Александру Божьеву:
Приглашаем Вас принять участие в XV Всероссийской научно-образовательной конференции "РЕКОМЕНДАЦИИ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ", которая состоится 18-20 мая 2018 года в Геленджике.
Оргкомитет XV Всероссийской научно-образовательной конференции


Ответственному секретарю редколлегии
журнала «Вестник интенсивной терапии»
Григорьеву С.В.

Направляю статью “ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ”, оформленной в соответствии с требованиями XV Всероссийской научно-образовательной конференции "РЕКОМЕНДАЦИИ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ":

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
С.И. Донсков1, А.А. Божьев2, О.В. Карпова3
1Кафедра производственной и клинической трансфузиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России;
2 Союз спасательных формирований МВД России;
3Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы,

Анализ литературных данных и результатов собственных исследований, характеризующих частоту и особенности аллоиммунизации разных контингентов населения в различных регионах земного шара, позволяет рассматривать аллоиммунизацию людей трансфузионно опасными антигенами эритроцитов как глобальный непрерывный популяционный процесс, развивающийся, как и все биологические процессы, по определенным закономерностям, включая закон Мура (положительного и отрицательного накопления).
Аллоиммунизация – природный феномен, сопровождающий эволюцию Homo hominis, является одним из основных препятствий для успешного применения гемотрансфузонной терапии и основной причиной гемолитической болезни плода и новорожденного.
Разработка эффективных мер профилактики аллоиммунизации в гемотрансфузиологии и акушерстве позволит существенно повысить медико-социальный эффект этих отраслей народного здравоохранения.

Происхождение антиэритроцитарных антител
Антиэритроцитарные антитела, выявляемые у людей, имеют разную природу [2, 3, 4]. Причиной их появления могут служить:
1. Беременности (наиболее частый источник аллоиммунизации [3, 4, 7], влияющий на величину индекса аллоиммунизации населения).
2. Гемотрансфузии (вторая причина по частоте проявления) [3, 4].
3. Контакт с группоспецифическими субстанциями растительного, животного и бактериального происхождения [повышает титр иммунных альфа и бета IgG-изогемагглютининов (универсальный опасный донор), анти-Le(a) и анти-Le(ab)-антител].
4. Мутации генов, контролирующих репертуар иммуноглобулинов (или продукция аллоантител на перекрестно реагирующие гетероантигены).
5. Аллоиммунизация спермантигенами (в основном продукция HLA-антител к антигенами лимфоцитов).
6. Трансплацентарный переход антителпродуцирующих клеток от матери к плоду (спонтанные антитела) [3, 4].
7. Аллоиммунизация половым путем (проникновение аллоантигенов Rh-Hr через слизистую половых органов при половом контакте) [3, 4].
8. Аллоиммунизация в постнатальном периоде (проникновение гемопоэтических клеток матери в кровоток плода в процессе родов, персистенция материнских эритроцитов с последующей аллоиммунизацией ребенка) [3, 4].

