5. Улучшение финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи

Государственные средства остаются основой финансирования отрасли. Если сохранится наметившаяся в последние годы позитивная динамика роста государственных расходов, то это обеспечит повышение их доли в ВВП с 3,4 % в 2006 г. до 4,8-5% в 2020 г. Такой уровень финансирования способен решить наиболее острые проблемы отрасли: поднять средний уровень зарплаты медицинских работников до средней зарплаты в экономике, обеспечить полностью бесплатное предоставление лекарственных средств и изделий медицинского назначения в больницах, заменить основную часть устаревшего медицинского оборудования в медицинских учреждениях, несколько снизить объемы платных медицинских услуг и неформальных (незаконных) платежей пациентов.

Однако этих средств будет недостаточно для того, чтобы преодолеть существующий разрыв в показателях состояния здоровья населения России и европейских стран. Для этого потребуется существенно поднять технологический уровень здравоохранения, повысить мотивацию медицинского персонала к оказанию бесплатной медицинской помощи на уровне современных клинических стандартов (по данным опросов врачей, необходимый для этого уровень зарплаты должен быть, как минимум, в 2,5 раза выше существующего), обеспечить бесплатное оказание высокотехнологичной медицинской помощи, как минимум, для 60-70% пациентов, а также бесплатное или льготное предоставление лекарственных средств по рецептам врачей для 40-50% населения страны. Все это  в сочетании с ожидаемым значительным удорожанием медицинских технологий диктует необходимость еще большего увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения - до 5,5-5,7% ВВП, что примерно соответствует нынешнему уровню ряда европейских стран (Ирландия, Испания, Словакия, Турция, Финляндия).

Наряду с необходимым ростом государственного финансирования здравоохранения, сама система государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи требует модернизации. Оставить существующие гарантии неконкретными, с размытыми границами между бесплатной и платной помощью – это значит обречь финансовые затраты государства на неэффективное использование, сохранить барьеры в доступности медицинской помощи для бедных и части среднего класса, усилить неудовлетворенность населения работой системы здравоохранения. Существующая система гарантий не может служить прочной основой для развития медицинского страхования, оплаты работы медицинских учреждений в соответствии с ее результатами, повышения мотивации медицинских работников и формирования разумного сочетания государственного и частного финансирования здравоохранения.

Государственные гарантии в сфере здравоохранения должны быть конкретизированы по видам, объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощи. Объем этих гарантий увязывается с имеющимися финансовыми ресурсами – не формально, а с учетом поставленных задач повышения технологического уровня отрасли. Основой такой конкретизации выступают:

развитие системы медицинских стандартов для определения набора медицинских технологий, бесплатное лечение по которым обеспечивается государством. При этом в стандарты включаются современные медицинские технологии, доказавшие свою медико-экономическую эффективность и, наоборот, исключаются менее эффективные технологии. Объемы медицинских услуг и лекарственных средств, бесплатно предоставляемых каждому пациенту по стандарту, не подлежат нормированию, а определяются лечащим врачом по медицинским показаниям. Медицинские стандарты учитываются при обосновании необходимого уровня финансирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и материально-технического обеспечения  учреждений;

введение системы направлений врачей первичного звена для получения основной части специализированной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Отсутствие направления и/или санкции страховщика предполагает оплату услуг по полной стоимости;

введение фиксированных соплатежей пациентов в рамках государственных программ предоставления лекарственных средств для лечения в амбулаторных условиях (по рецептам врача). Гражданин, имеющий право на льготное обеспечение, оплачивает разницу между средней ценой по классу лекарств и ценой необходимого ему лекарства. Учитывая возможность ухудшения доступности медицинской помощи для ряда категорий населения, государство проводит политику селективного исключения наиболее нуждающихся пациентов из системы таких соплатежей.

Если ресурсы экономического роста окажутся недостаточными для выхода на обозначенные рубежи государственного финансирования здравоохранения, то потребуется пересмотреть государственные гарантии бесплатной медицинской помощи в сторону их снижения. Возможные варианты такого пересмотра:

ограничение гарантий для групп населения с высокими доходами, прежде всего в части плановой стационарной и реабилитационной помощи. При этом создаются более благоприятные условия для развития добровольного медицинского страхования и других форм легальной оплаты медицинских услуг (см. далее);

вывод из системы гарантий части видов медицинской помощи, например, стоматологической помощи для взрослых, обслуживания на дому без показаний, обследований по желанию пациента при отсутствии выявленной патологии, необоснованных вызовов скорой медицинской помощи.

