Диагностическая оценка травмы Родители
1. Начертите семейное дерево с именами и возрастом родителей, братьев сестер и других родственников.
2. Определите, кто из них проживает вме- сте с ребенком.
3. Кого из родственников посещает ребе- нок, кто живет там?
4. Контактирует ли ребенок с обоими ро- дителями? Если нет, почему, как давно, с какого времени родители не контакти- руют друг с другом? 5. Изменилось ли что-либо в жизни ре- бенка за последнее время? • серьезные заболевания, повреждения или смерть родителей/близких • развод родителей • уход из дома кого-либо из родителей • военная служба одного из родителей • тюремное заключение кого-либо из ро- дителей
6. Приходилось ли ранее обращаться в службы опеки над детьми? Если да, почему?
7. Применялись ли к родителям меры со стороны правоохранительной системы? Если да, почему?
8. Есть ли у кого-либо из родителей анам- нестические указания на сексуальное или физическое злоупотребление, плохое об- ращение, заброшенность или опеку соци- альных служб в детском возрасте?
9. Есть ли опасения по поводу сексуаль- ного, физического или эмоционального на- силия у ребенка или других детей в семье?
10. Подвергался ли ранее ребенок сексуаль- ному или физическому злоупотреблению?
11. Злоупотребляет ли кто-либо из роди- телей алкоголем или наркотиками? 12. Обращался ли кто-либо из родите- лей ранее в службы психического здоро- вья в связи с психическим расстройством или умственной отсталостью? 13. Есть ли в семейном анамнезе указания на насилие в семье? Если да, подвергался ли ребенок насилию? 14. Возникало ли у родителей беспокой- ство по поводу кого-либо в семье или ко- го-то из соседей/соседских детей? Если да, почему? Ребенок 1. Беспокоит или раздражает ли ребенка что-либо? 2. Боится ли ребенок находиться дома? В школе? Среди соседей? Если да, по- чему? 3. Бывает ли ребенок печальным? Если да, почему? 4. Используя слова ребенка, расспросите: кто-либо, чем-либо касался, трогал, повре- ждал ли его интимные места. 5. Расспросите у подростка, вступал ли с ним/ней кто-либо в сексуальный контакт без его/ее воли, или касался его/ее сексу- альным образом, когда он/она не желал(-а) этого. 6. Что случается, если ребенок создает проблемы? Бьет ли кто-нибудь его, тол- кает, наказывает? Если да, как именно? 7. Что случается, когда мать с отцом руга- ются? Видел ли ребенок, что кто-нибудь бил, толкал мать или отца?
*************************
https://neuronews.com.ua/uploads/files/2016/book/o...20452c3d315885847d832da176.pdf
Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков Дети подвержены воздействию разнообразных травмирующих событий, и у каждого ребенка своя особенная реакция на травму. Некоторые относительно безболезненно переносят потрясения, тогда как у других могут развиваться посттравматическое расстройство (ПТСР), тревога, депрессия и другие проблемы с поведением. В статье G. Hornor «Posttraumatic Stress Disorder», опубликованной в журнале Journal of Pediatric Health Care (2013; 27 (3): e29-e38), приведены данные, которые помогут специалистам, работающим с детьми, лучше понимать диагностику, распространенность, факторы риска и коморбидность ПТСР, а также разобраться в методах лечения данного расстройства. В соответствии с критериями DSM-IV, характерные для ПТСР симптомы развиваются у че- ловека, подвергшегося воздействию чрезмерной травмы. Травма может возникнуть, если человек (APA, 1994): лично пережил событие, которое непосредственно угрожало жизни или здоровью; стал свидетелем смерти, травм или угрозы жизни другим людям; узнал о внезап- ной или трагической смерти, нанесении серьезных повреждений или угрозе кому-то из близких. Ответная реакция на травму включает интенсивный страх, чувство безнадежности, ужас, не- адекватное или ажитированное поведение. При ПТСР в результате травмы развиваются харак- терные симптомы, таике как повторяющиеся ощущения переживания травмы вновь, избегание напоминаний о травме, бесчувственность и