George E. Woody, M. D.
Delinda Mercer, Ph. D.
Lester Luborsky, Ph. D.
Из: Textbook of Substance Abuse Treatment. Edited by Marc Galanter, M. D., Herbert D. Kleber, M. D., The American Psychiatric Press, 2nd Edition, 1999, Washington, DC.
Психотерапевтическое лечение наркотической зависимости широко распространенно. В США индивидуальная терапия или консультирование доступны на 99% в различных программах лечения (в обычных больницах, при заместительном лечении метадоном и в комбинированных подходах) и примерно на 97% в отделениях детоксикации (Национальное Исследование Программ Лечения Алкоголизма и Наркомании 1982). В основе всей программы часто лежат психосоциальные подходы. Существует много типов индивидуальной терапии; к наиболее распространенным относятся: динамическая, интерперсональная, когнитивная и когнитивно-поведенческая, поведенческая и мотивационная.
Очень трудно кратко, но в то же время полностью описать в данной главе многие подходы, использующие психотерапию, а также различную ориентацию самих психотерапевтов. Мы попытались описать как данные, взятые из клинической литературы, так и из нашего собственного опыта и соединили их для того, чтобы сделать руководство для тех врачей, которые хотят использовать индивидуальную психотерапию в лечении наркотической зависимости.
Понятие психотерапии и консультирования
В данной главе мы используем понятие психотерапия для описания психологического лечения, направленного на изменение проблемных мыслей, чувств и поведения путем формирования нового понимания тех мыслей и чувств, которые причинно связанны с проблемой (проблемами). Если психотерапия используется при лечении зависимостей, она должна затрагивать те виды зависимого поведения, образы мышления и чувства, которые, видимо, способствуют, поддерживают или являются результатом самой зависимости. Наряду с задачей прекратить употребление наркотиков, психотерапия решает вопросы, связанные с другими проблемными аспектами жизни пациентов, как с прошлыми, так и с настоящими, предполагая, что некоторые из этих проблем способствуют употреблению наркотиков.
По сравнению с психотерапией консультирование по вопросам наркотической зависимости является наиболее широко применяемым методом психосоциальной интервенции в лечении. В отличие от психотерапии консультирование меньше фокусируется на изменении внутренних, интрапсихических процессов, а больше ставит акцент на решение текущих проблем, связанных с употреблением наркотиков. Консультирование можно описать как регулярный процесс управления наркотической зависимостью путем оказания поддержки, наблюдения за поведением, пропагандой воздержания и предоставлением таких конкретных услуг как направление в службы занятости, в медицинские учреждения или в юридическую консультацию. При данном подходе постоянно решаются проблемы зависимого поведения с частым использованием языка и понятий 12-ти шаговых программ, разработанных в программах Анонимных Алкоголиков.
Показания для использования психотерапии в лечении наркотической зависимости
Психотерапия использовалась при лечении зависимостей по той причине, что психологические и психиатрические проблемы могут способствовать химической зависимости, или возникать как ее результат. Кроме этого, многие наркотики, по-видимому, употребляются потому, что они могут ослабить субъективное восприятие стресса, который можно было бы лечить более успешно с помощью психотерапии. Например, опиоиды обладают седативным и анальгетическим эффектом, а бензодиазепины снижают уровень тревоги. В этом смысле, такие психологические факторы как тревога, агрессия и депрессия могут способствовать употреблению наркотиков, как попытке избежать болезненных субъективных переживаний (Khantzian 1985; Khantzian and Khantzian 1984).
При наркотической зависимости отмечается высокий уровень сопутствующих психиатрических симптомов, многие из которых отвечают критериям DSM-III-R или DSM-IV (Американская Психиатрическая Ассоциация 1987, 1994). Наиболее частыми психиатрическими синдромами являются: большая депрессия, дистимия и тревожные расстройства. Поскольку хроническое употребление большинства наркотических средств (за исключением опиоидов и никотина) усилит или даже вызовет психиатрические симптомы, очень часто трудно определить какие симптомы или синдромы являются проявлением независимых психиатрических расстройств, а какие относятся к состояниям, вызванным употреблением наркотиков.
Независимо от того, являются симптомы проявлением наркотической зависимости или других психиатрических заболеваний, исследования продемонстрировали их прогностическую ценность. Этот факт особенно важен для психотерапевтических подходов в лечении наркологических расстройств, поскольку различные виды психотерапии специально были разработаны для решения психиатрических проблем. Наличие психиатрических симптомов в контексте наркотической зависимости позволяет выделить группы пациентов, для которых психотерапия может оказаться полезной.
