С необходимостью исследования памяти врачу приходится сталкиваться, работая с пациентами не только психиатрического, неврологического, но и соматического профиля.
Нарушения памяти встречаются часто, а во второй половине жизни в той или иной степени имеют место практически у каждого человека. Квалификация специфики нарушений памяти может помочь врачу составить целостное представление о ведущем синдроме, нозологической при-надлежности заболевания, стадии течения, а иногда и о локализации патологического процесса.
В качестве примера можно привести посттравматический психоорганический синдром в психиатрии; опухолевое или локальное сосудистое поражение в неврологии. Мнестические расстройства являются также существенным критерием тяжести висциркуляторных расстройств при гипертонической болезни и церебросклерозе, важны для экспертной оценки трудоспособности.
Начальный этап исследования мнестических расстройств относительно прост, так как больные часто активно предъявляют жалобы на расстройства памяти. Это происходит отчасти потому, что признаться врачу в "забывчивости", "рассеянности" психологически проще, чем, например, в снижении интеллекта или нарушениях поведения. Кроме того, психические нарушения, протекающие с преобладанием мнестических расстройств, чаще не затрагивают критические способности пациента.
Первые трудности начинаются уже в процессе уточнения жалоб, так как за предъявляемой "потерей памяти" может скрываться совершенно иная патология. Особенно это касается депрессивных пациентов.
Действительная замедленность мышления усугубляется неуверенностью либо невнимательностью, связанной с тревожностью депрессивных больных, а сниженная самооценка обрамляет эти реальные когнитивные нарушения в рамки переживаний малоценности. На начальных этапах развития депрессии это могут быть жалобы на нарушение памяти.
При реактивных истерических состояниях возможно активное забывание или вытеснение тягостных психотравмирующих переживаний. Вне временных рамок патогенной ситуации память остается сохранной.
Фрагментарные выпадения из памяти отдельных (часто значимых) деталей событий, происшедших в состоянии алкогольного опьянения, - палимпсесты - являются достоверным признаком алкоголизма.
Разнообразную информацию о нарушениях памяти дает сбор анамнеза. Важно расспросить больного о событиях из разных периодов жизни, попросить припомнить даты и имена людей, связанные с детством, юностью, текущими событиями.
Важно учитывать эмоциональный фактор, который может как удерживать в памяти события, имеющие непосредственное отношение к больному, так и препятствовать их воспроизведению. Поэтому при изучении памяти на прошлое следует также задавать вопросы о событиях, не имеющих непосредственного отношения к больному (международные события, изменения в городе, стране).
Различают три вида памяти: образную, эмоциональную и словесно-логическую. К каждому из этих видов применимы понятия "кратковременная память" и "долговременная память". Память в целом рассматривается как открытая, многоуровневая, динамическая система, поэтому все виды памяти можно рассматривать как разные уровни такой системы. Кратковременная память представляет начальную стадию переработки информации, она характеризуется немедленным запоминанием и воспроизведением информации, но кратким ее сохранением. Под оперативной памятью понимают процессы запоминания, сохранения и воспроизведения информации, используемой для достижения частных целей деятельности. Долговременная память характеризуется длительным сохранением информации. И оперативная и долговременная память, формируясь, проходит стадию кратковременной памяти. Структурными компонентами всех видов памяти являются процессы запоминания, сохранения, узнавания и воспроизведения информации.
Из многочисленных способов исследования памяти в качестве примера мы приводим наиболее распространенные в медицинской психологии методы.
Пробы на запоминание
Пробы на запоминание искусственных
словосочетаний
Обследуемому зачитывают 10 двусложных звукосочетаний (ролам, вакар, сига и т. п.) и просят повторить в любом порядке, в котором он запомнил. Затем исследователь зачитывает эти звукосочетания повторно. Здоровые обследуемые воспроизводят их полностью после 5-7 повторений.
Проба на запоминание десяти слов
Обследуемому зачитывают десять двусложных слов, подобранных так, чтобы между ними трудно было установить какие-либо смысловые отношения. Например: гора, игла, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила.