равнодушие, постоянные признаки повышенной воз- будимости (APA, 1994). Для того чтобы поставить диагноз ПТСР, необходимо наличие у па- циента симптомов более одного месяца, связанных с клинически значимым дистресcом или ухудшением функционирования в социальной, учебной или других сферах. Пережитое травми- рующее событие может произойти в очень раннем возрасте. В частности, дети подвержены ри- ску физического злоупотребления или могут стать свидетелями насилия в семье (Hornor, 2011). Дети, в силу обстоятельств, определяемых этой стадией развития, большую часть времени про- водят дома со своими родителями и часто не могут избежать ситуации насилия. У маленьких детей способности справляться с трудностями ограниченны (De Young et al., 2011). Основываясь на результатах исследований, известно, что у детей младенческого и дошколь- ного возраста могут проявляться три традиционных кластера симптомов ПТСР: повторные пе- реживания, избегание, бесчувственность и повышенная возбудимость (Scheeringa et al., 2003). Маленькие дети могут повторно переживать травму в своих играх, которые включают жесто- кость, однообразность и тревожность, когда аспекты травмы воспроизводятся снова и снова (Lieberman, Knorr, 2007). Дети могут разговаривать на темы травмы, что не всегда сопровожда- ется дискомфортом, а также страдать от тревожных ночных кошмаров, часто без осознания со- держания. Подобно старшим детям и подросткам, у маленьких детей могут проявляться интен- сивные эмоциональные или физиологические реакции, если внутренние или внешние стимулы напоминают о травме. Дети реже испытывают приступы возвращения события (флешбек) или диссоциативные эпизоды (De Young et al., 2011). У маленьких детей, перенесших травмирующее событие, повышенная возбудимость может проявляться тревожным сном, раздражительностью, приступами гнева, беспокойством, постоян- ной готовностью к опасности, чрезмерной реакцией на раздражители, трудностями концентрации ODP#2015.indb 33 12.04.2016 10:57:46 НЕЙРОNEWS© www.neuronews.com.ua 34 внимания и снижением активности (Pynoos et al., 2009). У детей иногда обнаруживается лег- кое или очевидное избегание разговоров, людей, мест, предметов или ситуаций, которые напо- минают им о травме. Бесчувственность может проявляться отстраненностью от семьи и друзей или ограниченностью в играх или другой деятельности. Рассматриваемая в настоящее время новая редакция DSM-5 включает пересмотр диагности- ческих критериев у детей. Приоритетом является отражение в критериях влияния фаз развития ребенка на проявления ПТСР. У детей школьного возраста и подростков Scheeringa et al. (2011) предлагают включить в определение травмы тяжелые заболевания или смерть одного из роди- телей или помещение в интернат. Поскольку дети могут подвергаться постоянному воздействию травмирующего события, в таких случаях невозможно определить время начала симптомов ПТСР. Эпидемиология и факторы риска Распространенность ПТСР среди детей и подростков определить нелегко. Blom и Oberink (2012) рассмотрели 17 исследований, в которых сообщалось об уровне распространенности ПТСР среди лиц молодого возраста, переживших различные травмирующие события. Было выявлено, что данный показатель составляет от 5,3 до 98% в зависимости от типа события. Самый высокий уровень определялся у детей и подростков, переживших войны, политические преследования или репрессии, а самый низкий – среди перенесших серьезные заболевания или повреждения. К сожалению, дети подвержены риску травмирующих событий в обществе, школах и даже в своих семьях. Исторически сложилось, что под травмами чаще всего подразумевают катастро- фические события, например терроризм, войны, голод и геноцид. Многие дети живут в условиях насилия, опасности и нищеты. Миллионы становятся объектами травм, жестокости и плохого обращения. Также существуют травмы, которые невозможно предотвратить, такие как серьез- ные повреждения или заболевания, потеря родителей по причине