Общие факторы, необходимые для использования психотерапии в лечении зависимостей
У всех терапевтов, независимо от их терапевтического подхода или ориентации, должны быть базисные знания о наркотиках и их эффектах, четкие представления о зависимости и стиле жизни наркозависимых людей, а также информация о группах само-поддержки, включая их философию и доступность. Терапевты также должны иметь представление обо всех вариантах лечения, которые можно предложить пациентам.
Лечебные условия
Психотерапию и консультирование можно использовать почти в любых лечебных условиях. Лечение от наркотической зависимости обычно проводится в следующих условиях: 1) стационарно в обычных и психиатрических больницах, 2) в исправительных заведениях, 3) амбулаторно в больницах и частных кабинетах, 4) в интенсивных однодневных лечебных программах, 5) в постлечебных программах реабилитации, и 6) в терапевтических сообществах. Терапевтическая философия отличается в зависимости от условий и тот или иной психотерапевтический подход может лучше соответствовать определенной программе.
Возможно, психотерапия лучше работает в тех условиях, где она интегрирована в длительную программу, напрямую нацеленную на уменьшение или прекращение употребления наркотиков, но где также решаются и психиатрические проблемы, сопровождающие наркотическую зависимость. Может быть, психотерапия наиболее эффективна тогда, когда ее комбинируют с частой проверкой анализов мочи. Проведение анализов мочи на наличие наркотиков способствуют формированию честности во взаимоотношениях, и помогает пациентам принимать ответственность за свое поведение. Получение обратной связи со стороны врача относительно позитивных или негативных результатов исследования мочи помогает пациенту почувствовать, что терапевт обеспокоен и следит за его/ее прогрессом в процессе выздоровления. В случае срыва, будь он обнаружен через анализ мочи или со слов самого пациента, важным является проработка и анализ тех моментов, которые привели к употреблению наркотиков. Позитивная обратная связь со стороны терапевта в ответ на чистые анализы мочи – мощное подкрепление для поддержания абстиненции.
Многие клиницисты обнаружили, что привлечение членов семьи в лечебный процесс также весьма полезно. Если членов семьи собираются привлечь к лечению, их информируют о природе и последствиях наркотической зависимости, о лечебном процессе, а их поддержка может быть обсуждена на семейных встречах. Обычно полезно обратить внимание на факторы, существующие в семье, которые могут подорвать процесс лечения, например, наличие зависимости у других членов семьи или возникновение кризиса в семье как ответ на улучшение в состоянии пациента.
Программы лечения наркотической зависимости значительно отличаются по таким базисным аспектам предлагаемых услуг как: доступность медицинских и психиатрических служб; контроль над поведенческими проблемами; уровень незаконного употребления наркотиков; виды физиотерапевтических процедур; использование психотропных препаратов; уровень образования и моральные качества персонала; и тип пациентов, получающих лечение (Ball et. al. 1986). Эти программные характеристики могут играть существенную роль в эффективности психотерапии, при ее применении в различных условиях.
Персональные характеристики терапевта
Личные качества терапевта, по-видимому, оказывают влияние на успех терапии (Luborsky et. al. 1985, 1986). Изучая потребителей кокаина и крэк-кокаина, Kleinmann (1990) обнаружил, что назначение врача является мощным фактором, влияющим на уровень “выживаемости” пациентов в программе, что связано в целом с успехом терапии. Несмотря на очевидное влияние личностных стилей на эффективность лечения, исследования не смогли выявить определенные “типы” терапевтов, которые были бы более или менее эффективны при лечении наркотической зависимости. Может быть, одной из причин в проблеме идентификации успешных терапевтов является тот факт, что потребители наркотиков представляют собой гетерогенную группу.
Некоторые идеи могут быть взяты из исследований, которые анализировали характеристики терапевта в соответствии с терапевтическими результатами. Были описаны три качества, которые влияют на исход лечения: приспособление, навыки и интерес к лечению пациентов (Luborsky et. al. 1985). Другой фактор, который оказывает влияние на результат психотерапевтического лечения – качество терапевтического альянса или отношения “терапевт–пациент”.