При воспроизведении слов сразу же после зачитывания исследуется одна из разновидностей кратковременной памяти, так называемая непосредственная память, при отсроченном воспроизведении - способность к удержанию информации памяти (ретенция). Установлено, что у здоровых объем непосредственной памяти составляет 5-9 (в среднем 7) слов из десяти.
Методика для исследования оперативной памяти
("двойной тест") (Л. С. Мучника, В. М. Смирнова, 1969) .
Обследуемому предлагают числовой ряд, состоящий из пар однозначных чисел, например, 3 и 2, 4 и 5, 1 и 6, 3 и 4 и т. д. Числа подбирают так, чтобы сумма их не превышала девяти, число 0 не используют.
Обследуемый должен складывать в уме числа каждой пары и запоминать только результаты, которые затем воспроизводить в предложенном порядке. Опыт длится до тех пор, пока обследуемый не начнет допускать ошибки или пропускать результаты отдельных операций. Длина ряда, который может быть воспроизведен обследуемым, проверяется несколько раз, затем выбирают результаты трех лучших попыток и их среднее избирается для характеристики объема оперативной памяти.
|
Элективные, избирательные, дисмнезии - запамятование конкретной информации, возникающее в ситуациях психоэмоциональ-ной напряженности, лимита времени, характерно для сосудистой мозговой патологии. Забывание дат, имен, адресов или номеров телефонов при волнении может обратить на себя внимание уже при сборе анамнеза. |
В этом случае особенно уместно уточнить: - Не замечали ли Вы, что Вам не удается вспомнить что-то хорошо знакомое, когда вспомнить нужно срочно, например, при неожиданном телефонном разговоре либо когда Вы разволновались? |
|
Динамические нарушения памяти. При сосудистых заболеваниях головного мозга у больных, перенесших черепно-мозговые травмы, при некоторых интоксикациях мнестическая деятельность может носить прерывистый характер. Подобные нарушения редко выступают в виде изолированного моносимптома, а проявляются в сочетании с прерывистостью всех психических процессов. Память в данном случае является индикатором неустойчивости, истощаемости умственной работоспособности больных в целом. |
Если больному предложить тест на запоминание 10 слов, то после 2-го или 3-го предъявления он может запомнить 6-7 слов, после 5-го - только 3, а после Одним из показателей динамического нарушения памяти является возможность ее улучшения при применении средств опосредования, к чему больные прибегают в повседневной жизни. О таком приспособлении уместно поинтересоваться. - Не делаете ли Вы себе какие-нибудь заметки для памяти (узелки на носовом платке)? - Не оставляете ли Вы на видном месте какие-нибудь предметы, которые напомнили бы Вам о чем-то? |
|
Фиксационная амнезия состоит в нарушении запоминания текущих событий, при сохранности памяти на прошлое. Эта амнезия является ведущим симптомом синдрома Корсакова при токсических, травматических и сосудистых психозах, протекающих как остро, так и хронически. |
Представившись пациенту, уместно предупредить, что в интересах обследования Вы попросите назвать Вас по имени спустя какое-то время. Обычно задаются следующие вопросы: - Что Вы делали сегодня утром? - Как зовут Вашего лечащего врача? - Назовите имена пациентов Вашей палаты. |
|
Ретроградная амнезия представляет собой выпадение из памяти событий, предшествовавших психозу, эпилептическому приступу, черепно-мозговой травме, асфиксии, интоксикации. При антероградной амнезии из памяти больного выпадают события на период времени, непосредственно следующий за выходом из какого-либо из перечисленных выше состояний. |
Поскольку эти амнезии отличает приуроченность к определенному состоянию или действию патогенного фактора, то, расспрашивая больного, следует очертить границы этого периода, в рамках которого восстановить события больным в памяти не удается. |
|
Прогрессирующая амнезия . Опустошение памяти нарастает постепенно и происходит в определенной последовательности: от частного к более общему, от позднее приобретенных навыков и знаний к тем, что были получены раньше, от менее эмоционально значимого к более значимому. Такая динамика соответствует закону Рибо-Джексона. Выраженность прогрессирующей амнезии могут выявлять вопросы о жизненных событиях, задаваемые в последовательности - от текущих к отдаленным. |