болезни, смерти, тюремного заключения или стихийного бедствия. У детей, переживших травмирующее событие, вероятно, чаще, чем у взрослых, развивается ПТСР (Fletcher, 1996). Даже если травма в детском возрасте не привела к ПТСР, во взрослом повышается риск данного расстройства, а также других проблем со здоровьем (Widom, 1999; Dube et al., 2003). Copeland et al. (2007) выявили, что у подростков в возрасте 14-16 лет при сравнении с детьми 9-13 лет вследствие травмирующего события значимыми детерминантами развития ПТСР на протяжении последующего года являются ранее существовавшая тревога и семейное неблагополучие. Suliman et al. (2009) определили, что у подростков, перенесших множественные травмиру- ющие события, наблюдается больше симптомов ПТСР, чем у тех, кто пережил только одно. Однако после единственной травмы у девочек чаще, чем у мальчиков, имело место ПТСР. Коморбидность Перенесенное травмирующее событие может иметь разнообразные негативные последствия у детей. Поэтому не является необычным тот факт, что ПТСР могут сопутствовать другие пси- хические расстройства. Согласно De Young et al. (2011), уровень сопутствующих оппозицион- ного протестного расстройства (ОПР) и расстройства с дефицитом внимания и гиперактивно- стью (РГДВ) возрастает при наличии диагноза ПТСР. Депрессия и тревога также могут возникать вследствие перенесенного в детстве травмиру- ющего события и сопутствовать ПТСР (Suliman et al., 2009). Расстройства, вызванные зло- употреблением психоактивных веществ, значительно коррелируют с травмами в детском воз- расте, а также сопутствующим ПТСР. Khoury et al. (2010) обсуждали взаимосвязь между ПТСР и нарушениями, связанными со злоупотреблением психоактивных веществ у взрослых, кото- рые пережили травмирующие события в детстве. Так, наличие симптомов ПТСР в детском воз- расте с большей вероятностью приводило к развитию расстройств, вызванных злоупотреблением ODP#2015.indb 34 12.04.2016 10:57:46 НЕЙРОNEWS© 35 психоактивных веществ, во взрослом по сравнению с перенесенными травмирующими событи- ями в детстве без симптомов ПТСР. Seng et al. (2005) изучали коморбидность ПТСР и соматических заболеваний у девочек (воз- раст: 0-8 и 9-17 лет), выявив взаимосвязь между ПТСР и широким спектром причин плохого состояния здоровья. У девочек с ПТСР, вероятно, чаще имели место проблемы кровообраще- ния, инфекционные и желудочно-кишечные заболевания, а также такие субъективные болез- ненные состояния, как слабость, боль в мышцах и хроническая усталость. Коморбидное влия- ние ПТСР распространяется и на взрослый возраст, ПТСР может влиять на течение и исход беременности (Seng et al., 2011). Landolt et al. (2011) изучали коморбидность при ПТСР с особой точки зрения, а именно вли- яния ПТСР у родителей на реакцию у детей на травмирующие события. У 4,3% детей и 16,5% родителей тяжесть симптомов ПТСР была умеренной и тяжелой через 5-6 недель после по- становки диагноза серьезного заболевания или повреждения, а спустя один год эти показатели составили 1,6 и 17,4% соответственно. У детей с диагнозом сахарного диабета уровень сим- птомов ПТСР был наименьшим, а с травматическими повреждениями – наибольшим. У детей с диагнозом рака симптомы ПТСР наблюдались реже, чем сообщалось в предыдущих исследо- ваниях (Bruce, 2006). У матерей и отцов детей обнаружен более высокий уровень симптомов ПТСР по всем методикам обследования. Концепция взаимосвязи не была поддержана данными Характерные симптомы ПТСР в соответствии с DSM-IV Постоянное ощущение повторного пере- живания травмирующего события Настойчивые и повторяющиеся неприят- ные воспоминания о травмирующем со- бытии: • в том числе, представления, мысли и ощу- щения • в играх у детей могут обыгрываться раз- личные аспекты травмы Продолжающиеся дискомфортные снови- дения о событии: дети могут испытывать пугающие сновидения с неясным содер- жанием Действия/ощущение, словно событие по- вторяется: • ощущение возвращения события • иллюзии, галлюцинации