Инсульт. Комплексная реабилитация пациента, выписанного из стационара
Ежегодно в России происходит более 400 тыс. инсультов. Смертность при инсульте довольно высока: из 100 больных в остром периоде умирают 35–40 человек и еще 12,9% больных умирают к концу 1-го года от начала заболевания (Ю.Я.Варакин и соавт., 1996). Инсульт оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых, чувствительных и других нарушений, которые значительно инвалидизируют больных.
Время после инсульта делят на периоды:
• острый (первые 3–4 нед);
• ранний восстановительный (первые 6 мес);
• поздний восстановительный (от 6 мес до 1 года);
• резидуальный (после 1 года).
Острый период инсульта больной проводит в неврологическом отделении клинической больницы, куда доставляется машиной «Скорой помощи».
По окончании острого периода возможны варианты направления больного:
Вариант 1-й – больной с полным восстановлением нарушенных функций выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий.
Вариант 2-й – больной с умеренным или выраженным двигательным дефицитом, к концу острого периода еще самостоятельно не передвигающийся или передвигающийся с трудом, нуждающийся в посторонней помощи при самообслуживании, переводится в реабилитационное отделение той же больницы или специализированный реабилитационный центр, а затем выписывается на реабилитацию амбулаторную или на дому.
Реабилитационные мероприятия должны начинаться с первых дней развития инсульта и непрерывно продолжаться на разных этапах лечения, включая и амбулаторно-поликлинический. Непрерывность особенно важна на протяжении 1-го года заболевания. Используемые методы восстановительной терапии должны быть, с одной стороны, эффективные, а с другой – достаточно простые, доступные как медицинскому персоналу, так и ухаживающим за пациентом лицам.
Наиболее частые последствия инсульта:
• двигательные нарушения и связанные с ними нарушения функции ходьбы и самообслуживания;
• речевые расстройства (афазия) и связанные с ними нарушения письма и чтения;
• вестибулярные нарушения, расстройства статики и координации;
• когнитивные нарушения;
• эмоционально-волевые расстройства (депрессия, тревожность, аспонтанность).
Двигательная реабилитация
Основным методом двигательной реабилитации являются регулярные занятия лечебной гимнастикой (кинезотерапия). Комплексы лечебной гимнастики у больных со спастическими парезами включают как физические упражнения, направленные на общую тренировку организма, так и специальные, воздействующие непосредственно на область поражения и способствующие восстановлению функций, нарушенных в связи с инсультом. Комплекс состоит из набора упражнений, направленных на увеличение мышечной силы и объема движений в суставах; снижение и нормализацию повышенного мышечного тонуса; устранение патологических содружественных движений; улучшение координационных возможностей и тренировку функции равновесия; совершенствование ходьбы; обучение самообслуживанию и приспособление больного к жизни в доме.
Противопоказания к проведению активной двигательной реабилитации:
• выраженная соматическая отягощенность (сердечная недостаточность, стенокардия напряжения и покоя, бронхолегочная патология);
• психические нарушения (деменция, психозы).
Наибольших успехов в восстановлении ходьбы больные достигают в первые 3 мес после инсульта, однако восстановление продолжается и в более поздние сроки. Работа по обучению навыкам самообслуживания проходит в несколько этапов: обучение простейшим навыкам (прием пищи, личная гигиена), затем самостоятельному одеванию, пользованию туалетом и ванной. Помогают больным разные технические приспособления: поручни к унитазу, скобки на стенах ванной комнаты и т.д.
Речевая реабилитация
Основной формой речевой реабилитации являются психолого-коррекционные занятия со специалистами по восстановлению речи – логопедами-афазиологами или психологами. Продолжительность занятий 30–45 мин, желательно ежедневно, не реже 3 раз в неделю. Большую роль в восстановлении речи играет участие в занятиях родных и близких больного. Невролог должен убедить членов семьи, что самым губительным для восстановления речи является речевая изоляция, когда больной предоставлен самому себе.