Не могли бы Вы назвать: - последние наиболее известные события в мире; - главу городской администрации; - приблизительную численность населения города (поселка), где Вы живете; - часы работы Вашего ближайшего продуктового магазина; - дни Вашего обычного получения пенсии (зарплаты); - сколько Вы платите за квартиру? |
|
Псевдореминисценции - обманы памяти, заключающиеся в смещении во времени событий, действительно имевших место в жизни больного. События прошлого выдаются за настоящее. Например, при старческом слабоумии, корсаковском психозе. Содержание их, как правило, однообразно, обыденно, правдоподобно. |
Обычно как парамнезии, так и конфабуляции спонтанно излагаются больными в рассказе. Конкретные, типичные вопросы, направленные на выявление этих расстройств, едва ли могут быть определены. Например, пациентка, пожилая женщина, рассказала врачу о том, что вчера купила мужу новый костюм и они вместе ходили в гости, тогда как муж скончался много лет тому назад. |
|
Конфабуляции . Воспоминания, не имеющие никакого реального основания в прошлом, временной и причинной связи с ним. Выделяют фантастические конфабуляции, которые представляют собой вымысел о необыкновенных событиях, происшедших с больными в различные периоды жизни, в том числе и в доболезненный период. Конфабуляции могут быть отрывочны, изменчивы, при повторных рассказах сообщаются новые невероятные подробности. |
Больная рассказала о том, что как-то весной вышла из дома со своим другом, чтобы купить пива. В этот момент на улице появился танк и обстрелял их, друг попал под гусеницу танка и погиб. Во время следующей беседы больная рассказала о том, что танк проехал по ее голове. Хирурги "собрали ее", но она стала другим человеком и теперь ее нужно называть мужским именем. |
|
При бредовых конфабуляциях возникающие бредовые идеи проецируются в прошлое (здоровый период жизни) и воспринимаются пациентом как яркое и достоверное воспоминание и включаются в структуру бреда. Данное нарушение отличается от так называемой бредовой интерпретации прошлого, отражающей ретроспективную оценку реальных факторов в соответствии с актуальными бредовыми переживаниями. Бредовые конфабуляции чаще наблюдаются при паранойяльном и парафренном синдромах параноидной шизофрении. |
Больная вспоминает о том, что в детстве ее отец вместе с тайно привезенным из Германии нацистским исследователем по ночам вводили в ее тело с помощью инъекций оплодотворенные клетки людей будущего. В течение всей жизни она "носит эту беременность", чувствует особые образования в брюшной полости, собирается стать "прародительницей людей нового типа". |
|
Феномены ранее виденного, слышанного, пережитого, испытанного, рассказанного (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte ). Чувство знакомости никогда не привязано к определенному событию или периоду в прошлом, а относится к прошлому вообще. Степень уверенности, с какой больные оценивают вероятность того, что переживаемое событие ранее имело место, может существенно отличаться при разных заболеваниях. При отсутствии критики эти парамнезии могут поддерживать мистическое мышление больных, участвовать в формировании бреда. |
- Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вам уже приходила в голову мысль, которая не могла возникнуть раньше? - Не испытывали ли Вы чувства, что Вы уже слышали когда-то то, что Вы слышите теперь впервые? - Не было ли ощущения необоснованной знакомости текста при чтении? - Не приходилось ли Вам, увидев что-то впервые, чувствовать, что Вы уже видели это раньше? |
|
Феномены никогда не виденного, не слышанного, не пережитого и др. (jamais vu, jamais vecu, jamais entendu и др.). Больным кажется незнакомым, новым и непонятным привычное, хорошо известное. Парамнезии, связанные с искажением чувства знакомости, могут быть как пароксизмальными, так и длительными. |
- Не было ли у Вас ощущения, что привычная обстановка видится Вами в первый раз? - Чувствовали ли Вы когда-нибудь странную незнакомость того, что должны были много раз слышать раньше? |