены в III ф.к.
Как показали проведенные исследования, ЛПЗ благоприятно влияло на показатели плазменного и клеточного гемостаза. Снижение у больных ишемической болезнью сердца после ЛПЗ уровня фибриногена, паракоагуляционных тестов, количества тромбоцитов и исходно повышенной их агрегационной активности, а также повышение фибринолитической активности крови создавало умеренную контролируемую гипокоагуляцию. Это обстоятельство представлется особо важным, поскольку по данным литературы в 80% инфаркта миокарда, 25% нестабильной стенокардии и даже в 5% стабильной стенокардии обнаруживаются тромбозы артерий сердца. По мнению А.И.Воробьёва (1989), применение плазмафереза с одновременным переливанием 1-2 литров свежезамороженной плазмы является наиболее эффективным средством лечения хронического или остро текущего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. О.К.Гаврилов (1991) обращает внимание на возможность «коррегирования гемостатического потенциала» с помощью ЛПЗ. Это положение нашло подтверждение в ряде работ [А.О.Гаврилов, 1983-91; Р.Н.Хаметова и соавт., 1988; З.С.Баркаган и соавт., 1989]. Похожие, полученным в нашей работе, результаты по нормализации как повышенной, так и сниженной агрегационной активности тромбоцитов получены Л.Л.Кириченко и соавт. (1989).
Благоприятное отдалённое воздействие ЛПЗ на течение ишемической болезни возможно проявлялось в результате снижения после операции уровня холестерина на 40%, а ЛПНП на 60%. В дальнейшем их уровень возрастал, но устанавливался всё же ниже исходного. Достоверное снижении после ЛПЗ уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов обнаруживалось у больных ишемической болезнью сердца спустя 3-6 месяцев [В.П.Лупанов, 1990; С.С. Лекохмахер, 1991]. Массовые обследования указывают, что снижение уровня холестерина в сыворотке крови на 1%, приводит к уменьшению смертности в популяции на 2% [Ю.М.Лопухин, 1986]. Применение же экстракорпоральных методов удаления холестерина приводит к приостановке и даже уменьшению атеросклеротических изменений сосудов сердца [В.В.Кухарчук, 1990; G.R.Thompson et al, 1980; H.Mabushi et al, 1986].
Урежение и ослабление приступов стенокардии, повышение переносимости физических нагрузок, позволяющее переводить пациентов в более лёгкие функциональные классы стенокардии, снижение потребности в поддерживающей медикаментозной терапии и частой необходимости в стационарном лечении позволяют заключить о повышении качества жизни больных, получивших в комплексе лечения лечебное плазмозамещение. Внедрение амбулаторного ЛПЗ на базе стационара дневного пребывания больных ГНЦ РАМН и поликлиники №78 с удалением 30-40% ОЦП и замещением изотоническим раствором хлори-да натрия позволило при достаточной эффективности обезопасить эту трансфузиологическую операцию и дало возможность в большинстве случаев исключить необходимость госпитализации для лечения пациентов с высокими классами стенокардии, что также является шагом к повышению их качества жизни.