Терапевтический альянс
В психотерапии, те терапевты, которые с самого начала формируют позитивные взаимоотношения с пациентами, воспринимающими их как “поддерживающие”, имеют больше шансов на успех, чем те специалисты, чьи отношения имеют меньше позитивных связей (Luborsky et. al. 1985). Корреляция между терапевтическим альянсом и исходом лечения имеет место в разнообразных лечебных программах и при решении многих психиатрических проблем, включая проблему употребления наркотиков (Conners et. al. 1997). В целом, оценка терапевтического альянса со стороны пациента является более мощным фактором влияния на результат лечения, чем оценка терапевта, однако обе оценки обычно в чем-то совпадают.
В соответствии с теорией, эмоциональные реакции терапевта на потребителя наркотиков являются важными предпосылками результатов лечения. В какой-то степени это справедливо для всех видов психотерапии, однако, считается, что наибольшее значение это имеет в лечении наркотической зависимости, поскольку эмоциональные реакции терапевта более интенсивны и негативны и, таким образом, оказывают больший эффект на процесс выздоровления пациента (Imhof 1991). В одном исследовании лечения от алкоголизма было выявлено, что чем больше звучит агрессивных и тревожных ноток в голосе терапевта во время первой встречи, тем менее вероятно, что пациент придет на следующие сеансы.
Согласно последним данным, собранным в рамках проекта MATCH, национального исследования психосоциальных типов лечения алкоголизма (выборка – 952 человека), уровень терапевтического альянса, определенный терапевтом или пациентом, позволял постоянно предсказывать степень участия в программе, количество дней воздержания и количество алкоголя, употребляемого в дни запоев. Все показатели соответствовали ожидаемым направлениям, т. е. позитивный терапевтический альянс способствовал большему участию в лечении и большему снижению уровня употребляемого алкоголя. Исследование также коснулось пациентов, вышедших из стационарной реабилитационной программы (выборка – 774). В данной выборке оценка пациентом альянса не оказала существенную роль на степень участия в программе или употребление алкоголя, а оценка со стороны терапевта позволила предугадать лишь процент дней воздержания от алкоголя. Слабая ассоциация между терапевтическим альянсом и исходом лечения в этой группе может быть связана с тем, что пациенты, попавшие в исследование после выхода из стационара, были выбраны потому, что они уже достигли некоторой степени абстиненции и достаточно мотивированы на то, чтобы продолжить лечение после выхода из программы. Также может быть, что эти пациенты создали позитивный альянс с персоналом стационарной программы, а сильная сторона этого альянса (что не изучалось) способствовала тому, что они продолжили участвовать в лечении. Любая из этих возможностей могла бы соответствовать утверждению Luborsky и его коллег о том, что оценка терапевтического альянса на ранних стадиях лечения является более предсказывающим исход лечения показателем, чем позитивный рейтинг альянса на поздних стадиях.
Представляется разумным, чтобы при лечении наркологических расстройств, терапевт был заинтересован и чувствовал себя комфортно, имея дело с проблемами наркотической зависимости и специфическими типами поведения. К ним относятся: манипулятивные, социопатические, импульсивные и требовательные типы поведения, которые иногда наблюдаются, а также наличие само-деструктивных черт характера, которые могут вызвать негативные чувства у терапевтов. Проще говоря, вероятно полезно быть заинтересованным в работе с потребителями наркотиков и относится с уважением к тяжести их проблем. Washton и Stone-Washton (1990) предложили более специфические характеристики. Они считают, что терапевты должны обладать такими качествами как: эмпатия, уверенность, вера и отсутствие желания контролировать пациента.
В клинической практике терапевты не должны занимать осуждающую позицию, а должны уделять несколько больше внимания наркозависимым пациентам, чем другим психиатрическим больным. В отношениях “терапевт-пациент” часто проявляется потребность пациента в зависимости, поэтому на ранних стадиях лечения конкретные реакции со стороны терапевта, направленные на поддержку могут быть полезны. Такая терапевтическая позиция может проявляться через: теплое приветствие пациента, когда тот входит в кабинет; активное желание со стороны терапевта вновь установить контакт, если назначенная встреча с пациентом не состоялась; подкрепление любых позитивных сдвигов в состоянии пациента; или встречи по необходимости с пациентами в не назначенное время.