Индекс аллоиммунизации населения
Понятие «индекс аллоиммунизации» введено в производственную и клиническую трансфузиологию [3, 4] для того, чтобы трансфузиологи четко могли оценить степень риска возможных негативных последствий гемотрансфузионной терапии. Определенный процент носителей антител (как женщин, так и мужчин) формируется после переливания компонентов крови, т. е. в результате деятельности учреждений службы крови. Подбор донора и реципиента по 10 трансфузионно опасным антигенам эритроцитов (приказ Минздрава РФ от 02.04.2013 г. № 183н) существенно снизил степень риска аллоиммунизации в гемотрансфузиологии.
Сравнение индекса аллоиммунизации населения в РФ и 43 странах Европы, Азии, Африки и Америки показало следующее.
Индекс аллоиммунизации здоровых лиц в РФ, Голландии, Франции, Австрии, США и других странах практически одинаков: в европеоидных популяциях 0,1–0,2 %, в европеоидо-монголоидных 0,3–0,5 %.
Индекс аллоиммунизации беременных женщин в разных странах (в %) варьирует: Канада – 0,3; Дания – 0,5; Китай – 0,6; Малайзия – 0,7; Швеция – 0,9; Голландия – 1,2; Индия – 1,4; Чехословакия – 1,5; Пакистан – 1,76; Россия – 1,78; Саудовская Аравия – 1,8; Оман – 3,3; Нигерия – 3,4; Тунис – 5,1; Уганда – 6,3; Мексика – 10,6.
У женщин индекс аллоиммунизации существенно выше, чем у мужчин, за счет беременностей. У женщин, не имевших беременности, и мужчин индекс аллоиммунизации практически не отличается, что указывает на отсутствие влияния гендерных различий на способность вырабатывать антитела.
Возраст не влияет на индекс аллоиммунизации, однако, если систематические трансфузии начаты реципиенту в 1-й год жизни, то индекс аллоиммунизации меньше (11 %), чем у реципиентов, которым трансфузии начаты после 1-го года жизни (28–31 %).
С увеличением числа беременностей и трансфузий индекс аллоиммунизации возрастает. Среди много рожавших женщин (более 3 родов), не получавших трансфузий эритроцитов, индекс аллоиммунизации выше (2,8–5,14 %) по сравнению с контролем (0,3–1 %).
Частота аллоиммунизации существенно выше у реципиентов, которым переливание эритроцитов осуществляли без лейкоцитарных фильтров, а также у тех реципиентов, которым переливали эритроциты, хранившиеся при температуре +4…+6 оС в течение 20–35 дней [6].
Наиболее высокий индекс аллоиммунизации (8–50 %) отмечен у больных талассемией, серповидноклеточной анемией и гемоглобинопатиями, получивших множественные трансфузии эритроцитов (более 6), подобранных только по антигенам АВО и D. При учете большего числа антигенов (АВО, D, с, Е, CW, C, е, K, k и дополнительно Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, N, S, s) индекс аллоиммунизации составил менее 4 %. По мнению большинства авторов, подбор по 10 и более трансфузионно опасным антигенам снижает риск аллоиммунизации реципиента на 75–99 %.
Выраженно проявляет себя в гемотрансфузиологии фактор Del и другие парциальные формы антигена D. Среди реципиентов D–, получивших трансфузии эритроцитов Del, индекс аллоиммунизации составил 13,3 %. У реципиентов Del после переливания им эритроцитов D+ анти-D-антитела выработались в 4,2 % случаев.
Лица, имеющие группу крови A(II), в значительно большей степени подвержены аллоиммунизации, чем лица, имеющие другие группы крови [2]. Среди аллоиммунизированных доноров частота группы A(II) достигала 52 % при нормальном распределении в популяции 37 % [2].
Геногеографическая характеристика
Ранее явление аллоиммунизации в планетарном масштабе не исследовали, хотя такой подход представляет несомненный интерес для научного обоснования управленческих решений, поскольку позволяет сравнивать интенсивность и другие особенности аллоиммунизации в популяциях, относящихся к разным расам и этническим группам в различных зонах географического или административного деления. Носители иммунных аллоантител против антигенов эритроцитов (в равной мере лимфоцитов, тромбоцитов, белков плазмы) зарегистрированы во всех географических зонах проживания. Противоэритроцитарные антитела находили у представителей всех рас, народностей, изученных этнических групп.
Нами отмечены 4 геногеографические особенности индекса аллоиммунизации [3, 4]:
1. В различных регионах России и других государствах земного шара индекс аллоиммунизации неодинаков.
2. В каждом конкретном регионе индекс аллоиммунизации представляет собой константную величину (сколько выбывает из популяции носителей антитела в силу естественной убыли, примерно столько же их появляется вновь).
3. Третья популяционная особенность индекса аллоиммунизации заключается в причине его неравномерности от региона к региону. В зонах геногеографических стыков (зонах расовой генопенетрации) вследствие браков между представителями различных рас, отличающихся набором групповых антигенов, индекс аллоиммунизации особенно высок [1].
В зонах генопенетрации европеоиды–негроиды (Африка), европеоиды–монголоиды (Китай, Япония) можно ожидать более высокий индекс аллоиммунизации за счет антигена Kell. В США, где зона генопенетрации негроиды–европеоиды чрезвычайно широка и представляет почти всю страну, ИА имеет свою специфику. Антиген Саттер системы Келл проявил себя именно здесь.
Геногеографические стыки, зоны генопенетрации, служат источником необычных антител, увеличивая в целом индекс аллоиммунизации населения данного региона.
В гомогенных популяциях (островитяне Полинезии, аборигены Австралии, изоляты Памира) частота аллоиммунизации, если следовать логике нашего рассуждения, должна быть ниже (пока не исследована).
4. Четвертой популяционной особенностью индекса аллоиммунизации, пока гипотетической, является стремление этого показателя к сглаживанию, обусловленному постоянным миграционным процессом и метизацией населения.
Монголоиды более однородная популяция в отношении сильных иммуногенов. Частота антигена D (наиболее выраженного иммуногена) среди монголоидов достигает 98–100 %. Практически все монголоиды резус-положительны и, соответственно, не продуцируют наиболее часто встречающиеся у европеоидов резус-антитела, в то время как 14–17 % европеоидов не содержат антигена D и чаще продуцируют резус-антитела, чем антитела другой специфичности. Проблема гемолитической болезни новорожденных, а также посттрансфузионных осложнений, обусловленных резус-фактором, у монголоидов отсутствует, у европеоидов она актуальна.
Частота антигена K у европеоидов выше (до 12 %), чем у негроидов, у которых она составляет менее 2 %. Китайцы и японцы антигена K не содержат. У монголов антиген K встречается с частотой 0,4 %. Уместно подчеркнуть, что Монголия располагается между Россией и Китаем, и представляет собой некую промежуточную зону встречного дрейфа генов на границе Европы и Азии.
Таким образом, в зонах генопенетрации монголоиды–европеоиды можно ожидать повышенный индекс аллоиммунизации за счет антигена D. Данные А.Е. Скудицкого по Свердловской области это подтверждают [5]: частота носителей антител в г. Первоуральске и прилегающих к нему районах составляет 0,5 %, что в 2,5 раза выше по сравнению с европейской частью РФ [3, 5].