Основные задачи речевой реабилитации:
• при сенсорной и сенсомоторной афазии – обучение пониманию речи окружающих, вовлечение больного в беседу;
• при моторной афазии – обучение возможности собственного высказывания (сначала в ходе диалога, затем и монолога), обогащение лексического состава речи и восстановление ее грамматического строя;
• параллельно с занятиями по восстановлению устной речи и ее пониманию больных необходимо обучать чтению и письму, так как восстановление этих функций в значительной степени способствует и восстановлению речи. Если нет надежд на восстановление письма правой рукой (грубый парез), следует с самого начала учить писать больного левой рукой.
Восстановление речи – более длительный процесс, чем восстановление движений. Значительных успехов можно добиться при повторных курсах интенсивной речевой реабилитации в течение первых 2–3 лет после инсульта. Наиболее эффективны повторные курсы речевой реабилитации у больных с умеренной моторной (улучшение у 100%) и сенсорной (у 70%) афазией и менее эффективны у больных с сенсомоторной афазией (у 27%).
Коррекция когнитивных нарушений
Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения), в первые 3 мес после него и в более отставленном периоде (отставленные постинсультные когнитивные нарушения).
При речевых и когнитивных нарушениях помимо психолого-коррекционных занятий большое значение имеет медикаментозная терапия, включающая нейротрофические препараты, улучшающие метаболические процессы в головном мозге, и вазоактивные средства, улучшающие состояние мозгового кровообращения.
Нейротрофические препараты, применяемые при речевых и когнитивных нарушениях:
• пирацетам – в дозе 2,4–4,8 г/сут в течение нескольких (2–6) месяцев. Вводится ноотропил и внутривенно, и внутримышечно. Так, по данным Г.С.Бурда и соавт. (1997 г.), на фоне лечения ноотропилом выявлялось значительное восстановление импрессивной речи, называния, уменьшение дизартрии;
• пиритинол – по 0,6–0,8 г/сут в течение 2–4 мес;
• вазобрал – в дозе 2–4 мл 2 раза в день (утром и днем) в течение 2–3 мес либо в виде таблеток – по 1 таблетке 2 раза в день;
• церебролизин по 5,0 мл внутримышечно №30 ежедневно, 2–3 курса в течение 1-го года заболевания;
• глиатилин – по 4,0 г внутримышечно №30, затем по 0,4 г 3 раза в день 3–4 мес;
• мемантин;
• галантамин в дозе 24 мг/сут и ипидакрин в дозе 40–100 мг/сут.
Коррекция вестибулярных нарушений
Вестибуломозжечковые нарушения (системные головокружения, нарушение равновесия, шаткость походки) часто встречаются у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Ведение таких больных представляется достаточно сложной задачей. Широко используется вестибулярная гимнастика, которая способствует восстановлению устойчивости, ориентировке в пространстве, снижению вестибуловегетативных реакций, улучшению общего состояния, адаптации к физическим нагрузкам и различным изменениям положения тела. Помимо вестибулярной гимнастики в реабилитации больных применяется биоуправление по статокинезиграмме (С.А.Ткаченко, 2004). Начинают занятия с выполнения наименее динамичных игр, способствующих восстановлению и сохранению навыка удержания вертикальной позы. Далее в занятия включают более динамичные компьютерные стабилографические игры, направленные на точность и скорость перемещения.
Целью медикаментозного лечения вестибуломозжечковых нарушений являются, во-первых, улучшение состояния кровообращения в ишемизированных зонах мозга, во-вторых, подавление возбудимости вестибулярных центров для уменьшения выраженности головокружения (А.С.Кадыков, 2003).
Для этих целей используют вазоактивные средства:
• винпоцетин в дозе 15–30 мг/сут (в 3 приема) в течение нескольких месяцев;
• вазобрал;
• инстенон по 1–2 таблетки 3 раза в день в течение 2 мес.