Индивидуальная психотерапия при наркологических расстройствах
Многие техники и принципы психотерапии, используемые при лечении наркологических пациентов, по сути, являются такими же, как те, что применяются в психотерапии для других пациентов. Тем не менее, для того, чтобы эффективно лечить зависимость, терапевт должен иметь знания не только в психотерапии, но и в наркологии. Модифицируя “поддерживающе-экспрессивную” форму психотерапии для ее использования в лечении потребителей наркотиков, Luborsky (1995) выделил важные аспекты:
1.
Терапевт должен посвящать больше времени и энергии введению пациента в лечебный процесс.
2.
Цели лечения необходимо сформулировать как можно раньше и держать их перед глазами.
3.
Терапевт должен больше уделять внимание формированию позитивных отношений с клиентом (т. е. созданию терапевтического альянса), оказывая поддержку клиенту.
4.
Терапевт должен отслеживать выполнение пациентом требований лечебной программы, что включает следование правилам и не употребление не назначенных препаратов. Информация об этом должна поступать от самого пациента и из лаборатории (анализы мочи), а также может быть предоставлена членами семьи, друзьями и персоналом программы.
5.
Если пациент получает метадон, терапевт должен решить, когда лучше проводить сеансы психотерапии – до или после приема ежедневной дозы. Поскольку метадон играет центральную роль в жизни пациента, назначение сеансов психотерапии с учетом графика приема препарата может оказать влияние на то, останется пациент в терапии или покинет программу.
Эффективность психотерапии в лечении потребителей наркотиков
Психосоциальный компонент наркологического лечения активно исследовался лишь в последние десятилетия. Большинство исследований относительно эффективности психотерапии в лечении наркотической зависимости пришли к выводу, что психотерапия может считаться эффективным видом лечения. В этих исследованиях индивидуальной и групповой терапии принимали участие потребители опиоидов, кокаина, алкоголя и марихуаны. Фокусом интереса последних исследований стало сравнение эффективности различных моделей терапии.
Лечение опиоидной зависимости
Клиническое применение психотерапии при отсутствии поддерживающей терапии метадоном оказалось не эффективным. Отмечался высокий уровень ухода из программы, и лишь у нескольких пациентов были незначительные сдвиги в лечении.
Эта ситуация значительно изменилась после того, как в лечении наркотической зависимости стали использовать метадон, который снижает влечение к опиодам и помогает удержать пациента в программе. В одном контролируемом исследовании (среди опиодно-зависимых пациентов, находящихся на метадоновой терапии) сравнили “поддерживающе-экспрессивную” и когнитивно-поведенческую терапии, проводимыми наряду с наркологическим консультированием и только наркологическое консультирование (Woody et. al. 1983). Пациенты с более выраженной психопатологией больше получили пользы от профессиональных типов психотерапии, проводимым вкупе с наркологическим консультированием, чем от участия лишь в сеансах консультирования; тем не менее, улучшения наблюдались у всех пациентов, а наркологическое консультирование одинаково помогло пациентам с низким уровнем психопатологии. Не было обнаружено преимущества одного вида терапии над другим. Недавно проведенное исследование трех метадоновых программ также показало, что пациенты с выраженными психиатрическими симптомами получают больше пользы от консультирования и психотерапии, чем от одного консультирования (Woody et. al. 1995). Другие исследователи также нашли доказательства того, что эффективность психотерапии опиоидно-зависимых пациентов при использовании ее с метадоном или налтрексоном выше. Таким образом, как показали контролируемые исследования, психотерапия наряду с фармакотерапией оказалась особенно эффективной для героиновых пациентов с высоким уровнем психиатрической патологии.
Лечение кокаиновой зависимости
В недавно завершившемся исследовании Национального Института по проблемам Злоупотребления Наркотиками (NIDA) изучалась эффективность четырех типов психосоциального лечения, проводимых в рамках стационара: 1) когнитивная терапия плюс групповое наркологическое консультирование; 2) “поддерживающе-экспрессивная” терапия плюс групповое наркологическое консультирование; 3) индивидуальное наркологическое консультирование плюс групповое наркологическое консультирование; и 4) только групповое наркологическое консультирование. Для каждого типа лечения случайным методом были выбраны пациенты (всего – 487). Интенсивное лечение, состоящее из 24 групповых занятий, продолжалось в течение 6 месяцев. Перед поступлением на лечение пациенты употребляли кокаин в среднем 10 дней в месяц. У большинства из них диагностировались незначительные психиатрические симптомы, хотя была выделена субгруппа с выраженными расстройствами. Оценка пациентов осуществлялась во время лечения ежемесячно, а затем спустя 9 и 12 месяцев по завершению курса терапии. Хотя во всех группах было зафиксировано существенное снижение уровня употребления кокаина, пациенты из группы, участвующей в индивидуальном консультировании и групповом наркологическом консультировании снизили употребление наркотика в большей степени, чем пациенты трех других групп. Результаты лечения у пациентов с выраженными психиатрическими симптомами были хуже, однако, в отличие от метадоновых исследований и подобно данным из исследования MATCH, психотерапия не принесла дополнительной пользы группе пациентов с выраженными психиатрическими расстройствами.