Расово-генетическая дистанция и структура аллоиммунизации
Немаловажную роль в развитии аллоиммунизации играет расовая и этническая принадлежность донора и реципиента – их расово-генетическая дистанция. Об этом, в частности, свидетельствует неодинаковая частота аллоиммунизации населения трансфузионно опасными антигенами эритроцитов на территории РФ [1, 3, 4]. В Европейской части РФ (Московская, Смоленская, Нижегородская и Саратовская области) индекс аллоиммунизации 0,10,2 %, а в азиатской части (Свердловская область, Республика Саха-Якутия, Алтайский и Красноярский край) – 0,40,6 %. Подобные различия индекса аллоиммунизации прослеживаются и в других странах, в местах с однородным и смешанным европеоидо-монголоидным, европеоидо-негроидным и негроидо-монголоидным населением.
В преимущественно европеоидных популяциях преобладают антитела анти-D, -E, -c и -K системы Rh-Hr и Kell. В частности в РФ (Московский регион) частота анти-D-антител составляет 80 %.
В преимущественно монголоидных популяциях преобладают антитела анти-Mia подсистемы Мильтенбергер (до 40 %) и анти-М, анти-S системы MNS, а также анти-Dia системы Diego.
По сравнению с относительно однородными популяциями (Москва, Смоленск, Саратов, Сыктывкар) в более смешанных популяциях (Нижневартовск, Сургут, Екатеринбург, Барнаул) индекс аллоиммунизации населения в 23 раза выше [3, 4], что существенно увеличивает риск гемолитической болезни новорожденных, а также посттрансфузионных осложнений в этих регионах.
Структуру аллоиммунизации европеоидов и монголоидов (шкалу приоритета, или иммуногенности, трансфузионно опасных антигенов/антител) можно выразить в виде двух, существенно отличающихся друг от друга последовательностей:
у европеоидов – D > K > E > c > CW > C > e > Fy > Le > S > Lu > s > k > P1 > M > N,
у монголоидов – Mia (Mur, GP) > E > M > С > с > K > Le > Jk > D > S > Fy > Lu > Di.
Обращает на себя внимание тот факт, что в Канаде и Швеции, где с целью профилактики резус-аллоиммунизации у родильниц применяют анти-D-иммуноглобулин, частота анти-D-антител в структуре аллоиммунизации беременных женщин значительно меньше (7–30 %) по сравнению с РФ (80%). В то же время частота анти-K- и анти-Е-антител у беременных в этих странах (61 и 28 % соответственно) значительно превышает аналогичный показатель в РФ (12 %). По-видимому, введение родильницам иммуноглобулина анти-D предупреждает аллоиммунизацию только по отношению к антигену D. На другие антигены – K, E, MNS – его протекторное действие не распространяется.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к профилактике аллоиммунизации в трансфузиологии и акушерстве в разных регионах Российской Федерации: с преимущественно европеоидным, смешанным европеоидо-монголоидным и преимущественно монголоидным населением.
Панели для скрининга и идентификации антител с учетом указанных трех категорий населения должны включать стандартные эритроциты, содержащие наряду с имеющимися антигены Милтенбергер и другие разновидности системы MNS, а также антигены Diego – Dia и Dib. Формирование и применение таких регионально адаптированных скрининговых панелей стандартных эритроцитов и соответствующих стандартных антител требует безотлагательного обсуждения и принятия соответствующих управленческих решений.
Также актуально составление региональных геногеографических карт, отражающих специфику распределения трансфузионно опасных антигенов крови и особенности аллоиммунизации населения в обслуживаемом регионе. Только такой подход позволит минимизировать расовые и этнические групповые антигенные различия при проведении гемотрансфузионной терапии, в особенности реципиентам-женщинам, имевшим беременности, лицам группы A(II), больным, нуждающимся в повторных гемотрансфузиях, и, несомненно, будет способствовать реализации основного принципа современной гемотрансфузиологической доктрины – персонифицированного (индивидуализированного) подхода к реципиенту.
Целесообразно также коллегиально обсудить вопрос о необходимости подготовки государственного заказа на разработку программы профилактики аллоиммунизации беременных, целью которой явится решение следующих насущных задач:
1. Исследование механизма протекторного действия иммуноглобулинов (этот механизм далеко не исследован и до настоящего времени остается неясным).
2. Разработка, производство и клинические испытания моновалентных (анти-K, анти-E) и комбинированных (анти-D+K+E и анти-K+E+Mia, Mur, ViIII) иммуноглобулинов для профилактики аллоиммунизации родильниц соответственно в европеоидных и монголоидных популяциях.
3. Разработка универсального адресно направленного иммунопротектора/иммуноингибитора, избирательно блокирующего иммунизацию реципиентов, а также беременных женщин трансфузионно опасными антигенами эритроцитов.
Опыт, накопленный в этой области специалистами службы крови, родовспомогательных учреждений и профильных научно-исследовательских институтов позволит успешно решить эту крайне важную для здравоохранения проблему.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Донсков С.И. (2014). Составление геногеографической карты России – новый этап развития гемотрансфузиологии. Обращение к иммуносерологам службы крови России. Вестник службы крови России, № 1, стр. 10–16.
2. Донсков С.И., Авраменко И.П., Дубинкин И.В., Кравчук О.А., Скудицкий А.Е., Кравцова Е.А., Герасимова Н.Д., Липатова И.С., Давыдова Л.Е., Тихонова О.В., Павлова Д.Е. (2014). Группы крови и аллоиммунизация. Сообщение I. Связь группы крови А(II) со способностью вырабатывать антитела. Вестник службы крови России, № 2, стр. 18–23.
3. Донсков С.И., Мороков В.А. (2014). Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии. 2-е изд. Изд-во Бином, Москва, 1016 стр.
4. Донсков С.И., Уртаев Б.М., Дубинкин И.В. (2015). Новая тактика гемотрансфузионной терапии – от совместимости к идентичности. Руководство для специалистов производственной и клинической трансфузиологии. 2-е изд. Изд-во Бином, Москва, 270 стр. 5. Скудицкий А.Е. (2001). Профилактика посттрансфузионных осложнений, обусловленных групповыми антигенами эритроцитов: автореф. дис. … канд. мед наук. Москва, 25 стр.
6. Desai P.C., Deal A.M., Pfaff E.R., Qaqish B., Hebden L.M., Park Y.A., Ataga K.I. (2015). Alloimmunization is associated with older age of transfused red blood cells in sickle cell disease. Am. J. Hematol., V. 90, № 8, p. 691–695.
7. Farias M.G., Dal Bó S., Castro S.M., da Silva A.R., Bonazzoni J., Scotti L., Costa S.H. (2016). Flow Cytometry in Detection of Fetal Red Blood Cells and Maternal F Cells to Identify Fetomaternal Hemorrhage. Fetal Pediatr. Pathol. V. 35, № 6, p.385–391.