и диссоциатив- ные эпизоды повторяющегося события • у детей может происходить повторение события Внутренние и внешние стимулы, напоми- нающие о событии, приводят к: • интенсивному психологическому диском- форту • физиологической реакции Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, равнодушие и бесчувственность, что выражается 3 или более признаками из следующих: • избегание мыслей, чувств или разговоров о травмирующем событии • избегание деятельности, мест или людей, напоминающих о травме • неспособность вспомнить важный аспект травмирующего события • значительно сниженный интерес к уча- стию в различной деятельности • избегание других людей • ограниченный спектр аффективных про- явлений или неспособность к нормаль- ным чувствам • ощущение обреченности и бесперспек- тивности будущего Постоянные симптомы повышенной воз- бужденности должны проявляться, как минимум, двумя из следующих признаков: • трудности с засыпанием или поддержа- нием сна • гнев или раздражительность • трудности концентрации • чрезмерная настороженность • чрезмерное реагирование на стимулы Примечание. Модифицировано из DSM-IV, American Psychiatric Association (1994). ODP#2015.indb 35 12.04.2016 10:57:46 НЕЙРОNEWS© www.neuronews.com.ua 36 исследования: симптомы ПТСР у родителей влияли на выздоровление детей, однако у детей они не оказывали влияние на выздоровление родителей. Диагностика и лечение Диагностическая оценка влияния травмы на детей представляет ряд трудностей, поскольку у детей, особенно маленьких, вербальные способности ограниченны, им трудно описать свои симптомы (Loeb et al., 2011). Родители склонны недооценивать симптомы у своего ребенка, им нелегко дать точную и четкую информацию о его поведении. Дети в условиях домов-интер- натов с большим количеством воспитателей могут составлять отдельную группу риска насилия над детьми, заброшенности и других форм травматизации, их анамнестические сведения ино- гда сложно подтвердить (Oswald et al., 2010). В клинической практике очень важно иметь со- ответствующие инструменты и/или навыки, чтобы своевременно и эффективно выявлять де- тей, подвергшихся травмам. Опросник «Перечень педиатрических симптомов» (PSC-17), который заполняется родите- лями, используется в качестве инструмента для скрининга симптомов эмоциональных и по- веденческих расстройств в условиях оказания первичной помощи (Gardner et al., 2007). В нем имеются три субшкалы, по которым проводится оценка внимания, экстернализированных (раз- рушительное поведение) и интернализированных (тревога и депрессия) проблем у ребенка (Gardner et al., 1999). PSC-17 был разработан для применения у детей в возрасте от 6 до 18 лет, для того чтобы более точно выявлять указанные проблемы (Gardner et al., 2007). Для оценки травм в жизни детей и подростков существует большое количество скрининговых и диагностических инструментов. Strand et al., (2005) в своем обзоре рассмотрели 25 из таких опубликованных методик с психометрическими свойствами. Существующие методы различны, в одних источником информации являются сообщения ребенка или родителей, другие выпол- няются профессионалами. Эти методики считаются полезными инструментами и широко ис- пользуются в условиях служб охраны психического здоровья и оказания первичной помощи. При применении большинства таких методик необходимы опыт и навыки работы с детьми, пе- режившими травму. Для лечения ПТСР у детей и подростков чаще всего применяется когнитивно-поведенче- ская терапия, сосредоточенная на травме (КПТ-Т). Ее доказанная эффективность поддержива- ется большой базой данных (Silverman et al., 2008). Первоначально КПТ-Т была разработана для использования у детей, переживших сексуальное злоупотребление, а позднее ее адаптиро- вали для детей, которые перенесли различные травмирующие события, таких как насилие в се- мье, уличная преступность, горе, стихийные бедствия (Lang et al., 2010). КПТ-Т является стан- дартизированным, но в тоже время