В более раннем исследовании провели сравнение между профилактикой срыва и интерперсональной терапией, проводимых 1 раз в неделю на протяжении 12 недель в курсе лечения кокаиновой зависимости у амбулаторных пациентов. Пятьдесят семь процентов пациентов из группы профилактики рецидива смогли находиться в абстиненции более 3 недель, тогда как лишь 33% пациентов из группы, получающей интерперсональную терапию, смогли достичь тех же результатов. Более того, для пациентов с тяжелой кокаиновой зависимостью профилактика срыва оказалась более эффективной, чем интерперсональная психотерапия, хотя в исследовании не было обнаружено статистически значимой разницы в эффектах обоих типов лечения.
Higgins (1993) сообщил о результатах сравнения поддержки со стороны сообщества, что включало случайные факторы, подкрепляющие поведение, и стандартного наркологического консультирования. Лечение продолжалось 12 недель с 2 сессиями в неделю и 12 недель с одной встречей в неделю. Шестьдесят восемь процентов пациентов, находясь в условиях поддержки со стороны сообщества, смогли достичь 8 недельной абстиненции по сравнению с 11% пациентов, которые получали наркологическое консультирование. В исследовании, проведенном позже, изучались эффекты влияния программы, где метадоновые пациенты должны были писать расписки (подкрепление), на воздержание от приема кокаина. По сравнению с контрольной группой за период “расписок” процент пациентов, находящихся в абстиненции, прогрессивно вырос. Помимо относительной эффективности в достижении и поддержании абстиненции, поведенческое подкрепление оказалось высоко эффективным методом для привлечения пациентов в лечение и их “выживаемости” в программе. В подобном исследовании Iguchi с соавторами (1997) обнаружил, что задачи по поддержке поведения, связанные с лечебным планом, могут быть даже более эффективными в снижении уровня употребления наркотиков, чем подкрепление, получаемое от чистых анализов мочи на наличие наркотиков.
Несмотря на то, что психотерапия и консультирование оказались малоэффективны, а показатель ухода из программы был высок, возник интерес к разработке комбинированных (психотерапия плюс фармакотерапия) подходов к лечению кокаиновой зависимости. Результаты этих исследований противоречивы, может быть потому, что исследуемые лекарства не показали клинически выраженного эффекта в отношении кокаиновой зависимости.
В одном исследовании, проведенном среди амбулаторных пациентов - потребителей кокаина, сравнивали: профилактику срыва плюс десипрамин, клинический менеджмент плюс десипрамин, профилактику срыва плюс плацебо, и клинический менеджмент плюс плацебо (Carroll et. al. 1994). Во всех группах было диагностировано улучшение, однако осталось не понятно, чей эффект оказался главным, лекарства или психотерапии. Тем не менее, по сравнению с группой клинического менеджмента лучший результат обнаружился в группе профилактики срыва среди тяжело зависимых от кокаина пациентов. Дальнейший анализ этих результатов (Carroll et. al. 1995) предполагает различие в реагировании (ослабление симптомов) депрессивных и не депрессивных кокаиновых пациентов на терапию. Пациенты с депрессией дольше остаются на лечении и получают больше пользы, чем пациенты без депрессии. Десипрамин оказался эффективным средством для облегчения депрессивных симптомов, но не оказал влияния на уровень употребления кокаина, что указывает на необходимость всесторонней оценки наркологических пациентов и психиатрического лечения вкупе с лечением наркозависимости, назначаемого для пациентов с двойным диагнозом. Для группы депрессивных пациентов профилактика срыва была более успешной стратегией в снижении уровня употребления кокаина, чем клинический менеджмент, факт, соответствующий идеи о том, что наверно было бы более эффективно нацеливать профессиональных психотерапевтов на пациентов с психиатрически выраженными расстройствами. Тем не менее, как показывает исследование NIDA (Национальный Институт по проблемам Злоупотребления Наркотиками), психотерапия не является более эффективной стратегией для пациентов с выраженными симптомами, чем наркологическое консультирование.