Прошу подтвердить получение статьи ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
Начальник Реабилитационного отделения ЦМК ССФР
с.н.с. к.м.н. Божьев А.А.
27 марта 2018 года


К вопросу об оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.
А.А.Божьев, А.А.Постников, С.Д.Теребов,С.Е.Хорошилов

Рецензенты:
И.В. Молчанов, руководитель Кафедры анестезиологии
и реаниматологии Российской Академии медицинского
последипломного образования Минздравсоцразвития России,
профессор, доктор медицинских наук;
А.О. Гаврилов, директор НИИ гравитационной хирургии крови
Российской академии медицинских наук,
профессор, доктор медицинских наук.
От своевременности и правильности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе зависит жизнь и здоровье большинства пострадавших при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах и террористических актах. Эффективность помощи зависит от четкого представления о тех трудностях и типичных ошибках, которые имеют место в процессе оказания помощи этой категории пострадавших. Даны рекомендации по оказанию инфузионно-трансфузионной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами с преобладанием шока и массивной кровопотери.
У пострадавших с синдромом сдавления и различными токсикозами в дополнение к традиционным методам лечения может быть применен один из новых методов трансфузионной терапии — плазмаферез
Продолжение см. Вложение: 5903571_medicinskaya_pomosch_aleksandr_bozhiev_i_soavt.pdf