гибким методом лечения детей с диагнозом ПТСР (Cohen et al., 2006). Она включает интервенции, в основе которых лежат когнитивно-поведенческие, семейные и гуманистические принципы. Эффективность КПТ-Т поддерживается данными ис- следований, проведенных среди детей школьного и подросткового возраста (Cohen et al., 2004; Cohen, Mannarino, 1996, 1998; Deblinger et al., 1996, King et al., 2000). Scheeringa et al. (2010) изучали эффективность КПТ-Т в лечении очень маленьких детей (воз- раст от 3 до 6 лет), переживших травмирующее событие. Дети случайным образом распреде- лялись для прохождения 12 сессий КПТ-Т или в очередь ожидания без лечения (12 недель). У прошедших КПТ-Т отмечалось значимое улучшение симптомов ПТСР по сравнению с оче- редью ожидания, но не сопутствующих симптомов депрессии, тревоги разлучения, ОПР или РДВГ. Спустя 12 недель всем участникам, в том числе из очереди ожидания, была предложена КПТ-Т. К 6-му месяцу катамнестического наблюдения у пациентов продолжало наблюдаться улучшение симптомов ПТСР, однако оценки симптомов сопутствующих расстройств остава- лись посредственными. Валидизированным успешным вариантом лечения ПТСР у взрослых, подростков и де- тей является длительная экспозиционная терапия (Rothbaum et al., 2000; Aderka et al., 2011; ODP#2015.indb 36 12.04.2016 10:57:46 НЕЙРОNEWS© 37 Gilboa-Schechtman et al., 2010). В основе этой модальности терапии лежит концепция ослабле- ния случайных звеньев, связывающих симптомы ПТСР. Психотерапия ребенок – родитель использовалась в качестве метода лечения у детей дошколь- ного возраста, переживших травмирующие события. Совместное участие в сессиях ребенка, ро- дителей и профессионала с целью улучшения родительских навыков обеспечивает условия для безопасного и адекватного оказания помощи ребенку. Ippen et al. (2011) выявили, что данный ме- тод был эффективен в лечении дошкольников, перенесших множество травм. Дети групп высо- кого риска демонстрировали значительное улучшение симптомов ПТСР после психотерапии ре- бенок – родитель и с меньшей вероятностью соответствовали критериям ПТСР после лечения. У матерей, участвовавших в терапии, также отмечалось улучшение симптомов ПТСР и депрессии. Диагностическая оценка травмы Родители 1. Начертите семейное дерево с именами и возрастом родителей, братьев сестер и других родственников. 2. Определите, кто из них проживает вме- сте с ребенком. 3. Кого из родственников посещает ребе- нок, кто живет там? 4. Контактирует ли ребенок с обоими ро- дителями? Если нет, почему, как давно, с какого времени родители не контакти- руют друг с другом? 5. Изменилось ли что-либо в жизни ре- бенка за последнее время? • серьезные заболевания, повреждения или смерть родителей/близких • развод родителей • уход из дома кого-либо из родителей • военная служба одного из родителей • тюремное заключение кого-либо из ро- дителей 6. Приходилось ли ранее обращаться в службы опеки над детьми? Если да, почему? 7. Применялись ли к родителям меры со стороны правоохранительной системы? Если да, почему? 8. Есть ли у кого-либо из родителей анам- нестические указания на сексуальное или физическое злоупотребление, плохое об- ращение, заброшенность или опеку соци- альных служб в детском возрасте? 9. Есть ли опасения по поводу сексуаль- ного, физического или эмоционального на- силия у ребенка или других детей в семье? 10. Подвергался ли ранее ребенок сексуаль- ному или физическому злоупотреблению? 11. Злоупотребляет ли кто-либо из роди- телей алкоголем или наркотиками? 12. Обращался ли кто-либо из родите- лей ранее в службы психического здоро- вья в связи с психическим расстройством или умственной отсталостью? 13. Есть ли в семейном анамнезе указания на насилие в семье? Если да, подвергался ли ребенок насилию? 14. Возникало ли у родителей беспокой- ство по поводу кого-либо в семье или ко- го-то из соседей/соседских детей? Если да, почему? Ребенок 1. Беспокоит или раздражает ли ребенка что-либо? 2. Боится ли ребенок находиться дома? В школе? Среди соседей? Если да, по- чему? 3. Бывает ли ребенок печальным? Если да, почему? 