Лечение алкоголизма
В проекте MATCH сравнивали эффективность когнитивно-поведенческой терапии, 12-шаговой программы и терапии, направленной на повышение мотивации в лечении алкогольной зависимости. Во всех лечебных подходах пациенты значительно снизили уровень употребления алкоголя, и улучшение сохранялось спустя 1 год после лечения. Значительных различий в отношении того или иного метода не наблюдалось. Несмотря на то, что тяжелые психиатрические состояния ассоциируются с плохими результатами лечения, психиатрически сфокусированная терапия не изменила этой взаимосвязи.
Лечение марихуановой зависимости
Несколько исследований были направлены на изучение эффективности психотерапии для пациентов, имеющих зависимость от марихуаны. Greyner (1996) сравнил эффективность модифицированной формы “поддерживающе-экспрессивной” терапии и краткосрочной интервенции (одна сессия) в лечении марихуановой зависимости. “Поддерживающе-экспрессивная” терапия проводилась в течение 16 недель. За этот период благодаря “поддерживающе-экспрессивной” терапии значительно снизился уровень употребления марихуаны, уменьшились симптомы депрессии и тревоги, а также существенно улучшилось психическое состояние. Результаты в группе, где проводилась краткосрочная интервенция, оказались хуже.
При исследовании эффективности групповой терапии в лечении пациентов, зависимых от марихуаны, были сформированы две группы: профилактики срыва и социальной поддержки (Marlatt and Gordon 1985). Обе группы проводились еженедельно в течение 8 недель, а затем 2 раза в неделю на протяжении 4 недель (в целом десять сеансов по 2 часа). В обеих группах зафиксировано снижение употребления марихуаны, однако, разницы между лечебными подходами не выявлено.
Частота и интенсивность сеансов психотерапии
“Доза” психотерапии и консультирования, необходимая для улучшения состояния пациента, не определена. Согласно исследованиям по психотерапии, назначаемой опиоидным пациентам, находящихся на лечении метадоном, сеансы обычно предлагались один раз в неделю, однако пациенты посещали их, в среднем, 1 раз в 2 недели (Woody et. al. 1983). Тем не менее, пациенты получали ежедневно метадон, запатентованное фармакологическое средство для лечения опиоидной зависимости.
В отношении кокаин–зависимых пациентов Kleinman с коллегами (1990) сравнивали эффективность ежедневных сеансов семейной терапии, “поддерживающе-экспрессивной” психодинамической терапии и сеансов групповой терапии под руководством непрофессионалов. В выборке, в которой главным образом приняли участие городские потребители крэк-кокаина, отмечалось выраженное безразличие к лечению и никакого эффекта ни один из видов терапии не оказал. Hoffman (1991) для лечения кокаиновой зависимости с разной частотой применял комбинированную терапию (индивидуальная, семейная и групповая). Результаты указывают на то, что эффективность групповой и индивидуальной терапии выше, если они проводятся ежедневно, а не раз в неделю, что совпадает с данными исследования Kleinman (1990). Alterman (1990) сообщил, что 50%-60% потребителей кокаина находились в абстиненции спустя 6 месяцев после наркологического лечения по модели 12-ти шагов, которое проводилось либо стационарно, либо по дневному интенсивному режиму (5 дней в неделю на протяжении 1 месяца, а затем по 2 раза в неделю). Данные исследования говорят о том, наркологическое консультирование для кокаин-зависимых пациентов должно быть интенсивным, по крайней мере, на начальном этапе лечения, а частота сеансов со временем может снижаться.
Два контролируемых испытания методов психотерапии для лечения марихуановой зависимости (группового и индивидуального) показали, что значительное снижение употребления марихуаны достигается при проведении индивидуальной терапии 1 раз в неделю и при групповом лечении с сеансами, назначаемыми 1 раз в неделю, а затем 1 раз в 2 недели.
