1. Виды повреждений головного мозга
Повреждения головного мозга подразделяются на сотрясение мозга, ушиб мозга, сдавление мозга, перелом свода и основания черепа.
Особенностями реакции мозга на травму являются быстрое повышение венозного давления с развитием отека и набуханием вещества мозга. Травма приводит к повышению внутричерепного давления и нарушению функции мозга.
2. Сотрясение мозга
Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - закрытая травма мозга,: характеризующаяся обратимостью клинических симптомов. По тяжести течения различают 3 степени сотрясения головного мозга: легкую, среднюю и тяжелую. Механизм развития сотрясения заключается в том, что наносится удар тяжелым предметом по черепу, либо удар черепом о тяжелый предмет.
При сотрясении мозга наблюдается анемия мозга, точечные кровоизлияния и отек мозга.
Клиника. Потеря сознания, в зависимости от тяжести повреждения, может быть от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. 2-м признаком является ретроградная амнезия, когда забывается то, что происходило непосредственно перед травмой. У больного появляются тошнота и рвота. При легкой степени сотрясения мозга -- учащение пульса (тахикардия), при тяжелой - урежение пульса (брадикардия). Отмечается головная боль, шум в ушах, ломота в глазах.
При 1-й степени сотрясения потеря сознания продолжается несколько минут. Отмечаются головная боль, тошнота, шум в ушах и прочее, которые постепенно, в течение нескольких дней, проходят, но больной не может вспомнить, что с ним произошло.
Средняя степень сотрясения характеризуется более длительной потерей сознания, иногда сопровождающейся возбуждением (в течение нескольких часов) и большей выраженностью детальных симптомов, к которым добавляется рвота, ослабление рефлексов, замедление пульса, уменьшение его наполнения, сужение зрачков.
При тяжелой степени сотрясения мозга отмечается длительная потеря сознания (несколько дней), сопровождающаяся выраженным возбуждением. Наблюдается резкая бледность, медленный, слабого наполнения пульс, резкая слабость, отсутствие рефлексов, узкие зрачки, не реагирующие на свет, поверхностное, хриплое дыхание. Углубление перечисленных симптомов приводит к гибели больного.
Отмечаются менингеальные явления в виде небольшой ригидности затылочных мышц и симптома Кернига. Наиболее характерными для сотрясения головного мозга являются выраженные симптомы со стороны стволовых структур мозга (нистагм).
Лечение. При сотрясении головного мозга необходим постельный режим не менее, чем на 7 дней. При слабовыраженных субъективных симптомах назначается полупостельный режим с 4-5 дня пребывания в стационаре.
Из лекарственных средств рекомендуют седативные средства - феназепам, рудотель; в случае нарушения сна - тизерцин; при тревожном состоянии - азофен, пиразидол; ноотропные средства - аминалон, ноотропил, пирацетам; анальгетики - анальгин, амидопирин. С 1-го дня назначают спазмолитические препараты - папаверин с дибазолом, но-шпу, а при повышении артериального давления - гипотензивные средства - резерпин, гипотиазид. Показана легкая нейровегетативная блокада смесью пипольфена, димедрола и анальгина 2 раза в день 4-6 суток, внутривенно 40 %-й раствор глюкозы с витаминами В и С.
При повышении давления цереброспинальной жидкости назначают дегидратирующие средства - фуросемид по 0,04 через день или 2 раза в неделю с солями калия (хлористым калием, панангином). При внутричерепной гипотензии 2-3 раза в сутки внутривенно капельно вводят р-р Рингера или 5 % раствор глюкозы с гормонами (50 мг гидрокортизона или 2-4 мл дексазона), витамины С и В.
Прогноз у 80 % пострадавших благоприятный, а у 20 % после травмы развивается астенический синдром.
При резко выраженном внутричерепном давлении, проявляющемся сильными головными болями, рвотой показана спинномозговая пункция, удаление 30-50 мл спинномозговой жидкости. Кроме того, согревают пострадавшего грелками и назначают возбуждающие средства.
3. Ушиб мозга
Ушиб мозга - нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Это возможно либо в месте приложения силы, либо по типу противоудара, то есть на противоположной стороне.
Ушиб головного мозга характеризуется развитием очагов деструкции, наличием субарахноидального кровоизлияния, клиническими симптомами очагового поражения мозга и, в ряде случаев, наличием переломов (трещин) костей свода черепа.
Ушиб головного мозга легкой степени проявляются негрубо выраженными, но четкими очаговыми неврологическими симптомами, которые регрессируют медленнее, чем при сотрясении мозга. Потеря сознания сравнительно недлительная, а иногда и ушиб протекает без потери сознания. Типичным является субарахноидальное кровоизлияние, нередко сочетающееся с переломом костей свода черепа.
Ушибы головного мозга средней степени тяжести характеризуются более глубоким и продолжительным нарушением сознания (до 4-6 ч), грубыми и стойкими симптомами локального повреждения головного мозга, вплоть до моноплегии или гемиплегии, гемианестезии и другими преходящими нарушениями стволовых функций и обратимыми нарушениями жизненно важных функций: субарахноидальными кровоизлияниями, иногда массивными; часто обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа.