Для подавления возбудимости вестибулярных центров (и уменьшения головокружения) используют:
• бетагистин в дозе 24 мг 2 раза в день в течение 2–3 мес;
• тиэтилперазин по 1 таблетке (свече) 2–3 раза в день в течение 3–4 нед;
• вегетотропные средства (Беллатаминал, Белласпон, Беллоид) назначаются по 1–2 таблетки 3 раза в день, курс лечения – 1–2 мес.
Тканеспецифические и нутрицептивные свойства кортексина обеспечивают снижение спастичности и ригидности мышц. Кортексин оказывает влияние на функциональное состояние иммунной системы. Учитывая многокомпонентное влияние кортексина на функциональное состояние нервной, иммунной систем, репаративные и противовоспалительные системы, препарат применяется при лечении различных клинических форм цереброваскулярных заболеваний.
Кортексин эффективно используется и в нейрогериатрии для лечения больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения и явлениями перенесенного ишемического инсульта (ИИ), вызывая регресс неврологических симптомов, улучшение нейропсихологических показателей. На фоне его приема отмечается уменьшение частоты и интенсивности головокружения, головной боли, шума в голове, наблюдается позитивная динамика в кинетических двигательных пробах, улучшение зрительной памяти. У большинства больных, перенесших инсульт, с нарушением речи под влиянием курсового лечения кортексином (2,0 мл внутримышечно 20 дней) наблюдается ее восстановление или улучшение. При курсовом лечении кортексином у больных уменьшались показатели тревоги и депрессии.
При терапии кортексином не зарегистрировано каких-либо побочных эффектов и нежелательных явлений. Не отмечено влияния препарата на основные жизненные показатели (артериальное давление – АД, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела) и лабораторные параметры крови и мочи (содержание эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, содержание глюкозы, креатинина и печеночных транаминаз в крови). Таким образом, кортексин, представляющий комплекс сбалансированных нейропептидов, витаминов и микроэлементов, обладает ноотропным, нейропротекторным действием и может с успехом применяться для реабилитации больных инсультом в восстановительный период.
Профилактика повторного инсульта
Важность вторичной профилактики диктуется следующими обстоятельствами:
• повторные инсульты значительно снижают функциональные возможности больного и усугубляют имеющийся неврологический дефицит;
• повторные инсульты приводят к более выраженному когнитивному дефициту;
• при повторных инсультах наблюдается более высокая смертность.
При всех подтипах ИИ с профилактической целью используется антиагрегантная терапия.
Одной из главных задач профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения является адекватная гипотензивная терапия, при назначении которой следует придерживаться правил:
• снижение АД должно быть постепенным;
• подбор адекватных доз должен проводиться под контролем АД (лучше мониторинга АД);
• желательно использовать препараты длительного действия;
• при неэффективности препарата целесообразно не увеличивать его дозу, а заменять на препарат другого класса.
Для коррекции гиперлипидемии следует в первую очередь использовать диетотерапию с ограничением животных жиров, общей калорийности пищи, ввести в рацион свежие овощи и фрукты, кисломолочные продукты, рыбу и морские продукты. Если в течение полугода жесткой диеты не удается нормализовать содержание липидов в крови, к диетотерапии следует добавить препараты, снижающие уровень холестерина в крови. Средствами выбора являются статины (симвастатин, аторвастатин, флувастатин и т.д.).