4. Используя слова ребенка, расспросите: кто-либо, чем-либо касался, трогал, повре- ждал ли его интимные места. 5. Расспросите у подростка, вступал ли с ним/ней кто-либо в сексуальный контакт без его/ее воли, или касался его/ее сексу- альным образом, когда он/она не желал(-а) этого. 6. Что случается, если ребенок создает проблемы? Бьет ли кто-нибудь его, тол- кает, наказывает? Если да, как именно? 7. Что случается, когда мать с отцом руга- ются? Видел ли ребенок, что кто-нибудь бил, толкал мать или отца? ODP#2015.indb 37 12.04.2016 10:57:46 НЕЙРОNEWS© www.neuronews.com.ua 38 Исследователи из Кокрановского сотрудничества (Hetrick et al., 2010) изучали вопрос о том, насколько сочетание психологических и фармакологических методов лечения улучшает терапев- тический ответ при ПТСР по сравнению с самостоятельным использованием каждого по отдель- ности. В современных руководствах по лечению рекомендуется использовать оба вида терапии, особенно в случаях резистентного ПТСР. Несмотря на исчерпывающий поиск литературы, было выявлено лишь четыре исследования при участии 124 человек, которые удовлетворяли крите- риям включения для кокрановского обзора, и лишь одно из них было проведено среди детей и подростков. Так, Cohen et al. (2007) изучали возможную пользу добавления селективного ин- гибитора обратного захвата серотонина сертралина или плацебо к КПТ-Т для улучшения сим- птомов ПТСР у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Участниками исследования были 24 девочки в возрасте от 10 до 17 лет. Доказательства, поддерживавшие пользу дополнения сертралином психотерапии, были минимальными. Впоследствии схожие результаты были по- лучены в исследовании Robb et al. (2010). Таким образом, выявлено недостаточно испытаний, для того чтобы сделать определенный вывод о результатах лечения пациентов с ПТСР при со- четании психологических и фармакологических методов терапии. Практическая значимость Очень важно понимать, что в результате травмы дети, даже очень маленькие, могут иметь сим- птомы ПТСР или других психических и поведенческих расстройств. Если результаты диагно- стического скрининга указывают на травмирующее событие в анамнезе, особенно если их не- сколько, следует рассмотреть направление к специалисту в области психического здоровья или терапевту, обладающему навыками работы с детьми и подростками, пережившими травму. В слу- чае, если выявлено плохое обращение с ребенком, целесообразно проинформировать службы опеки над детьми. Перед выпиской ребенка необходимо удостовериться, что план безопасно- сти ребенка соответствует требованиям служб опеки. В случае предъявления жалоб эмоционального и/или поведенческого характера пациента следует оценить на предмет перенесенной травмы. Необходимо расспросить ребенка и роди- телей о насилии в семье, сексуальном злоупотреблении, практиках воспитания и физическом насилии. Рекомендуется выяснить, имели ли место любые серьезные заболевания или утрата кого -либо из близких. Важно помнить, что ПТСР могут сопутствовать РДВГ, ОПР, депрес- сия и тревога. Дети, подвергшиеся травме, могут быть не единственными членами семьи, нуж- дающимися в психиатрической помощи. Если скрининг указывает на пережитую травму у ро- дителей или близких, необходимо провести и их короткую оценку. Целесообразно выяснить, обращался ли кто-либо из родителей за психиатрической помощью в прошлом по причине зло- употребления или утраты? Следует информировать родителей о том, как их стресс может вли- ять на ребенка. Все, что может нанести травму ребенку, должно быть устранено, например насилие в семье, сексуальное и физическое злоупотребление. То, что нельзя устранить, необходимо минимизиро- вать, в том числе посредством терапии, к примеру последствия уличной преступности, утраты или серьезных заболеваний или повреждений. Подготовил Станислав Костюченко