В ы в о д ы

1. Лечебное плазмозамещение 30-60% объема циркулирующей плазмы декстрановыми и солевыми растворами хорошо переносится больными ишемической болезнью сердца и не вызывает в процессе проведения существенных нарушений функциональных и биохимических показателей.
2. Включенное в комплекс терапии больных ишемической болезнью сердца лечебное плазмозамещение, оказывает разностороннее благоприятное лечебное воздействие, проявляющееся в снижении вязкости крови, активизации микроциркуляции, повышении в крови напряжения кислорода и снижении парциального давления углекислого газа, умеренной контролируемой гипокоагуляции.
3. Вызванные лечебным плазмозамещением благоприятные изменения приводят к снижению частоты и тяжести приступов стенокардии, уменьшению потребности в поддерживающих медикаментозных прапаратах, снижению необходимости стационарного лечения, к повышению переносимости физической нагрузки, что позволяет переводить пациентов в более легкие функциональные классы стенокардии, повышая, в конечном счете, качество жизни пациентов.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баркаган З.С., Сердюк Г.В., Дорохов А.Е. и соавт. Опыт применения этапно-го плазмафереза для предупреждения потери плода женщинами, в крови которых циркулируют антикоагулянты волчаночного типа. Тер. арх. 1989; 7: 124-128.
2. Борзова Л.В., Залецкий Л.А. Морфофункциональные свойства клеток крови и реологические параметры крови после плазмафереза у больных с нестабильной стенокардией. Гематол. и трансфузиол. 1991; 9: 11-15.
3. Бунятян А.А. (ред.). Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - М: Медицина; 1982; 40.
4. Воробьёв А.И. Интенсивная терапия и массовые поражения. Тер. арх. 1989; 7: 3-8.
5. Гаврилов А.О. Новые принципы противотромботической терапии. Сов. Мед. 1983; 5: 56-59.
6. Гаврилов А.О. Эффекты гравитационного плазмафереза. Гематол. и трансфу-зиол. 1991; 9: 6-8.
7. Гаврилов А.О., Левин А.Н. Способ лечения ишемической болезни сердца. В: Тезисы. Седьмая конференция московского общества гемафереза. М: 1999; 47.
8. Гаврилов О.К. Гематологическая инженерия в современной трансфузиологии. Гематол. и трансфузиол. 1991; 9: 3-6.
9. Добашина А.Н., Смирнов В.В., Гаврилов А.О. и соавт. Применение плазматромбоцитафереза у больных со стенокардией. Кардиология 1986; 10: 45-49.
10. Кадыров А.А. Учение Ибн-Сины о методе кровопускания. В: Сб. научн. Тр. Ташк. Мед. Ин-та. Ташкент: 1959; 15 (2): 58-61.
11. Кириченко Л.Л., Порунова А.К., Смирнов В.В. и соавт. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза и микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца при лечении плазмаферезом. Кардиология 1989; 12: 85-90.
12. Клячкин М.Л., Осипова О.В., Марченко В.Б., Шестериков И.Н. Механизмы положительного клинического эффекта плазмафереза при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Кардиология 1992; 2: 68-72.
13. Коноплева Л.Ф., Ена Я.М., Карпенко В.В. и соавт. Влияние сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза на гемореологические и гемодинамические показатели у больных гипертонической болезнью. Клин. Мед. 1992; 1: 54-56.
14. Кухарчук В.В. Атеросклероз: лечение наследственной гиперхолестеринемии. Кардиология 1990; 8: 5-6.
15. Лекохмахер С.С. Действие гравитационной хирургии крови на метаболизм липидов у больных ишемической болезнью сердца. Гематол. и трансфузиол. 1991; 9: 8-10.
16. Лопухин Ю.М. Новые подходы к профилактике и лечению атеросклероза. Кардиология 1986; 10: 5-7.
17. Лупанов В.П. Оценка прогрессирования и регрессии коронарного атеросклероза при длительных проспективных наблюдениях. Кардиология 1990; 5: 99-104.
18. Хаметова Р.Н., Северова Т.В., Макаров В.А. и соавт. Состояние гемокоагуляции больных различными заболеваниями при плазма-цитаферезе на отечественных фракционаторах крови. В: Матер. 60-й научн. Сессии ЦНИИГПК. М: 1988: 95-98.
19. Яновский Г.В. Соловцова К.М. Переносимость физической нагрузки и показатели липидного обмена у больных с начальными проявлениеми ишемической болезни сердца. Кардиология 1979; 9: 74-77.
20. Apstein C.S., George P.K., Zilversmit D.B. et al. Cholesterol reduction with inten-sive plasmapheresis. Clin, Res. 1974; 22: 459A.
21. Burwinkel O. Атеросклероз и его лечение. Л: 1927; (пер. И.И.Гуревича).
22. Campeau K. Grading of angina pectoris. Circulation 1975$ 54: 522-523.
23. Chisolm G.M., Gainer J.L., Stoner G.E., Gainer J.V. Plasma proteins, oxygen transport and atherosclerosis. Atherosclerosis 1972; 15: 327-343.
24. Mabuchi H., Michishita I., Sakai T. et al. Treatment of homozygous patients with familial hypercholesterolemia by doublefiltration plasmapheresis. Atherosclerosis 1986; 61: 135-340.
25. Olson A.G., Ekelund L. – G., Carlson L.A. Studies asymptomatic primary hyper-lipidaemia. Acta Vtd. Scand. 1875; 198: 55-73.
26. Thompson G.R., Lowenthal R., Myant N.B. Plasma exchange in the management of homozygous familial hypercholesterolemia. Lancet 1975; 1: 1208-1211.
27. Thompson G.R., Mayant N.B., Kilpatrik D. et al. Assessment of long-term plasma exchange for familial hypercholesterolemia. Br. Heart J. 1980; 43: 680-688.
28. Turnberg L.A., Mahoney M.P., Gleeson M.H. et al. Plasmaphoresis and plasma exchange in the treatment hyperlipaemia neuropathy of patients with primary cirrhosis. Gut 1972; 13: 976-981.
Р е з ю м е
А.А.Постников , С.В.Модел, А.А.Божьев, В.А.Атопков, Н.Н.Цыба,
И.В.Галкин
ПЛАЗМОЗАМЕЩЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
С целью повышения недостаточной результативности медикаментозного лечения у 324 больных затяжным, рецидивирующим инфарктом миокарда и стенокардией в возрасте 35-79 лет проведено 520 лечебных плазмозамещений (ЛПЗ) 30-60% объема циркулирующей плазмы солевыми или декстрановыми растворами на аппарате ПФ-05 с исследованием биохимических, кислотно-щелочных, коагулологических показателей крови; результатов измерения вяз-кости и микроциркуляции крови, электрокардиографии и нагрузочных проб. Достоверное снижение в крови после ЛПЗ уровня гематокрита, общего белка, фибриногена, липопротеидов низкой плотности, общего холестерина вызывало существенное достоверное уменьшение вязкости крови, возрастание скорости кровотока в капиллярах, благоприятные сдвиги в соотношении О2 и СО2. Снижение после ЛПЗ у больных уровня фибриногена, паракоагуляционных тестов, количества тромбоцитов и исходно повышенной их агрегационной активности, а также повышение фибринолитической активности крови создавало условия умеренной контролируемой гипокоагуляции. По результатам нагрузочных проб через 2 недели после ЛПЗ 60% больных стенокардией IV ф.к. были переведены в III ф.к. Разностороннее благоприятное влияние ЛПЗ, снижение после него уровня медикаментозной поддержки дает основание рекомендовать эту процедуру при лечении осложненных форм ИБС.
Ключевые слова: плазмозамещение, плазмаферез, стенокардия, инфаркт миокарда.
Разделы: кардиология, трансфузиология.
Журнал «ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ», 2002, 5, 73-77.


Доклад.
Лечение Ишемической Болезни Сердца (ИБС) с использованием плазмафереза.
Постников А.А., Божьев А.А. и соавторы.