Профилактика вторичных осложнений инсульта
1. Комплекс мероприятий по снижению мышечной спастичности, позволяющий предотвратить развитие контрактур:
• физиопроцедуры: средствами выбора являются теплолечение (парафиновые или озокеритовые аппликации) или лечение холодом – криотерапия (в домашних условиях можно использовать наложение на спастичные мышцы целлофановых пакетов со льдом), длительность процедуры 5–10 мин, курс 12–20 процедур;
• избирательный и точечный массаж;
• иглорефлексотерапия;
• специальные упражнения на расслабление;
• лечение положением (специальные укладки конечностей на 2–3 ч с использованием лонгеток в позе, противоположной позе Вернике–Манна);
• миорелаксанты, средствами выбора являются:
1) толперизон, средняя доза 0,15–0,45 г/сут (в 2–3 приема);
2) баклофен, начинают лечение с небольших доз: 0,01–0,015 г/сут (в 2–3 приема), постепенно наращивая дозу. Средняя терапевтическая доза 0,03–0,06 г/сут;
3) тизанидин, начальная доза 0,001–0,002 г/сут (в 1–2 приема). Повышают дозу очень осторожно в связи с опасностью развития артериальной гипотонии. Оптимальная индивидуальная доза колеблется в больших пределах: от 0,002 до 0,014 г/сут (в 2–3 приема).
Миорелаксанты противопоказаны при диссоциации между выраженной спастичностью мышц паретичной руки и легкой спастичностью или гипотонией мышц паретичной ноги.
Длительность приема миорелаксантов при хорошем терапевтическом эффекте достаточно неопределенна: от нескольких месяцев до нескольких лет.
2. Лечение артропатий:
• обезболивающие электропроцедуры (средства выбора: диадинамические или синусоидально-модулированные токи либо чрескожная стимуляционная аналгезия) или импульсная магнитотерапия;
• физиопроцедуры, улучшающие состояние трофики суставов и окружающих их тканей: парафино- или озокеритолечение, вакуумный или турбулентный массаж в сочетании с анаболиками (ретаболил по 1 ЕД внутримышечно 1 раз в 7–10 дней, курс 3–6 инъекций);
• нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты.
3. Лечение депрессивных состояний и астенодепрессивного синдрома, усиливающих социальную и психическую дезадаптацию больных:
• антидепрессанты, не обладающие седативным эффектом: флуоксетин по 0,02 г 1 раз в сутки или имипрамин по 0,0125 г 2–3 раза в сутки;
• при выраженной депрессии (лучше во 2-ю половину дня) – амитриптилин;
• пожилым больным целесообразно назначать тианептин – мягкий антидепрессант с дополнительным анксиолитическим эффектом без седативного действия – в дозе 0,0125 г 2–3 раза в сутки;
• при нейропсихопатологическом синдроме, возникающем при достаточно большом поражении правого полушария и включающем значительное снижение психической и двигательной активности, анозогнозию, иногда игнорирование левой половины пространства, показаны наряду с длительными курсами кинезотерапии многомесячные курсы ноотропов;
• раннее начало реабилитационных мероприятий:
• занятия кинезотерапией, психолого-коррекционные и логопедические занятия по восстановлению речи;
• психотерапия (когнитивная, когнитивно-поведенческая, релаксационная);
• работа с родственниками больного по оптимизации психологического климата в семье;
• семейная психотерапия.
Поскольку успешность реабилитационных мероприятий определяется не только характером и выраженностью неврологического дефекта, но и наличием сопутствующих соматических нарушений, которые могут существенно ухудшать прогноз, важное значение имеет коррекция кардиоваскулярных, пульмонологических и урологических нарушений. Важной составляющей реабилитационного процесса является информированность пациента и его родственников об инсульте, его причинах и профилактике, особенностях процесса восстановления.
Список литературы
1. Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. и др. Роль участкового терапевта в реабилитации больного, перенесшего ишемический инсульт. Участковый терапевт. 2008; 2.
2. Дамулин И.В. Принципы реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Справ. поликлин. врача. 2003; 3 (2).
3. Дамулин И.В., Кононенко Е.В. Постинсультные расстройства: патогенетические и клинические аспекты. Болезни сердца и сосудов. 2007; 3.
4. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Больной после инсульта на приеме у невролога. Cons Med 2009; 11 (9).
5. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Шведков В.В. Больной, перенесший ишемический инсульт, на амбулаторном лечении. Справ. поликлин. врача. 2002; 1 (2).
6. Кузнецов В.В. Кортексин в терапии церебральной патологии. Практикующему неврологу. 2007; 4 (14).