Изменение сознания может возникать вследствие разнообразных причин: соматических заболеваний, ведущих к психозу, интоксикаций, черепно-мозговых травм, шизофренического процесса, реактивных состояний. Поэтому расстройства сознания неоднородны. Не менее разнообразны тонкие изменения сознания, возникающие у здоровых людей в трансовых состояниях, при физиологическом сне и при гипно-суггестивной терапии.
В качестве типичных симптомокомплексов измененного сознания выделяют делирий, аменцию, онейроид, сумеречное помрачение сознания. Для всех этих симптомокомплексов характерны выраженные в различной степени:
1) расстройство запоминания происходящих событий и субъективных переживаний, ведущее к последующей амнезии, неотчетливость восприятия окружающего, его фрагментарность, затруднение фиксации образов восприятия;
2) та или иная дезориентировка во времени, в месте, непосредственном окружении, самом себе;
3 нарушение связности, последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений;
4) амнезии периода помраченного сознания (Jaspers K., 1973).
Для диагностики помраченного сознания необходимо учитывать все четыре критерия.
|
Дезориентировка. Расстройство ориентировки проявляется при различных острых психозах, хронических состояниях и легко поддается проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей обстановки и личности пациента. Целостное восприятие окружающей среды может заменяться изменчивыми переживаниями расстроенного сознания. Способность к восприятию окружающего и собственной личности сквозь иллюзорные, галлюцинаторные и бредовые переживания становится невозможной или ограничивается деталями. Изолированные нарушения ориентировки во времени могут быть связаны с нарушением памяти, но не с нарушением сознания (амнестическая дезориентировка). |
- Как Вас зовут? - Кто Вы по профессии? Начинать осмотр больного следует с наблюдения за его поведением, не привлекая к себе внимание пациента. Задавая вопросы, врач отвлекает внимание больного от обманов восприятия, в результате чего они могут ослабевать или временно исчезать. Кроме того, пациент может начать скрывать их (диссимулировать). - Какое сейчас время суток? - Какой день недели, число месяца? - Какое время года? Для диагностики тонких нарушений сознания необходимо обращать внимание на реакцию больных на вопросы. Так, больной может правильно ориентироваться в месте, но заданный вопрос застает его врасплох, больной рассеянно осматривается вокруг, отвечает после паузы. - Где Вы находитесь? - На что похожа окружающая Вас обстановка? - Кто вокруг Вас? |
|
Отрешенность. Отрешенность от реального внешнего мира проявляется слабым пониманием больными происходящего вокруг, они не могут сосредоточить свое внимание и действуют, невзирая на ситуацию. При патологических состояниях ослабевает такая характеристика сознания, как степень внимания. В связи с этим нарушается отбор наиболее важной в данный момент информации. Нарушение "энергии внимания" (по Liepmann) приводит к снижению способности сосредоточиться на любой поставленной задаче, к неполному охвату, вплоть до полной невозможности восприятия действительности. |
Обычно задаются вопросы, направленные на выяснение способности пациента осознавать происходящее с ним и вокруг него: - Что с Вами случилось? - Почему Вы в больнице? - Нужна ли Вам помощь? |
|
Бессвязность мышления. Больные обнаруживают разные по степени нарушения мышления - от слабости суждения до полной неспособности связать предметы и явления воедино. Несостоятельность таких операций мышления, как анализ, синтез, обобщение, особенно свойственна аменции и проявляется бессвязной речью. Больной может бессмысленно повторять вопросы врача, случайные содержательные элементы мышления могут беспорядочно вторгаться в сознание, сменяясь такими же случайными идеями. |
Больные могут ответить на вопрос при многократном повторении громким или, наоборот, тихим голосом. Обычно больные не могут ответить на более сложные вопросы, относящиеся к содержанию их мыслей. - Что Вас беспокоит? - О чем Вы думаете? - Что у Вас на душе? Можно попытаться проверить способность устанавливать взаимосвязь между внешними обстоятельствами и актуальными событиями. - Вокруг Вас люди в белых халатах. Почему? - Вам делают инъекции. Зачем? - Мешает ли Вам что-нибудь пойти домой? - Считаете ли Вы себя больным? |
