[400x]
Стероидные контрацептивы появились в 60-х годах, и в настоящее время ими пользуются более 100 млн. женщин во всем мире. За прошедшие годы произошло большое количество важных изменений в составе и применении этих препаратов, более всего заметных в отношении комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Так, содержание гормонов в комбинированных препаратах уменьшилось, на рынке появились многофазные формы, введены различные прогестагены. Кроме того, более тщательно подходят к отбору женщин, которым рекомендуют стероидную контрацепцию для регуляции детородной функции, и лучше организуют наблюдение за ними. К подобной контрацепции в молодом возрасте в настоящее время прибегают чаще. Пероральные и инъекционные препараты прогестагенов применяются главным образом в развивающихся странах. Чистые прогестагены иногда назначают женщинам, которым противопоказаны КОК.

Сообщения, связывающие КОК с венозными и артериальными тромботическими осложнениями, прозвучали вскоре после того, как эти продукты появились на рынке. Большинство женщин, пользующихся контрацептивами, являются здоровыми людьми, поэтому тяжелые побочные реакции, пусть и нечастые, производят более негативное впечатление на принимающих эти препараты женщин, на назначающих их врачей и на общественность, по сравнению с побочными эффектами лекарств, применяемых у больных людей. Кроме того, использующих стероидные контрацептивы женщин во всем мире очень много, а это означает, что даже умеренное повышение риска способно сказаться на большом числе людей.

Появление средств гормональной контрацепции дало мировую славу веществам, регулирующим репродуктивные функции человека. Первоначально “контрацептивными гормонами” считали только эстрогены и прогестагены, теперь же этот термин объединяет еще и простагландины и некоторые нейропептиды, так как они могут нарушать фертильность у человека.

Научный подход в репродуктивной эндокринологии у женщин начинается в первом десятилетии XX века, когда L. Haberlandt (1912) впервые описал применение экстракта из яичников беременных животных как средства для искусственного бесплодия, что он назвал “гормональной стерилизацией”. Основание современным представлениям в области овариальных стероидов было положено Alien и Doisy (1923), которые четко показали, что яичник вырабатывает два разных вещества: первое ответственно за рост и сохранение функций половых органов, второе - за развитие секреторных изменений эндометрия и сохранение беременности. Почти одновременно в нескольких химических лабораториях Европы и США были выделены и синтезированы три основных эстрогена человека - эстрадиол-17b, эстрон и эстриол. В 1929 г. удалось выделить эстриол и эстрон из мочи беременных женщин, однако наиболее важный - эстрадиол - был выделен лишь в 1935 г.

В 1934 г. Butenandt первым сумел выделить вещество, обладающее прогестиновой активностью, Slotta точно расшифровал формулу прогестерона. За методику полного синтеза прогестерона Butenandt и его группа в 1935г. были удостоены Нобелевской премии. В 1940 и 1941 г.г. в США было сделано два фундаментальных открытия в физиологии: Makeplace и сотр. установили, что инъекция прогестерона самкам кроликов ингибирует овуляцию, a Sturgis и Albright применили эстрогены для лечения дисменореи, показав, что эти стероиды также действуют путем ингибирования овуляции.

В 1939 г. Inhoffen в Германии разработал формулу эстрогена, сохраняющего свойства при пероральном приеме - этинилэстрадиола (ЕЕ). В 1951r. Djerrassi и Rosenkranz получили 19-нортестостерон (норэтинодрон), который в 2 раза активнее природного прогестерона и практически не имеет андрогенной активности. Лидерами в исследованиях по применению комбинаций эстрогенов и прогестагенов с целью контрацепции явились биологи H.C. Chang, G. Pincus и гинеколог J. Rock. Прошло несколько лет, и в 1960 г. Комиссия пищевых и лекарственных средств США разрешила выпуск и клиническое применение первого гормонального орального контрацептива (ОК) - “Эновид-10”. Одна таблетка содержала невероятно высокие по современным меркам дозы гормонов: 150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрела ацетата.