Мотивационная терапия в проекте MATCH проводилась лишь 1 раз в месяц, тем не менее, она оказалась эффективной в лечении алкогольной зависимости. Это может говорить о том, что определенные терапевтические подходы могут быть эффективны в относительно небольших дозах, по крайней мере, для лечения некоторых видов наркотической зависимости.
В общем, имеющиеся данные указывают на то, что интенсивность терапии может меняться в зависимости от употребляемого наркотика, тяжести наркотической зависимости и характера проблем пациента, особенно психиатрических. Большинству пациентов, употребляющих опиоиды и кокаин, требуется более интенсивное лечение, чем тем, у кого имеется марихуановая или алкогольная зависимость. Исследования по метадону показали, что психотерапия наиболее успешна для тех пациентов, у которых наряду с наркотической зависимостью имеются умеренные/выраженные психиатрические симптомы. В двух расширенных исследованиях в отношении наркотической зависимости от других психотропных препаратов даже у пациентов с высоким уровнем психиатрической патологии преимущества психотерапии над наркологическим консультированием не выявлены.
Тем не менее, другие исследования показали, что использование комбинированных видов наркологического лечения может быть эффективным. Помимо наркологического лечения полезно организовать службы, которые бы решали проблемы, связанные с употреблением наркотиков (семейные трудности, трудоустройство).
Практическое применение психотерапии
Несмотря на то, что приведенные здесь данные об эффективности психотерапии при сравнении с консультированием противоречивы, большинство исследователей соглашаются в том, что психотерапия в лечении наркотической зависимости может быть эффективна. Тем не менее, для достижения позитивных результатов, по-видимому, необходимо удовлетворить и другие условия.
Пациентам с химической зависимостью обычно требуются более структурированные и более частые визиты, чем предлагается в рамках традиционной психотерапии. Если лечение опиоидной зависимости проводится амбулаторно, чтобы сделать психотерапию или консультирование эффективными необходимо назначение метадоновой терапии. Таким образом, психотерапия, по-видимому, становится эффективной тогда, когда ее комбинируют с другими лечебными вариантами, организованных либо в условиях наркологической программы, либо по необходимости у частного психотерапевта. Такие традиционные методы как когнитивно-поведенческая, “поддерживающе-экспрессивная” и интерперсональная психотерапия, по крайней мере, в метадоновых исследованиях оказались полезными для пациентов, страдающих помимо наркотической зависимости клинически очерченными психиатрическими расстройствами (Woody et. al. 1985).
До сих пор исследования по эффективности лечения наркотической зависимости не смогли обнаружить преимущества одного вида психотерапии над другим. Подобные лечебные результаты получены и при использовании психотерапии в лечении других психиатрических расстройств (Luborsky et. al. 1975). Личные качества терапевта (особенно компетентность или навыки), его или ее способность сформировать позитивный альянс с пациентом, личные характеристики пациента, включая тяжесть наркотической зависимости и сопутствующих психиатрических расстройств, оказывают умеренное влияние на исход терапии (Luborsky et. al. 1985).
Ниже перечисленные рекомендации могут быть полезны клиницистам, которые заинтересованы использовать психотерапию в лечении химической зависимости:
*
Хорошо знать фармакологию наркотических препаратов, субкультуру потребителей наркотиков и программы самопомощи.
*
Четко формулировать цели на начальном этапе терапии и отслеживать прогресс в лечении пациента (воздержание от наркотиков и улучшение состояния).
*
Сформировать позитивный, поддерживающий терапевтический альянс с пациентом.
*
Включать в лечебную программу прямые, сфокусированные на наркотиках методы воздействия. При амбулаторном лечении героиновой зависимости к таким методам относится метадон.
*
Знать о том, что поскольку для процесса выздоровления наркологического пациента помимо психотерапии требуется четкая структура и наличие лечебных вариантов, терапия будет наиболее эффективной тогда, когда она будет проводиться в контексте структурированной лечебной программы или тогда, когда терапевт готов в случае необходимости направить пациента в другие службы.
*
Часто проводить тестирование на наличие наркотиков (анализ мочи, дыхательный тест на алкоголь и другие методы) и сообщать пациенту (обратная связь) о позитивных или негативных результатах.
*
Понимать, что наркотическая зависимость у многих людей является хроническим состоянием и радоваться тому, что у пациента отмечается значительное улучшение, даже если он или она “неизлечимы”.
*
Назначать психотерапию пациентам, у которых имеются серьезные психиатрические и психологические проблемы, и решать их в процессе терапии.