|
Амнезия. Для всех симптомокомплексов измененного сознания характерна полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза. Психическая жизнь, протекающая в условиях грубого помрачения сознания, может быть недоступна (или почти недоступна) феноменологическому исследованию. Поэтому очень важное диагностическое значение имеет выявление как наличия, так и особенностей амнезии. При отсутствии воспоминаний о реальных событиях во время психоза болезненные переживания часто сохраняются в памяти. Лучше всего пережитое в период психоза воспроизводят пациенты, перенесшие онейроид. Это касается, главным образом, содержания грезоподобных представлений, псевдогаллюцинаций и, в меньшей степени, воспоминаний о реальной обстановке (при ориентированном онейроиде). При выходе из делирия воспоминания более фрагментарны и касаются почти исключительно болезненных переживаний. Состояния аменции и сумеречного сознания характеризуются чаще всего полной амнезией перенесенного психоза. |
- Не было ли у Вас когда-нибудь состояний, похожих на "сновидения" наяву? - Что Вы видели? - В чем особенность этих "сновидений"? - Как долго длилось это состояние? - Вы были участником этих снов или видели это со стороны? - Как Вы пришли в себя - сразу или постепенно? - Помните ли Вы, что происходило вокруг, пока Вы находились в этом состоянии? |
Клинические особенности отдельных синдромов помрачения сознания представлены в таблицах 2-3 (Воскресенский Б. А., 1990).
Таблица 2
Клинические особенности делирия и онейроида
|
Делирий |
Онейроид |
|
Иллюзорно-галлюцинаторное помрачение |
Грезоподобное помрачение |
|
Развитие постепенное, на основе расстройств восприятия |
Развитие постепенное, на основе глубоких аффективных расстройств и чувственного бреда |
|
Самосознание сохранено |
Самосознание изменено (перевоплощение или в рамках "двойной ориентировки") |
|
Адекватность переживаний и поведения, двигательное возбуждение |
Диссоциация между богатством переживаний и скудостью внешних проявлений |
|
Экстеропроекция переживаемых образов |
Псевдогаллюцинаторный характер большинства переживаний |
|
Сохранение воспоминаний о пережитом |
Сохранение переживаний о пережитом |
|
Специфичность содержания: микро-, макропсии, зоопсии, полиопии, профессиональные сюжеты, сценоподобность. Отрывочность и последовательность отдельных делириозных эпизодов |
Фантастичность, космичность, глобальность, мегаломаничность содержания, его связность и последовательность. Драматичность (больной участвует в "разверты-вающихся событиях") |
|
Яркость, красочность галлюцинаторных образов |
|
|
Тонус мышц не изменен |
Кататонические расстройства (обычно восковая гибкость) |
|
Приступ каждый раз обусловлен внешней вредностью |
Преимущественно эндогенная природа расстройства, периодическое течение. |
Клинические особенности
сумеречного помрачения сознания и аменции
Особые виды сумеречных расстройств
Органические:
1) классические,
2) ориентированные,
амбулаторные автоматизмы (фуги, трансы).
Психогенные:
1) патологический аффект,
2) истерические (возникают по принципу условной желательности, могут частично фиксироваться).
|
Сумеречные |
Аменция |
|
Концентрическое помрачение |
Инкогерентное помрачение |
|
Пароксизмальность возникновения и окончания |
Развитие постепенное, на основе расстройств мышления (бессвязности) и растерянности |
|
Глубокое нарушение самосознания ("чуждые поступки") |
Глубокое нарушение самосознания |
|
Крайняя аффективная насыщенность и интенсивность психопатологической симптоматики |
Рудиментарность, "отрывочность" продуктивной симптоматики ("аменция - делирий на дефектной почве" - по Кербикову). Ночью может переходить в делирий |
|
Экстеропроекция переживаемых образов |
|
|
Полная амнезия пережитого (иногда ретардированная амнезия, запаздывающие воспоминания). |
Полная амнезия пережитого |
|
Крайность содержания (рай, ад, кровь, казни) |
|
|
Внешне упорядоченное поведение (не всегда) |
Возбуждение в пределах постели |
|
Необычная физическая сила, разрушительность действий |
Беспорядочное метание (яктация), элементы кататонических расстройств, хореиформные гиперкинезы. |
|
Возникновение незакономерное |
Возникает при длительных истощающих соматических заболеваниях |
Таблица 3