Ушибы головного мозга тяжелой степени сопровождаются глубоким нарушением сознания (от сопора до запредельной комы) длительностью более 6 ч (нередко несколько суток и даже недель).
В неврологическом статусе на 1-й план выступает симптоматика первичного повреждения мозгового ствола, которая в остром периоде затушевывает симптоматику очагового повреждения полушарий головного мозга; отмечаются тяжелые, угрожающие нарушения жизненно важных функций.
1. Этиология, патогенез и клиника сдавления головного мозга
Сдавление головного мозга более чем в 90 % случаев развивается на фоне его ушиба. Отек и набухание вещества мозга ведут к сдавлению и дислокации мозга, нарушению циркуляции цереброспинальной жидкости и расстройству кровообращения. Наиболее частой причиной сдавления головного мозга являются внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, формирующиеся в очагах ушиба мозга), а также вдавленные переломы костей черепа; очаги ушибов - размозжение мозга; нарастающий отек мозга. Кроме того, внутричерепные кровотечения наблюдаются при разрывах венозных сосудов парасагиттальной области, боковых лакун верхнего сагиттального синуса, диплоических вен, при травматической пневмоцефалии.
Клинические проявления сдавления головного мозга могут развиться тотчас же после травмы или возникнуть после светлого промежутка. Характерно прогрессирующее нарушение сознания, нарастание очаговой и стволовой симптоматики с быстрой декомпенсацией жизненно важных функций.
2. Лечение сдавления
Выявление оболочечной (эпидуральной или субдуральной) гематомы, сдавливающей мозг, является прямым показанием для ее оперативного удаления. Исключение составляют лишь небольшие плоскостные гематомы. При внутримозговых гематомах и очагах ушиба мозга показания к оперативному вмешательству определяются их величиной, локализацией, динамикой симптомов поражения, вторичных дислокационных и стволовых симптомов.
Принцип операции - максимальное щажение окружающих очагов ушиба ткани мозга. Радикальному удалению подлежат только участки размозжения мозгового вещества. Перифокальная зона очага ушиба мозга сохраняется. Эффективность оперативного лечения пострадавших с внутричерепными гематомами и тяжелыми ушибами мозга, протекающими с явлениями сдавления мозга, зависит не только от массивности гематомы и первичного очага деструкции, но и времени, прошедшего от момента травмы до оперативного вмешательства. Запоздалая операция, произведенная на фоне прогрессирующего дислокационного синдрома, в большинстве случаев не позволяет предотвратить вторичные необратимые поражения мозга.
Послеоперационная терапия включает в себя комплекс средств, устраняющих отек и гипоксию мозга, обеспечивающих восстановление гомеостаза и нормализацию функций жизненно важных систем организма. Для контроля за динамикой внутричерепного давления используют постоянную регистрацию внутричерепного давления через вентрикулярный дренаж или надоболочечные и подоболочечные датчики. Дегидратационную терапию проводят под контролем водно-электролитного баланса и осмолярности плазмы. Иногда прибегают к декомпрессивном трепанации.
Прогноз при легкой степени тяжести черепно-мозговой травмы благоприятный. У 20-30 % пострадавших с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести остаются стойкие функциональные и органические нарушения, ограничивающие трудоспособность пострадавшего и требующие социальной реабилитации. При тяжелой степени тяжести черепно-мозговой травмы летальность колеблется в пределах 45-50 %, достигая 85 % при развитии глубокой комы и почти 100 % -- при запредельной коме. Среди выживших более 50 % утрачивают работоспособность, у 20 % развивается эпилептический синдром, у 45 % пострадавших выявляются психические расстройства.
2. Внутречерепное кровотечение
Внутричерепное кровотечение быстро приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению мозга и нарушению его функций. Для этого достаточно 30-40 мл крови.
Кровотечение в полость черепа в 80 % наблюдений происходит при повреждении средней оболочечной артерии - a meningea media, или ее ветвей, а в остальных 20 % -- из других источников; оно может выражаться в минутах или нескольких часах. Вся клиника делится на общие и очаговые проявления.
Общие симптомы связаны с резким повышением внутричерепного давления: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое прерывистое дыхание, замедленный твердый пульс, застойный сосок глазного нерва, анизокария (сужение одного зрачка) и др.
Очаговые симптомы связаны со сдавлением кровью того или иного участка мозга: появляются судороги, нарушаются рефлексы, наступают парезы и параличи, локализация которых соответствует пораженному участку мозга.
Течение сдавления мозга делится на 3 стадии:
1. начальная;
2. полного развития;
3. паралитическая.
При начальной стадии проявляются признаки повышения внутричерепного давления и очаговые симптомы. В стадии полного развития - яркое развитие клинических проявлений как общемозговых, так и очаговых симптомов. В паралитической стадии развиваются нарушения функций мозга, выражающиеся в коматозном состоянии, параличе сфинктеров, обширных параличах конечностей, частом и малом пульсе, прерывистом, хриплом дыхании и заканчиваются смертью.
Лечение - операция трепанации черепа для удаления гематомы и перевязки кровоточащего сосуда и удаления костных осколков. В послеоперационном периоде проводится такое же лечение, как при сотрясении и ушибе мозга.