Государство устанавливает приоритетные направления обеспечения государственных гарантий, делая акцент на лечении наиболее распространенных заболеваний, наносящих наибольший ущерб здоровью населения и социальному благополучию страны. При этом вынужденные меры сокращения государственных гарантий должны быть сведены к минимуму. Каждая из них будет объектом широкого общественного обсуждения.

Для обеспечения выполнения государством своих обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи:

объем средств, необходимых для реализации этих гарантий, планируется на основе финансовых нормативов, рассчитанных с использованием медицинских стандартов, отражающих требования к использованию современных медицинских технологий;

повышаются федеральные требования к размеру взносов субъектов РФ на ОМС неработающего населения, используется механизм обусловленных федеральных субсидий, то есть субсидии предоставляются в первую очередь тем регионам, которые выполняют федеральные требования к расчету средств, необходимых для реализации государственных гарантий;

 устанавливается минимальный размер взноса работодателей на ОМС работников (стоимость страхового года), на этой основе обеспечивается соответствие между взносами и объемами медицинской помощи, оказанной работникам;

растущая часть федерального бюджета (в дополнение к централизуемой части поступлений от ЕСН) направляется на смягчение региональных различий. Разрыв между самыми бедными и самыми богатыми регионами по уровню государственного финансирования здравоохранения на душу населения (с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги) снижается с нынешних 4-5 раз до 2-3 раз;

лекарственное обеспечение организуется на страховой основе, что существенно повышает уровень его организации. Программы лекарственного страхования в рамках системы ОМС дополняются программами добровольного лекарственного страхования, и их распространение целенаправленно стимулируется государством;

практика предоставления платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях выступает предметом более тщательного регулирования и постепенно ограничивается - вплоть до полного запрета оказывать за плату услуги, бесплатное предоставление которых предусмотрено государственными гарантиями.

6. Сглаживание неравенства в доступности медицинской помощи

Принцип общественной солидарности (богатый за бедного, здоровый – за больного) остается основой системы финансирования здравоохранения. Государство предпринимает меры по первоочередному обеспечению гарантий медицинской помощи гражданам с наиболее сложными заболеваниями и наименьшими возможностями нести расходы на лечение.

Частично сглаживание неравенства обеспечивается межрегиональным выравниванием условий финансирования здравоохранения. Одновременно осуществляется следующие мероприятия:

обеспечение права на участие в дополнительном лекарственном обеспечении (страховании) больным с кумулятивными личными расходами на медицинскую помощь свыше установленного лимита в годовом исчислении;

обязательное ведение в каждой больнице листов ожидания по дорогостоящим видам плановой медицинской помощи и первоочередное оказание помощи социально незащищенным категориям населения, участие страховщиков и органов социальной защиты в контроле за соблюдением этих правил, обязательная отчетность больниц по выполнению установленных показателей структуры листа ожидания (доли пациентов с социальными показаниями);

существенное расширение набора тяжелых заболеваний, лечение которых обеспечивается бесплатным или льготным предоставлением дорогостоящих лекарств;

обеспечение соответствия тарифов на медицинские услуги степени сложности лечения и составу обслуживаемых пациентов.

7. Расширение возможностей граждан влиять на систему здравоохранения

Способность системы здравоохранения адекватно отвечать нуждам и запросам граждан будет определяться не только ее технологическим развитием и объемами государственных и личных расходов. Необходимо развитие институтов, используя которые граждане могут воздействовать на медицинские учреждения и врачей. Направлениями такого развития выступают:

формирование правовой базы для защиты прав пациента и персонифицированной ответственности врачей за оказание медицинской помощи при одновременном развитии страхования профессиональной ответственности врачей;

создание общественных советов в крупных медицинских организациях, призванных исключить их чрезмерную коммерциализацию, привить прозрачные формы поступлений и распределения средств, обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений;

сбор и распространение информации о деятельности страховщиков и медицинских организаций;

поощрение развития некоммерческих организаций, объединяющих больных с определенными заболеваниями, наделение их правом участия в обсуждении организации медицинской помощи с руководителями органов и учреждений здравоохранения;

участие широкой общественности в обсуждении политики в области здравоохранения. 

8. Преодоление структурных диспропорций в системе оказания медицинской помощи