Однако к 1967 г. Британский комитет по безопасности лекарственных средств зарегистрировал уже более 1000 случаев развития тромбоэмболии. К 1970 г. было окончательно установлено, что риск развития тромбоэмболических осложнений у пациенток, применяющих ОК, в 2-3 раза выше, чем у женщин в популяции. Риск этих осложнений связан как с дозой, так и с типом применяемого эстрогена: при использовании местранола этот риск в несколько раз выше, чем при применении ЕЕ.

Показания к применению

Согласно критериям ВОЗ (1996), метод контрацепции с применением гормональных препаратов рекомендован женщинам:

1. любого возраста и с любым количеством беременностей в анамнезе, желающим ограничить свою репродуктивную функцию;

2. страдающим от ряда заболеваний (железодефицитная анемия, фиброзно-кистозная мастопатия, эндометриоз, нарушения менструального цикла, акне и т.д.);

3. нуждающимся в постабортном методе контрацепции (после абортов в первом и втором триместрах и после септического аборта);

4. с осложненным репродуктивным анамнезом;

5. в послеродовом периоде, спустя 21 день после родов при отсутствии грудного вскармливания;

6. с преэклампсией и диабетом беременных в анамнезе;

7. после неосложненных хирургических вмешательств, не требующих иммобилизации;

8. имеющим регулярный менструальный цикл, а также пациенткам с менометроррагиями;

9. страдающим воспалительными заболеваниями органов малого таза или имеющим риск развития подобных заболеваний;

10. инфицированным ВИЧ или туберкулезом;

11. с эктопической беременностью в анамнезе;

12. при наличии подострого течения послеродовой инфекции или эрозии шейки матки.

Классификация

Гормональные контрацептивы разделяют в зависимости от состава и методики их применения.

• Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (КОК) могут иметь различный состав и соотношение компонентов (от 1:50 до 1:3), а также режим приема (однофазные, двухфазные, трехфазные). Применяются обычно начиная с 1 дня цикла в течение 21 дня с 7-дневным перерывом. Индекс Перля равен 0,05-0,5.

• Мини-пили содержат минимальную концентрацию чистого прогестагена в 1 таблетке. Прием начинается с 1 дня цикла и продолжается в непрерывном режиме. Индекс Перля равен 0,3-5,0.

• Посткоитальные препараты содержат большие дозы эстрогенов (50 мкг этинилэстрадиола) или гестагенов (750 мкг левоноргестрела). Эти препараты принимают в пределах 72 часов после незащищенного полового акта, через 12 часов прием повторяется. Препараты эффективны только в том случае, если они приняты не позднее 72 часов после полового акта. Индекс Перля равен 1-4.

• Пролонгированные препараты содержат депо прогестагена (150 мг медроксипрогестерона или 200 мг норэтистерона энантата). Инъекции препаратов делают с интервалом в 8-12 недель. Индекс Перля равен 0,5-1,5. Подкожные имплантаты представляют собой силастиковые капсулы, содержащие левоноргестрел.

• Внутриматочные контрацептивные средства, содержащие депо прогестагена (левоноргестрел), с ежедневным выделением 20 мкг препарата.

• Вагинальные кольца - средства, содержащие чистые прогестагены или комбинированные эстроген-гестагенные препараты.

Весьма важным для правильного индивидуального подбора гормональных контрацептивов является адекватная ориентация врача в противопоказаниях, осложнениях и побочных эффектах разнообразных контрацептивных средств. Согласно классификации, предложенной Международной медицинской консультативной группой экспертов IMAP, гормональные контрацептивы подразделяются:

1. По дозе эстрогена: - низкодозированные (содержание ЕЕ < 35мкг), - высокодозированные (содержание ЕЕ > 35мкг).

2. По составу:

а) комбинированные ОК: - монофазные; - секвенциальные (циклические); - многофазные (двух- и трехфазные);

б) чистые прогестагены (мини-пили, депо-препараты, капсулы, вагинальные кольца).

Д.м.н. Р.А. Саидова, ММА им. И.М. Сеченова

Источник: www.akusherstvo.ru